趙紅金，楊 慧，郭秀程，李 強(qiáng)

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東泰安271000）

棕色瘤為一種良性骨腫瘤樣病變，呈溶骨性改變，是由于破骨細(xì)胞活動(dòng)增加所致，多見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。臨床上患者常因骨痛來診，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重、休息后可緩解，因這些臨床表現(xiàn)形式并無特異性且多種多樣，極易引起誤診或漏診［1］。據(jù)報(bào)道，在我國大型醫(yī)院中，高達(dá)40%～80%的棕色瘤患者被誤診為惡性骨腫瘤［2］。本文回顧性分析5例棕色瘤影像及臨床特點(diǎn)，旨在提高對(duì)該病的診斷及鑒別診斷的能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015—2020年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的5例棕色瘤患者的臨床資料，其中女3例，男2例，平均年齡（46.23±9.74）歲（28～69歲）。病程1個(gè)月～2年。臨床表現(xiàn)：全身多發(fā)骨與關(guān)節(jié)疼痛3例，面部腫物1例，上腹疼痛1例。所有病例均于術(shù)前行影像學(xué)檢查。

1.2 檢查方法

普通X線片中軸骨正側(cè)位，管電壓80 kv，管電流50 mAs；四肢骨正側(cè)位，管電壓60 kv，管電流40 mAs，至少包括一側(cè)關(guān)節(jié)。CT檢查：采用Philips 128層螺旋CT掃描機(jī)，頸部掃描范圍從環(huán)狀軟骨上緣到胸骨柄上緣，層厚3 mm，層距3 mm，120 kv，180 mA，螺距1.0，矩陣512×512；增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑，靜脈團(tuán)注速率3 ml/s，雙期掃描，延遲時(shí)間分別為30 s、60 s。骨骼掃描范圍參考X線平片病變范圍，盡量包括全部病變，然后對(duì)圖像進(jìn)行冠狀、矢狀及容積重建。MRI檢查（GE Discovery 750 3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀）：掃描序列包括T1WI FSE（TE值，TR值）、T2WI PROPELLER（TE值，TR值） 、PD FS（TE值，TR值）、FOV 170.0 mm、層厚3.0 mm、層間隔0.5 mm，進(jìn)行橫軸位、冠狀位和矢狀位多平面掃描。

抽取靜脈血，檢測(cè)甲狀旁腺素、血清鈣和血清磷。

1.3 影像分析

由兩名資深診斷醫(yī)師采用雙盲法對(duì)5例棕色瘤患者圖像進(jìn)行分析，并達(dá)成一致性意見。內(nèi)容包括腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、分布范圍及影像特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀旁腺病變的部位、形態(tài)及大小

4例甲狀旁腺腺瘤表現(xiàn)為甲狀旁腺區(qū)增大的結(jié)節(jié)。3例位于右側(cè)，1例位于左側(cè)。最大徑16～50 mm，平均30 mm。呈卵圓形，邊緣光滑，邊界清晰，強(qiáng)化均勻。1例異位增生的甲狀旁腺，位于食管上段左側(cè)，呈條形，大小4 mm×13 mm×18 mm。

2.2 棕色瘤的數(shù)目與分布

4例呈多骨多發(fā)，有65處明顯骨質(zhì)破壞區(qū)，以肋骨（18處）最多、骨盆（17處）次之，上肢12處、顱骨8處、下肢6處、脊柱4處。1例呈單骨單發(fā)，位于右手食指遠(yuǎn)節(jié)指骨內(nèi)。

2.3 棕色瘤的影像特點(diǎn)

X線片上均表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，見低密度區(qū)，邊界清晰。CT掃描顯示破壞區(qū)更加清晰，其內(nèi)大部分密度較均勻，CT值約為20～40 HU，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；部分較大病變內(nèi)見分隔；病變邊緣見硬化邊，完整或不完整，周圍肌肉軟組織受推壓。1例行關(guān)節(jié)MRI平掃表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，信號(hào)均勻，邊界清晰，低信號(hào)的骨皮質(zhì)顯示欠連續(xù)。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男性，57歲，夜間翻身時(shí)，突然左大腿疼痛、不能活動(dòng)，診斷為甲狀旁腺左側(cè)腺瘤、棕色瘤并左股骨干骨折、腎結(jié)石，行股骨內(nèi)固定術(shù)及甲狀旁腺腺瘤切除術(shù) 1a:橫軸位CT示雙側(cè)恥骨上支多發(fā)破壞區(qū)，內(nèi)部見分隔，皮質(zhì)膨隆、菲薄，鄰近閉孔內(nèi)、外肌受推壓，棕色瘤累及范圍廣泛 1b:腹部CT示雙腎盞多發(fā)小結(jié)石，由血鈣升高引起 1c:容積重建示左股骨干中斷，斷端明顯錯(cuò)位，長骨容易出現(xiàn)病理性骨折 1d:左股骨內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月，X線片示左股骨斷端見骨痂形成

