周禮娟 彭德榮 楊春琴 蔣云 張琳

摘 要 目的：分析家庭醫(yī)生助理實施精細化流程在社區(qū)腦卒中患者管理中的效果。方法：由信息平臺自2018年2月至2019年1月抽取上海彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入管理的腦卒中患者200例為干預(yù)對象，用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各100例，研究組中有男性55例，女性45例；平均年齡為（63.48±4.72）歲；對照組中有男性57例，女性43例；平均年齡為（63.83±5.11）歲。對照組患者在常規(guī)診療時依據(jù)醫(yī)生工作站電腦提示框進行隨訪管理，研究組患者診療時依據(jù)醫(yī)生工作站電腦提示框由家庭醫(yī)生助理開展精細化流程管理，管理12個月后進行兩組患者康復(fù)效果、自我感受負擔、滿意度等的評定比較。結(jié)果：管理12個月后，兩組患者腦卒中生存質(zhì)量（SS-QOL）、日常生活活動能力的Barthel指數(shù)（BI）、運動功能的Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評分均高于入組時，情感、經(jīng)濟、身體負擔等方面的自我感受負擔評分均低于入組時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；管理后研究組患者SS-QOL、BI、FMA評分高于對照組，自我感受負擔評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時管理后研究組患者管理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：由家庭醫(yī)生助理實施精細化流程管理社區(qū)腦卒中患者可提高康復(fù)效果，緩解自我感受負擔、提升患者滿意度。

關(guān)鍵詞 腦卒中；社區(qū)管理；家庭醫(yī)生助理；精細化流程

中圖分類號：R743 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）16-0053-05

Analysis of the effect of family doctor assistants implementing refined processes in the management of stroke patients in the community

ZHOU Lijuan1， PENG Derong1， YANG Chunqin1， JIANG Yun2， ZHANG Lin2

（1.Office of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2. Health Management Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of family doctor assistants implementing refined processes in the management of stroke patients in the community. Methods： From February 2018 to January 2019， the information platform selected 200 stroke patients included in the management of the center as the intervention objects， and divided into a research group and a control group with 100 cases each by random number table method. There were 55 males and 45 females in the research group； the average age was （63.48±4.72） years； in the control group， there were 57 males and 43 females； the average age was （63.83±5.11） years. The patients in the control group were followed up according to the computer prompt box of the doctors workstation during routine diagnosis and treatment， during the diagnosis and treatment of patients in the research group， the family doctors assistant carried out refined process management according to the computer prompt box of the doctors workstation. After 12 months of management， the evaluation and comparison of the rehabilitation effect， self-feeling burden and satisfaction of the two groups of patients were carried out. Results： After 12 months of management， the stoke specific quality of life scale（SS-QOL）， the Barthel index（BI） of the activities of daily living， and the Fugl-Meyer assessment（FMA） scores of the two groups were higher than those at the time of enrollment， self-feeling burden scores in emotion， economy， physical burden and so on were lower than those at the time of enrollment， and the differences were statistically significant（P<0.05）； after management， the scores of SS-QOL， BI， and FMA of the research group were higher than those of the control group， and the self-feeling burden scores of the research group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， the management satisfaction of the research group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The implementation of refined process management by family doctor assistants for stroke patients in the community can improve the rehabilitation effect， ease the burden of self-feeling， and improve patient satisfaction.

KEY WORDS stroke； community management； family physician assistant； refined process

腦卒中是現(xiàn)代人群常見的心腦血管病變之一。腦卒中后遺癥期患者在診療中面臨的主要問題是各類功能障礙的康復(fù)，而社區(qū)的康復(fù)治療在腦卒中二級預(yù)防中發(fā)揮重要作用[1]。自2011年起上海市部分區(qū)啟動了家庭醫(yī)生制度試點，這是一種以家庭醫(yī)生為核心，以患者管理為服務(wù)內(nèi)容的新型診療模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系改革中的重點內(nèi)容，能夠高效、有序地面對社區(qū)人數(shù)多、人口老齡化等問題，能提供優(yōu)質(zhì)無縫隙的健康管理服務(wù)[2-4]。本文旨在評價精細化流程在社區(qū)腦卒中后遺癥期患者管理中應(yīng)用的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

由信息平臺抽取2018年2月至2019年1月在上海彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入管理的200例腦卒中患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各100例，研究組中有男性55例，女性45例；年齡為55～74歲，平均年齡為（63.48±4.72）歲；腦卒中病程為6～13個月，平均病程為（8.17±1.03）月；合并冠心病8例，合并原發(fā)性高血壓38例，合并血脂異常15例，合并2型糖尿病32例。對照組中有男性57例，女性43例；年齡為54～75歲，平均年齡為（63.83±5.11）歲；腦卒中病程為6～14個月，平均病程為（8.35±1.16）月；合并冠心病9例，合并原發(fā)性高血壓36例，合并血脂異常17例，合并2型糖尿病33例。兩組患者入組時一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），所有患者均簽署知情同意書，并全程配合管理工作。

