張卉，柴亮聽，盧靜，王常燕，常文亮

自1978 年以來，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的應(yīng)用在全球范圍內(nèi)不斷增加。胚胎培養(yǎng)技術(shù)的不斷改進(jìn)及單胚胎移植應(yīng)用的增加[1-2]，推動了囊胚移植的普及。然而，胚胎移植的最佳發(fā)育階段仍然是一個爭論性話題，關(guān)于其有效性和安全性還需要進(jìn)一步探索。將胚胎培養(yǎng)延長至囊胚階段，能夠更好地選擇優(yōu)質(zhì)胚胎，從而潛在地提高每個移植胚胎的著床率。此外，將囊胚期胚胎放置在子宮腔內(nèi)會有更好的胚胎-子宮內(nèi)膜同步性[3]，更類似于自然妊娠的過程。因此，延時(shí)培養(yǎng)被認(rèn)為是選擇胚胎進(jìn)行單胚胎移植的最佳選擇，能夠減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，且不降低活產(chǎn)率[4-5]。盡管有許多優(yōu)點(diǎn)，但囊胚期胚胎移植后單胎妊娠的圍生期結(jié)局存在相互矛盾的數(shù)據(jù)。有研究表明，囊胚期胚胎移植后早產(chǎn)兒（preterm birth，PTB）、極早產(chǎn)兒（very preterm birth，VPTB）和大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）的風(fēng)險(xiǎn)高于卵裂期胚胎移植[6-7]，而另有研究則持否定意見[8-10]。本研究采用Meta分析的方法，旨在確定、評價(jià)和總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)，比較新鮮囊胚移植與卵裂期胚胎移植在新生兒結(jié)局方面的安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫（截至2020年11月），檢索不受文獻(xiàn)的發(fā)表日期、類型和出版狀態(tài)的限制。中文檢索詞為（“囊胚”or“囊胚期”or“囊胚移植”）and（“卵裂期”or“桑椹胚”）and（“圍產(chǎn)期結(jié)局”or“早產(chǎn)”or“出生體質(zhì)量”）。英文檢索策略為 (‘blastocyst’OR ‘day 5’OR‘day 6’) AND(‘cleavage stage’OR‘embryo’OR‘day 2’OR‘day 3’OR‘Cleavage Stage,Ovum’) AND (‘perinatal outcome’OR‘preterm birth’OR‘premature birth ’OR‘premature delivery’OR‘premature labor’OR‘birth weight’OR‘baby weight’)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和非隨機(jī)對照試驗(yàn)（NCT），觀察性隊(duì)列研究和病例-對照研究；②研究對象：所有接受體外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療的婦女，不限制其年齡或先前嘗試的次數(shù)；③原始研究報(bào)告了新鮮移植周期單胎新生兒結(jié)局；④研究按胚胎移植時(shí)的階段分類，卵裂期為第2/3天，囊胚期為第5/6天。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①英文和中文以外的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、個案報(bào)道、綜述、會議論文；③不能獲取全文，數(shù)據(jù)不全或不能提供有效數(shù)據(jù)；④所需要的新生兒結(jié)局沒有報(bào)道，或者沒有單胎出生的獨(dú)立數(shù)據(jù)；⑤配子輸卵管內(nèi)移植（gamete intrafallopian transfer，GIFT）和植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）后收集的數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)兩位研究員使用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)提取表格獨(dú)立提取定量和定性信息，資料提取內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、國家、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間、數(shù)據(jù)來源、研究類型、受精方式、胚胎移植時(shí)間和結(jié)局指標(biāo)。對于RCT研究，選擇Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評估；對于NCT和觀察性研究（隊(duì)列研究和病例-對照研究），使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）工具對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評價(jià)。如果兩位研究員之間有任何分歧，將根據(jù)要求由第三方進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對納入研究的臨床和方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行全面評估，若P＞0.10且I2≤50%表明納入研究間無明顯異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。對存在異質(zhì)性的研究指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。所有結(jié)果均為二分類資料，各效應(yīng)指標(biāo)采用相對危險(xiǎn)度（RR）和95%可信區(qū)間（CI）表示，P＜0.05時(shí)提示多個研究合并的統(tǒng)計(jì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，共獲得1 245篇文獻(xiàn)，通過剔除綜述、系統(tǒng)評價(jià)、個案報(bào)道、動物實(shí)驗(yàn)后剩余771篇，進(jìn)一步閱讀摘要進(jìn)行文獻(xiàn)篩選后剩余58篇，通過查找全文、閱讀和質(zhì)量評價(jià)后納入13篇文獻(xiàn)[11-23]，均為回顧性隊(duì)列研究。在不同大洲的不同國家進(jìn)行，涉及單個中心或多個中心，樣本量各不相同。文獻(xiàn)檢索流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 PTB12篇文獻(xiàn)[11-21，23]報(bào)道了PTB，共納入212 415例，其中囊胚組43 987例，卵裂期胚胎組168 428例。研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=85%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：囊胚組PTB與卵裂期胚胎組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.10，95%CI：0.98～1.22，P=0.09），見圖2。

