林志炯，高大偉，張會良，陳海宏，梁華輝，萬 明，甘福開，吳 微

（廣東省中山市中醫(yī)院骨三科，廣東中山 528400）

老年股骨頸骨折發(fā)病率高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的治療手段，特別是快速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的成功應(yīng)用，取得了良好療效［1］。本研究通過前瞻性分析，應(yīng)用快速康復(fù)理念，采用不同入路行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年癡呆股骨頸骨折80例，評價其早期臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年7月—2020年5月，對80例年齡≥80歲的股骨頸骨折患者行半髖置換術(shù)，所有患者均符合中國癡呆與認(rèn)知障礙2011年的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男22例，女58例，年齡80～98歲，平均（86.60±5.80）歲。隨機(jī)將患者分為兩組，每組40例，分別采用直接前方入路（direct anterior approach,DAA）和后外側(cè)入路（posterolateral approach,PLA）行人工雙極股骨頭置換術(shù)。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折類型、受傷時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

全部采用氣管插管麻醉+髂筋膜麻醉，側(cè)臥體位，按不同入路進(jìn)行操作。

DAA組：備髖關(guān)節(jié)DAA標(biāo)準(zhǔn)器械。以髂前上棘下2 cm，后3 cm為起點(diǎn)，向腓骨頭方向做長6～10 cm切口（圖1a)，于縫匠肌及闊筋膜張肌間隙分離，暴露并結(jié)扎旋股外側(cè)血管束升支（圖1b），顯露并倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊，截骨取出股骨頭，清除髖臼窩圓韌帶，用J型拉鉤提拉股骨端遠(yuǎn)離髖臼緣，于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)囊12點(diǎn)的位置縱形切開關(guān)節(jié)囊，松解后上方關(guān)節(jié)囊，患肢后伸內(nèi)收外旋，顯露股骨近端，依次開槽擴(kuò)髓（圖1c），置入合適型號的股骨假體柄及雙極股骨頭，復(fù)位。修補(bǔ)縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口（圖1d）。

圖1 患者，男，98歲，診斷：右股骨頸骨折合并老人性癡呆綜合征，行側(cè)臥位DAA入路半髖置換術(shù)治療 1a:術(shù)前體位與切口標(biāo)記 1b:暴露旋股外側(cè)血管升支并結(jié)扎 1c:股骨近段暴露、髓腔挫磨及股骨假體安裝 1d:手術(shù)結(jié)束時切口長度6.7 cm

PLA組：行常規(guī)PLA切口，常規(guī)操作行股骨假體柄及雙極股骨頭置換。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、出血量、切口長度、下床時間、完全負(fù)重時間以及并發(fā)癥情況。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Harris評分評價臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，PLA組1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺栓塞并發(fā)肺感染，經(jīng)搶救無效死亡，無其他神經(jīng)血管損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1。PLA組手術(shù)時間短于DAA組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），DAA組出血量、切口長度均優(yōu)于PLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除1例患者死亡外，其他并發(fā)癥率：DAA組為7.50%，而PLA組為35.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

80例患者中74例得到隨訪，平均隨訪時間（5.40±2.20）個月，兩組患者術(shù)后疼痛逐漸減輕，下肢功能逐漸恢復(fù)，兩組患者隨訪資料見表2。DAA組恢復(fù)下地行走與完全負(fù)重活動時間均顯著早于PLA組（P＜0.05）。與術(shù)后2周相比，術(shù)后3個月兩組患者VAS評分顯著減少，而Harris評分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后2周，DDA組的VAS評分顯著低于PLA組（P＜0.05），而Harris評分顯著高于PLA組（P＜0.05）；術(shù)后3個月時，兩組間VAS和Harris評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

隨訪期間DAA組未出現(xiàn)脫位病例，PLA組5例發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，均為術(shù)后2～3周，其中3例復(fù)位后早期制動治愈，1例反復(fù)多次脫位，予以髖關(guān)節(jié)支具外固定治愈，1例家屬放棄治療，長期處于脫位狀態(tài)。

3 討 論

老年股骨頸骨折患者，通常基礎(chǔ)疾病多，體質(zhì)差，治療上半髖置換已經(jīng)足夠滿足患者日常生活的需求［3］。對于合并有癡呆癥狀的患者，治療上更加困難，圍手術(shù)期死亡率高。治療重點(diǎn)是早期下床活動［4］，減少臥床并發(fā)癥。

目前應(yīng)用較多的半髖關(guān)節(jié)置換入路是PLA和DAA，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。PLA入路學(xué)習(xí)曲線短，為國內(nèi)骨科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。缺點(diǎn)：該入路切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，術(shù)中雖進(jìn)行修復(fù)，但對于依從性差的癡呆患者，術(shù)后體位難自控，若極度屈髖、內(nèi)收及內(nèi)旋，則容易破壞早期修復(fù)的關(guān)節(jié)囊，早期假體脫位風(fēng)險明顯增高［5］，故對于該類患者術(shù)后經(jīng)常使用約束帶控制肢體，肢體制動又容易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等，甚至有作者把這類患者列為手術(shù)相對禁忌證，或采用雙動全髖等限制性假體減少脫位的風(fēng)險［6］。DAA入路具有不切斷任何肌肉的優(yōu)勢，在髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用越來越廣泛［7］。它利用闊筋膜張肌與股直肌和縫匠肌間隙，不需損傷任何肌肉或肌腱，避免傷及外展、外旋肌群，保證髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織的完整性。DAA的優(yōu)勢在于：（1）微創(chuàng)肌間隙入路，疼痛輕，出血少，康復(fù)快，臥床時間短；（2）該類患者肌力相對較弱，術(shù)中操作松解顯露較容易；（3）術(shù)后脫位率低，無體位限制，無需使用約束帶，減少護(hù)理成本；（4）術(shù)后沒有體位限制，可早期離床活動，減少臥床并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，DAA組在術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后下床時間、并發(fā)癥發(fā)生率等顯著低于PLA組，特別是脫位率顯著低于PLA，與文獻(xiàn)報道相吻合。

DAA脫位率低的原因：首先，保留髖周軟組織“原生態(tài)”。該入路為肌間隙入路，對髖周肌群肌力沒有影響，前方關(guān)節(jié)囊有強(qiáng)大的髂股韌帶，覆蓋面大，厚度及韌性均比后方關(guān)節(jié)囊強(qiáng)大，術(shù)中修補(bǔ)后在應(yīng)力狀態(tài)下穩(wěn)定性非常好，在后關(guān)節(jié)囊保持完好的情況下，前后關(guān)節(jié)囊對股骨頭假體起到完美“包裹”作用；其次，人體慣性體位以屈髖內(nèi)旋為主、后伸外旋為次，而該入路后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群保護(hù)完好，確保后脫位發(fā)生率低。

DAA入路學(xué)習(xí)曲線長，但渡過學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率等均明顯減少。綜上所述，DAA入路微創(chuàng)、住院時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后沒有體位限制、脫位率低，是治療老年癡呆患者股骨頸骨折的理想入路，早期療效更顯著。