納入標準：符合腦卒中診斷標準[5]，且經(jīng)由上級醫(yī)療機構(gòu)開展顱腦CT、MRI等檢查確診；在上級醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)治療且病例資料完整；首次發(fā)生腦卒中者；認知理解能力、言語溝通能力均正常；自愿接受精細化管理且配合度高者。排除標準：既往有心肌梗死病史者；腦卒中發(fā)病前合并運動、吞咽等功能障礙者；合并腎、心、肝等重要臟器功能損害者；合并傳染性疾??；患有惡性病變者；合并嚴重構(gòu)音障礙、視聽力障礙者。

1.2 方法

對照組在常規(guī)診療時，依據(jù)醫(yī)生工作站提示框內(nèi)容進行隨訪管理。研究組在診療時依據(jù)醫(yī)生工作站提示框內(nèi)容由家庭醫(yī)生助理加入精細化流程實施管理，主要內(nèi)容包括（1）建立電子健康檔案。家庭醫(yī)生助理為每位腦卒中患者建立電子健康檔案，完善患者既往史、家族史、用藥史等資料，明確患者存在的主要危險因素或行為（如吸煙、飲酒、血脂血壓異常、肥胖等），在醫(yī)生診療前完成隨訪內(nèi)容。（2）定期隨訪干預(yù)。每3個月至少開展1次常規(guī)隨訪，家庭醫(yī)生助理于隨訪前兩個月就將患者就診信息錄入助理工作臺，第三個月末完成本季度患者全覆蓋隨訪。隨訪方式包括入戶、電話、集中體檢等，并發(fā)放《管理服務(wù)需求調(diào)查表》由腦卒中患者自行填寫。（3）個體化管理。依據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果明確每位腦卒中患者的階段化診療需求，并制定符合患者個體化情況、需求的指導方案。家庭醫(yī)生助理為患者提供一系列管理服務(wù)，服務(wù)主要內(nèi)容有：①電話溝通。家庭醫(yī)生助理每季度至少與患者電話溝通1次，通過言語交流對患者的身心狀況、治療依從性、康復(fù)進展等進行評估，并提供針對性和專業(yè)化的飲食、用藥、運動指導和心理干預(yù)等。②家庭隨訪。通過家庭隨訪了解患者家庭狀況并進行健康教育與評價，如藥箱檢查與整理，服藥依從性評估；聯(lián)合康復(fù)理療師與家庭醫(yī)生開展肢體評估、康復(fù)功能鍛煉、心理護理等管理服務(wù)；評價電話隨訪的落實情況，及時查漏、補缺和改正；每季度對失訪及重點對象加強隨訪。③建立腦卒中患者俱樂部。定期舉辦活動，組織患者開展有關(guān)疾病的診治、康復(fù)、自我護理等的演說、小組討論、專題講座或知識競賽、經(jīng)驗交流。④組建社區(qū)健康微信群。建立公眾號，由家庭醫(yī)生助理每月推送腦卒中相關(guān)的健康知識，供患者和照顧者學習。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復(fù)情況評定

于入組時和管理12個月后開展兩次康復(fù)情況的評定。（1）生存質(zhì)量評定采用腦卒中生存質(zhì)量量表（stoke specific quality of life scale，SS-QOL），共12個領(lǐng)域49個條目，從語言、活動、工作、家庭角色、精力、自理能力、上肢功能、思維等方面進行評估，采用1～5分的5級評分制，評分與生命質(zhì)量呈正相關(guān)。（2）日常生活活動能力評定采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI），從進食、穿脫衣物、如廁、洗澡、排尿排便、上下樓梯、步行、修飾等方面進行評定，總分0～100分，評分與生活能力呈正相關(guān)。（3）運動功能評定采用Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA），從上、下肢功能進行評定，總分0～100分，評分與運動功能呈正相關(guān)。

1.3.2 自我感受負擔評定

于入組時和管理12個月后開展兩次自我感受負擔的評定。采用自我感受負擔量表（self-perceived burden scale，SPBS）從情感、經(jīng)濟、身體負擔等方面進行評定，采用1～5分的5級評分制，評分與自我感受負擔嚴重程度呈正相關(guān)。

1.3.3 患者滿意度評估

在管理12個月后，采用彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者就醫(yī)滿意度調(diào)查表進行滿意度調(diào)查，該量表主要分非常滿意、滿意、不滿意三個維度，總體滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后生存質(zhì)量、生活能力與運動功能比較