根據(jù)不同地域進(jìn)行亞組分析表明，亞洲亞組各研究[14，20，23]之間存在異質(zhì)性（P=0.07，I2=62%），而歐洲[12，13，16，21]和北美洲[11，15，17-19]亞組的各研究間均無明顯異質(zhì)性（歐洲組：P=0.31，I2=17%；北美洲組：P=0.64，I2=0%），Meta分析結(jié)果表明，北美洲囊胚組PTB高于卵裂期胚胎組（RR=1.28，95%CI：1.23～1.33，P＜0.000 01），而亞洲和歐洲囊胚組和卵裂期胚胎組間PTB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（亞洲組：RR=1.13，95%CI：0.89～1.42，P=0.32；歐洲組：RR=0.98，95%CI：0.92～1.05，P=0.63）。對單個研究進(jìn)行敏感性分析的結(jié)果顯示：無論剔除哪篇文獻(xiàn)，剔除后的RR值均未發(fā)生明顯變化，提示囊胚期與卵裂期胚胎移植后PTB無明顯差異的結(jié)果相對穩(wěn)定，見圖2。

圖2 囊胚期與卵裂期胚胎移植PTB的Meta分析森林圖

2.2.2 VPTB11篇文獻(xiàn)[11-18，20-21，23]報(bào)道了VPTB，共納入211 636例，其中囊胚組43 917例，卵裂期胚胎組167 719例。各研究組間同質(zhì)性較好（P=0.56，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示：囊胚組的VPTB比例高于卵裂期胚胎組（RR=1.17，95%CI：1.08～1.26，P＜0.000 1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除Kalra 2012[15]后的RR值發(fā)生明顯變化，提示囊胚組VPTB風(fēng)險(xiǎn)較高的結(jié)論不穩(wěn)定。

圖3 囊胚期與卵裂期胚胎移植VPTB的Meta分析森林圖

2.2.3 LBW11篇文獻(xiàn)[11-16，18-21，23]報(bào)道了LBW，共納入209 559例，其中囊胚組42 171例，卵裂期胚胎組167 388例。研究間存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=49%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：囊胚組LBW與卵裂期胚胎組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.00，95%CI：0.94～1.07，P=0.90），見圖4。

根據(jù)不同地域進(jìn)行亞組分析表明，北美洲亞組各研究[11，15，18-19]之間存在異質(zhì)性（P=0.08，I2=56%），而亞洲[14，20，23]和歐洲[12-13，16，21]亞組的各研究間均無明顯異質(zhì)性（亞洲組：P=0.27，I2=24%；歐洲組：P=0.65，I2=0%），Meta分析結(jié)果表明，3個亞組中囊胚期與卵裂期胚胎移植后新生兒LBW發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（亞洲組：RR=0.98，95%CI：0.83～1.15，P=0.80；歐洲組：RR=0.97，95%CI：0.91～1.02，P=0.23；北美洲組：RR=1.03，95%CI：0.89～1.19，P=0.69），見圖4。單個研究的敏感性分析發(fā)現(xiàn)RR值均未發(fā)生明顯變化，提示囊胚組和卵裂期胚胎組新生兒LBW無顯著性差異結(jié)論相對穩(wěn)定。

