劉登 朱成玉 李琛 胡敏 陳琦 黑子明

摘 要 目的：通過德爾菲法了解安寧療護專家對安寧療護核心服務項目指標體系的相關(guān)建議。方法：于2018年8月—2021年5月采用德爾菲法進行三輪專家咨詢，第一輪主要對安寧療護核心服務項目指標體系的各級指標進行篩選，咨詢表回收后根據(jù)篩選標準對專家意見進行總結(jié)分析，再將結(jié)果反饋給專家本人。三輪專家咨詢表的發(fā)放和有效回收份數(shù)均為11份，有效回收率為100.0%。結(jié)果：第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，各項指標的變異系數(shù)在0.04～0.54之間，對指標體系進行篩選和修改后，第二、三輪咨詢中各項指標的變異系數(shù)均<0.25，滿分頻率均≥27.27，說明專家對各項指標重要程度評價意見較為統(tǒng)一。第一輪專家咨詢表內(nèi)共有3項一級指標、11項二級指標和76項三級指標，根據(jù)專家建議和篩選依據(jù)，最終形成由3項一級指標、10項二級指標和38項三級指標構(gòu)成的安寧療護核心服務項目指標體系。結(jié)論：安寧療護核心服務項目指標體系為研究安寧療護服務項目成本核算、費用確定及補償機制等奠定了基礎，也為后續(xù)制訂安寧療護臨床路徑等流程標準、帶教、專業(yè)培訓、行業(yè)標準規(guī)范化等提供了一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 德爾菲法 安寧療護核心服務項目 指標體系

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）18-0012-05

Survey and analysis of the indicator system of hospice care core service project in the community based on Delphi method

LIU Deng1， ZHU Chengyu2， LI Chen3， HU Min3， CHEN Qi4， HEI Ziming2

（1. Peoples Hospital of Bachu County， Kashgar 843800， China； 2. Ward of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 3. Administration Office of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 4. Science and Education Department of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China）

ABSTRACT Objective： To understand the relevant recommendations of the experts in hospice care for the indicator system of the hospice care core service project through the Delphi method. Methods： Three rounds of expert consultation were conducted by the Delphi method from August 2018 to May 2021， the first round mainly screened the indicators at all levels of the indicator system of hospice care core service project， and after the consultation form was returned， the experts opinions were summarized and analyzed according to the screening criteria， and the results were fed back to the experts themselves. The number of issued and valid copies of the three round expert consultation form was 11， and the effective recovery rate was 100.0%. Results： The results of the first round of expert consultation showed that the coefficients of variation of all indicators were in the range of 0.04-0.54， and after screening and modification of the indicator system， the coefficients of variation of all indicators in the second and third rounds of consultation were<0.25， and the frequency of full points was≥27.27， which indicated that experts had a more uniform evaluation of the important degree of each indicator. A total of 3 indicators for primary level， 11 indicators for secondary level， and 76 indicators for tertiary level were contained within the first round of expert consultation form， and according to expert advice and screening basis， an indicator system was finally formed for the hospice care core service project that composed of 3 indicators for primary level， 10 indicators for secondary level， and 38 indicators for tertiary level. Conclusion： The indicator system of the hospice care core service project lays the foundation for the study of hospice care costing， cost determination and compensation mechanism， and also provides a certain reference basis for subsequent elaboration of process standards such as the clinical pathway of hospice care， teaching education， professional training， and standardization of industry standards.