入組時兩組的SS-QOL、BI和FMA的評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。管理12個月后，兩組患者SSQOL、BI、FMA評分高于入組時，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組患者的SS-QOL、BI、FMA評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者管理前后自我感受負擔比較

入組時兩組患者的情感、經(jīng)濟、身體負擔等方面的SPBS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。管理12個月后，兩組患者情感、經(jīng)濟、身體負擔等方面的自我感受負擔評分均低于入組時，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組患者的情感、經(jīng)濟、身體負擔評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者管理滿意度對比

管理12個月后，研究組中非常滿意和滿意的人數(shù)分別為64人和35人，總體滿有度為99.0%。對照組中非常滿意和滿意的人數(shù)分別為40人和53人，總滿意度為93.0%。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中在我國疾病死亡構(gòu)成中的占比較高。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年新增腦卒中病例約250萬例，死亡病例超過100萬，而在存活病例中有超70%的患者存在不同程度的功能障礙，尤以運動障礙最為常見，導致患者生存質(zhì)量的降低[6-7]。腦卒中后遺癥期的患者回歸家庭生活后，改善功能障礙和提高生活質(zhì)量是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學中關(guān)注的重點內(nèi)容[8]。家庭醫(yī)生服務(wù)是一種有效地將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭資源與患者三者相結(jié)合，能夠有效為患者提供個體化責任制管理的服務(wù)模式。部分發(fā)達國家與地區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)體系已經(jīng)發(fā)展的較為完善，荷蘭、英國等國家近年來引入的家庭醫(yī)生助理，有效提升了家庭醫(yī)生工作效率[9-10]。近年來我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)慢性病和老年患者中也獲得了較為滿意的效果[11]。

本研究主要分析了家庭醫(yī)生助理對社區(qū)腦卒中患者實施精細化流程管理的效果，這是一種較為新型的管理理念。日本早在上世紀五十年代就將企業(yè)精細化管理理念應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)中，有效推動了診療服務(wù)的精細化運作，提高服務(wù)效果與滿意度。目前我國精細化管理在二、三級醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)用相對廣泛。一項回顧性研究分析了精細化時間管理應(yīng)用于急性期腦卒中患者中的價值，該管理模式著重把控各個急救時間節(jié)點，有效提升了急救效率與靜脈溶栓效果[12]。

本研究中，研究組腦卒中后遺癥期患者接受了家庭醫(yī)生助理實施的精細化流程管理，從電子健康檔案建立、定期隨訪干預(yù)、個體化管理干預(yù)等方面實施了管理干預(yù)。家庭醫(yī)生助理通過電子健康檔案的建立，能夠全面、動態(tài)地掌握每位患者康復(fù)效果與進程；定期隨訪干預(yù)與調(diào)查可明確患者具體康復(fù)需求，從而為患者提供針對性的階段化診療服務(wù)，實現(xiàn)診療服務(wù)的針對性與個體化；通過電話預(yù)約、家庭隨訪、建立腦卒中俱樂部、組建社區(qū)公眾健康群等可對每位患者實施多維度的管理。研究結(jié)果顯示，管理12個月后，研究組患者SS-QOL、BI、FMA、SPBS評分明顯優(yōu)于對照組，提示研究組患者康復(fù)效果與自我感受負擔改善情況均優(yōu)于對照組；且研究組患者管理滿意度也明顯高于對照組。研究結(jié)果表明，開展由家庭醫(yī)生助理實施的精細化流程管理，有助于促進社區(qū)腦卒中患者的康復(fù)，緩解疾病感受負擔，且這種管理模式易被患者所接受和認可。有研究顯示，精細化管理在促進腦卒中患者生活自理能力恢復(fù)與心理健康改善的效果突出[13]。目前將精細化流程管理與家庭醫(yī)生助理服務(wù)相結(jié)合的研究較少，而依據(jù)本研究結(jié)果可在一定程度證實這一管理模式能夠發(fā)揮兩者之間的疊加效應(yīng)，提升管理效果。但也因為精細化流程管理應(yīng)用于家庭醫(yī)生助理服務(wù)中的研究較少，尚缺乏統(tǒng)一的管理標準，在面對不同病患時，患者康復(fù)需求與健康需求會存在較大的差異，服務(wù)內(nèi)容的實施效果也會發(fā)生一定的改變，這也是未來工作中需要解決的主要問題，即不斷優(yōu)化與改進精細化流程管理內(nèi)容，盡可能降低實施效果的個體化差異性，提升服務(wù)質(zhì)量與效果，從而更好的促進家庭醫(yī)生助理服務(wù)的開展。

綜上所述，家庭醫(yī)生助理實施精細化流程應(yīng)用于社區(qū)腦卒中患者管理中，在促進患者日常生活能力與運動功能改善、提高生命質(zhì)量、降低自我感受負擔等方面具有突出效果，且有助于提升患者滿意度。

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