圖4 囊胚期與卵裂期胚胎移植LBW的Meta分析森林圖

2.2.4 VLBW10篇文獻(xiàn)[11-14，16，18-21，23]報(bào)道了VLBW，共納入162 918例，其中囊胚組27 551例，卵裂期胚胎組135 367例。各研究組間同質(zhì)性較好（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示：囊胚組的VLBW與卵裂期胚胎組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.99，95%CI：0.89～1.10，P=0.88），見圖5。相同方法進(jìn)行敏感性分析，RR值均未發(fā)生明顯變化，提示上述結(jié)論相對穩(wěn)定。

圖5 囊胚期與卵裂期胚胎移植VLBW的Meta分析森林圖

2.2.5 SGA6篇文獻(xiàn)[14，18，20-23]報(bào)道了SGA，共納入83 398例，其中囊胚組12 358例，卵裂期胚胎組71 040例。研究間存在異質(zhì)性（P=0.07，I2=52%），進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除Shi 2019[20]后的RR值發(fā)生明顯變化，且研究間不存在異質(zhì)性（P=0.17，I2=38%），排除此項(xiàng)研究后，對剩余研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：囊胚組SGA與卵裂期胚胎組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.85，95%CI：0.78～0.93，P=0.000 6），見圖6，此結(jié)論相對穩(wěn)定。

圖6 囊胚期與卵裂期胚胎移植SGA的Meta分析森林圖

2.2.6 LGA6篇文獻(xiàn)[14，18，20-23]報(bào)道了LGA，共納入83 398例，其中囊胚組12 358例，卵裂期胚胎組71 040例。各研究組間同質(zhì)性較好（P=0.31，I2=16%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示：囊胚組的SGA與卵裂期胚胎組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.11，95%CI：1.04～1.19，P=0.002），見圖7。相同方法進(jìn)行敏感性分析，RR值均未發(fā)生明顯變化，表明此結(jié)論相對穩(wěn)定。

圖7 囊胚期與卵裂期胚胎移植LGA的Meta分析森林圖

2.3 偏倚檢驗(yàn)通過繪制漏斗圖評估本文納入研究是否存在發(fā)表偏倚，基于PTB結(jié)果顯示，各研究在漏斗圖兩側(cè)分布大致對稱，提示各研究間存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖8。

圖8 漏斗圖

3 討論

近年來，隨著ART的不斷進(jìn)步及體外培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)體系的優(yōu)化和完善，該技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。根據(jù)國際輔助生殖技術(shù)監(jiān)測委員會（International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies，ICMART）的報(bào)告，從2008—2010年，因ART出生的新生兒比例平均每年增加約9.1%，新生兒結(jié)局受到越來越多的關(guān)注，特別是在囊胚移植與卵裂期胚胎移植方面。單胚胎移植政策被推薦用于增加不孕夫婦妊娠后的活產(chǎn)和減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，延時(shí)胚胎培養(yǎng)可以更好地支持這一政策的實(shí)施[24]。與卵裂期胚胎移植相比，囊胚移植有更高的植入率，可以選擇更具有發(fā)育潛能的胚胎，減少著床失敗的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在移植時(shí)與子宮內(nèi)膜有更好的同步性。在新鮮周期選擇單囊胚移植能有效預(yù)防卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS），囊胚移植還可以提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，移植新鮮單卵裂期胚胎后的活產(chǎn)率明顯低于單囊胚移植（31.3% vs.37.8%，P=0.041），然而卵裂期胚胎和囊胚移植的累積活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（52.6%vs.52.5%，P=0.989）[26]。另有研究也得到了相似的結(jié)論，一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，囊胚期和卵裂期胚胎移植的累積妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.89，95%CI：0.64～1.22，P=0.46）[27]。但有研究發(fā)現(xiàn)，與單卵裂期胚胎移植相比，單囊胚移植增加單卵雙胎的比例[28]，囊胚培養(yǎng)延長了胚胎在體外發(fā)育的時(shí)間，其對于子代安全性的影響一直受到熱議。近年的系統(tǒng)評價(jià)比較了來自囊胚期和卵裂期胚胎移植的單胎新生兒圍生期結(jié)局，引起人們對IVF/ICSI延長胚胎培養(yǎng)安全性的進(jìn)一步關(guān)注[6-7]。根據(jù)這些研究，囊胚期胚胎移植可能增加PTB、VPTB和LGA的風(fēng)險(xiǎn)，降低SGA的風(fēng)險(xiǎn)。但上述研究并沒有單獨(dú)針對新鮮周期胚胎移植的研究，本研究納入了13項(xiàng)新鮮周期囊胚期和卵裂期胚胎移植的研究，創(chuàng)建了一個比之前研究更大的數(shù)據(jù)集，對其進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，并對于有明顯異質(zhì)性的指標(biāo)進(jìn)行了地區(qū)亞組分析以檢測其異質(zhì)性來源。