2.4 其他影像表現(xiàn)

4例出現(xiàn)雙腎結(jié)石，呈多發(fā)，細(xì)小沙粒狀。2例出現(xiàn)病理性骨折，其中1例位于股骨干，斷端明顯錯(cuò)位；另1例位于尺骨近端，累及肘關(guān)節(jié)面。1例并發(fā)急性胰腺炎，胰腺尾部飽滿，密度略低，腹膜后少量積液。

2.5 血生化

5例甲狀旁腺素水平均明顯增高，達(dá)828.51～1 733.92 pg/ml，平均（1 246.58±373.31）pg/ml；血鈣水平升高，達(dá)3.01～3.53 mmol/L，平均（3.25±0.21）mmol/L；血磷水平降低，為0.54～0.79 mmol/L，平均（0.69±0.12）mmol/L。

3 討 論

棕色瘤的臨床特點(diǎn)：棕色瘤是甲狀旁腺激素分泌過多而引起的［3］，常見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以甲狀旁腺腺瘤最多見（80.0%）［4］。本組甲狀旁腺腺瘤發(fā)生率為80%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。常見癥狀為全身性骨及關(guān)節(jié)疼痛，若發(fā)生在頜面骨，易引起面部腫脹、變形。本組病例均為成年人，男女比例為2∶3，符合報(bào)道中女性患者稍多于男性，與甲旁亢發(fā)病流行病學(xué)吻合［5］。

診斷與鑒別診斷：棕色瘤在全身骨骼中均可發(fā)生，最常見于上頜骨、下頜骨，多見于鎖骨、肋骨、肱骨、脊柱及脛骨［6］。CT以囊樣骨質(zhì)破壞為主，呈單囊或多囊，密度均勻或略不均勻，低于肌肉密度，邊界清楚，局部骨皮質(zhì)受壓變薄，無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊形成。MRI檢查棕色瘤周圍無軟組織腫塊形成，這是一個(gè)較為有特征的征象［7］。棕色瘤也常與骨膜下骨皮質(zhì)吸收、軟骨下骨吸收等并存［8］。棕色瘤是一種假性“腫瘤”，但它又最像“腫瘤”［9］。需與單純性骨囊腫、骨轉(zhuǎn)移瘤、漿細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、骨巨細(xì)胞瘤及巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫等鑒別［10］。

棕色瘤的治療：（1）原發(fā)病的切除：當(dāng)確定為原發(fā)性甲狀旁腺病變后，首選患側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)。據(jù)Vander報(bào)道［11］，PTX可抑制骨流失，提高骨密度并降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而完全抑制棕色瘤的發(fā)展；（2）外科常規(guī)內(nèi)固定：在承重區(qū)、重要運(yùn)動(dòng)區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重病理性骨折行該手術(shù)，能夠顯著提高生活質(zhì)量。本文1例骨折患者，給予骨折端切開，清除病變，牽引復(fù)位，恢復(fù)力線長度后，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端開口、擴(kuò)髓，打入1枚髓內(nèi)釘，鎖入螺釘，取得了理想的效果。復(fù)查X線片，斷端見骨痂形成；（3）經(jīng)皮骨成形術(shù)：具有損傷小、恢復(fù)快、應(yīng)用廣的優(yōu)點(diǎn)。本文1例患者，左尺骨冠突病理性骨折，行左尺骨近端病灶切開活檢+骨水泥置入術(shù)。復(fù)查X線片，見骨水泥填充良好，未見滲漏。宋紅梅等［12］認(rèn)為，經(jīng)皮骨成形術(shù)可能具有抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，在一定程度上降低血清鈣水平的作用。通過這一成功病例，筆者認(rèn)為經(jīng)皮骨成形術(shù)適合用于脊柱、四肢大關(guān)節(jié)較大的棕色瘤的治療，且安全、有效，能快速減輕疼痛癥狀，但尚需更多手術(shù)病例及臨床數(shù)據(jù)論證。