KEY WORDS delphi method； hospice care core service project； indicator system

安寧療護主要通過醫(yī)生、安寧療護護士、志愿者、護工、理療師、營養(yǎng)師及心理師等人員組成的專業(yè)團隊為臨終患者及其家屬提供生理、心理上的幫助，在減輕患者身體疼痛的同時，給予相應的“靈性照顧”，讓他們在生命最后一段時光享有尊嚴地離去[1-2]。上海市衛(wèi)生健康委員會于2020年發(fā)布《關(guān)于推進2020年本市安寧療護試點工作的通知》[3]，提出將全面推進安寧療護試點工作，同時制訂安寧療護服務規(guī)范，完善安寧療護質(zhì)控制度。構(gòu)建安寧療護核心服務項目指標體系是設置安寧療護標準和臨床路徑的基礎，也是安寧療護理論研究的重要組成部分。為驗證上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護核心服務項目指標體系的科學性和完整性，課題組通過德爾菲法了解安寧療護專家對安寧療護核心服務項目指標體系的相關(guān)建議，為制訂和完善安寧療護服務規(guī)范提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究共納入11名專家，分別來自5家上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和中國生命關(guān)懷協(xié)會，納入標準為：（1）從事安寧療護醫(yī)療、行政管理、帶教或進行過安寧療護課題研究等相關(guān)工作3年及以上者；（2）具有本科及以上學歷者（表1）。

1.2 研究方法

于2018年8月—2021年5月采用德爾菲法進行三輪專家咨詢，第一輪主要對安寧療護核心服務項目指標體系的一、二、三級指標進行篩選，咨詢表回收后根據(jù)篩選標準對專家意見進行總結(jié)分析，再將結(jié)果反饋給專家本人，以此類推。三輪專家咨詢表的發(fā)放和有效回收份數(shù)均為11份，有效回收率為100.0%，說明專家具有較高的參與積極性。

當某條指標的重要性得分均值>3.5分、滿分頻率>20%、變異系數(shù)<0.25，且專家認為可保留該項指標，則予以保留，反之則刪除。如專家認為需刪除或新增某項指標并說明原因，則予以刪除或新增。

1.3 咨詢工具

第一輪咨詢表由課題組通過訪談和查閱已有文獻后自行編制，咨詢表主要內(nèi)容為：（1）本次調(diào)查的研究背景、適用對象和研究內(nèi)容簡要介紹。（2）專家基本信息，包括性別、年齡、職稱、文化程度、工作單位、專業(yè)領(lǐng)域和從事本專業(yè)工作年限。（3）安寧療護核心服務項目指標體系各級指標的重要程度，采用Likert 5級評分法[4]進行評分，依次將“很重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”和“不重要”5個等級計為5分、4分、3分、2分和1分。（4）專家對指標的判斷依據(jù)和熟悉程度，判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外相關(guān)文獻和直觀感覺，理論分析按影響程度“大”“中”“小”依次計為0.3分、0.2分和0.1分，實踐經(jīng)驗按影響程度“大”“中”“小”依次計為0.5分、0.4分和0.3分，國內(nèi)外相關(guān)文獻按影響程度“大”“中”“小”均計為0.1分，直觀感覺同國內(nèi)外相關(guān)文獻積分規(guī)則，4個方面的總分值即為判斷依據(jù)分值。熟悉程度的計分標準為依次將“很熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不熟悉”5個等級計為1分、0.8分、0.6分、0.4分和0.2分[4]。

1.4 咨詢表質(zhì)量控制

為確保調(diào)查質(zhì)量，第一、二輪咨詢表通過分批現(xiàn)場咨詢的形式獲取專家意見，以便專家進行現(xiàn)場提問、及時溝通和反饋，也可避免權(quán)威人士的意見影響專家判斷。第三輪咨詢表通過郵箱進行發(fā)放和回收，咨詢表發(fā)放前，項目組成員提前和專家進行微信對接，使專家能及時與項目組取得聯(lián)系，反饋問題。

1.5 評價標準[4]

（1）權(quán)威程度為判斷依據(jù)和熟悉程度得分的平均值，總體權(quán)威程度為所有專家權(quán)威程度的平均值，二者得分越高說明專家的權(quán)威程度越高，一般認為專家總體權(quán)威程度大于0.7表示咨詢結(jié)果具有較高的可信度。

（2）肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為專家對指標重要性排序意見一致性的取值，取值越大說明專家對該指標重要程度的意見協(xié)調(diào)性較好，反之則較差。