本研究發(fā)現(xiàn)，所有研究的PTB之間存在明顯異質(zhì)性，進(jìn)行亞洲、歐洲、北美洲亞組分析后發(fā)現(xiàn)，在北美洲亞組中，新鮮囊胚移植后新生兒PTB的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于卵裂期胚胎，而在亞洲與歐洲亞組中沒有差異，提示PTB發(fā)生率可能存在一定的地區(qū)差異；本研究還觀察到囊胚移植后VPTB風(fēng)險(xiǎn)增高，但敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除Kalra 2012[15]后的RR值發(fā)生明顯變化，提示此結(jié)論穩(wěn)定性較差；此外，在SGA分析中發(fā)現(xiàn)剔除Shi 2019[20]后的RR值發(fā)生明顯變化，且研究間無異質(zhì)性，與卵裂期胚胎移植相比，接受新鮮囊胚移植的患者生育新生兒中SGA的風(fēng)險(xiǎn)較低。LGA分析中，研究間無異質(zhì)性，敏感性分析剔除任何一篇文獻(xiàn)后，RR值均未發(fā)生明顯變化，提示囊胚移植后新生兒LGA的風(fēng)險(xiǎn)增加。LBW與VLBW的發(fā)生率在囊胚期和卵裂期胚胎移植后并沒有明顯差異，提示囊胚移植對新生兒體質(zhì)量的影響較小。

雖然本研究納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，但仍存在一定的局限性：①納入的研究均為回顧性隊(duì)列研究，缺乏高質(zhì)量的前瞻性RCT；②各項(xiàng)研究間胚胎移植的時(shí)間、胚胎質(zhì)量和培養(yǎng)基的種類不統(tǒng)一；③納入研究間患者具有不同的特征，如產(chǎn)婦年齡、胎次、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、不孕時(shí)間及早產(chǎn)史。例如，在一些研究中，囊胚移植組患者的平均年齡小于卵裂期胚胎移植患者[13-15，17-18]；④受語言、國家等因素限制，本研究只納入了中英文文獻(xiàn)，可能會導(dǎo)致語言偏倚；⑤對于某些亞組，納入的研究數(shù)量較少，需要更多的數(shù)據(jù)來消除偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究顯示，現(xiàn)有證據(jù)不足以確定在新鮮取卵周期中，囊胚期和卵裂期胚胎移植后單胎新生兒結(jié)局之間有明顯的區(qū)別。雖然卵裂期胚胎移植發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，但囊胚移植發(fā)生VPTB、LGA的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，對于哪種胚胎移植方法對患者更有利，尚未得到一個確切的結(jié)論。兩種方法的優(yōu)劣還需要更多的大樣本、多中心試驗(yàn)進(jìn)一步研究，從而為臨床治療提供更多有力的證據(jù)。