（3）重要性得分均值為各級指標重要程度得分的平均值。

（4）滿分頻率為重要程度評價為滿分的指標所占比例。

（5）變異系數(shù)為評價指標具體評分結(jié)果的標準差與均值的比值，取值越小說明專家對該指標重要程度評價的意見一致性越高，變異系數(shù)≤0.25說明專家對該指標的意見一致性較好。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件計算肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家權(quán)威程度

三輪咨詢中，專家的總體權(quán)威程度均高于0.70，說明調(diào)查結(jié)果具有較高的可信度（表2）。

2.2 專家協(xié)調(diào)程度

第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，各項指標的變異系數(shù)在0.04～0.54之間，說明專家對指標重要程度評價的一致性較低。對指標體系進行篩選和修改后，第二、三輪咨詢中各項指標的變異系數(shù)均<0.25，滿分頻率均≥27.27，說明專家對各項指標重要程度評價意見較為統(tǒng)一。

三輪咨詢中，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.232、0.227和0.832（均P<0.001），說明經(jīng)過三輪咨詢后，專家對指標體系的認同度有顯著提升。

2.3 核心服務項目指標評價結(jié)果

第一輪專家咨詢表內(nèi)共有3項一級指標、11項二級指標和76項三級指標。根據(jù)專家建議刪除了23項常規(guī)醫(yī)療項目，有20項二、三級指標的變異系數(shù)>0.25，也予以刪除。根據(jù)上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心的安寧療護服務項目特色，增加“靈性關(guān)懷”“宗教信仰”2項指標，將刪除項目較多的中醫(yī)類診療項目進行歸納和分類，新增“有創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”“無創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”2項指標。最終形成由3項一級指標、10項二級指標和38項三級指標構(gòu)成的安寧療護核心服務項目指標體系（表3、表4、表5）。

3 討論

3.1 研究成果特色

3.1.1 指標體系實用性較強

指標的設計應兼顧可操作性和實用性，如指標體系的內(nèi)容過于龐雜，容易耗費不必要的評價和管理成本[5]。本次安寧療護核心服務項目指標體系突出了安寧療護服務特色，根據(jù)專家建議剔除了23項常規(guī)醫(yī)療項目[6]，將刪除項目較多的中醫(yī)類診療項目進行歸納和分類，新增“有創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”“無創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”2項指標，最終指標體系由3項一級指標、10項二級指標和38項三級指標構(gòu)成，更具實用性。安寧療護核心服務項目指標體系的構(gòu)建為培養(yǎng)和帶教安寧療護專業(yè)服務人員提供了客觀的考核標準，帶教和培訓師資可以根據(jù)學生的個體化差異進行有針對性的指導，提升安寧療護專業(yè)人才服務質(zhì)量[7]。

3.1.2 指標體系可信度較高

本次咨詢所選取的專家均來自符合《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》[8]要求的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和從事安寧療護相關(guān)工作的專家，三輪咨詢中專家的總體權(quán)威程度均高于0.70，說明研究結(jié)果具有較高的可信度，選取的專家具有一定的權(quán)威性。通過反復多次的專家意見征詢和修改，第三輪咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.832，說明經(jīng)過三輪咨詢后，專家對指標體系的認同度較高，本次安寧療護核心服務項目指標體系具有較高的可信度[9-10]。

3.2 研究意義和局限性

本次研究制定了一套實用性較強、可信度較高的安寧療護核心服務項目指標體系，為研究安寧療護服務項目成本核算、費用確定及補償機制等奠定了基礎，也為后續(xù)制訂安寧療護臨床路徑等流程標準、帶教、專業(yè)培訓、行業(yè)標準規(guī)范化等提供了一定的參考依據(jù)。由于本次研究的咨詢專家均來自于上海地區(qū)，研究結(jié)果和數(shù)據(jù)受到一定地域性局限，可能無法推廣至全國其他地區(qū)，以上問題有待今后開展進一步研究和分析。

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