蘇靜靜

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院/北京大學(xué)科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)史系，北京 100191)

2020年4月14日，美國(guó)總統(tǒng)特朗普以“世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)處理新冠肺炎疫情不力，導(dǎo)致疫情在全球大流行”為由，宣布暫停資助，在全球引起軒然大波[1]。事實(shí)上，威脅暫停繳納會(huì)費(fèi)、退出WHO一直是某些成員國(guó)的協(xié)商手段。在20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時(shí)會(huì)費(fèi)繳納比額占第二位的蘇聯(lián)因不滿(mǎn)WHO被美國(guó)操控，東歐國(guó)家在資源分配上未得到公平的對(duì)待，而一度退出了WHO。80年代末，美國(guó)因不滿(mǎn)WHO的工作，中止繳納WHO會(huì)費(fèi)。當(dāng)時(shí)，WHO正規(guī)預(yù)算的25%來(lái)自美國(guó)繳納的會(huì)費(fèi)，由于美國(guó)的中止，WHO陷入了經(jīng)費(fèi)緊張、正規(guī)預(yù)算凍結(jié)、“戴帽下達(dá)”的預(yù)算外經(jīng)費(fèi)(來(lái)自自愿捐贈(zèng))比重增加等困境。面對(duì)世界銀行、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)等新興國(guó)際衛(wèi)生行為體的競(jìng)爭(zhēng)，WHO結(jié)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)等弊端被放大檢視。重壓之下的總干事Halfdan T. Mahler在猶豫中未再參加1988年的連任選舉[2]。繼任總干事中島宏上任后被歐美國(guó)家及其主導(dǎo)的媒體指責(zé)行動(dòng)不力，總干事中島宏也被指責(zé)領(lǐng)導(dǎo)能力不足、性格缺陷，最后因連任遭遇賄選疑云、不得不黯然卸任。WHO在雙重壓力下，一度喪失了全球健康治理中的領(lǐng)導(dǎo)者地位。

本文將利用相關(guān)檔案和口述史資料，追溯這段歷史的國(guó)際政治背景、歷史脈絡(luò)及后續(xù)影響，尤其是全球健康治理格局的變遷，從而理解社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)力量的構(gòu)成如何塑造了事件和選擇的“元敘事”，并為我國(guó)如何應(yīng)對(duì)當(dāng)下風(fēng)云變幻的全球健康治理的新形勢(shì)提供資鑒。

1 經(jīng)濟(jì)衰退與新自由主義引發(fā)的困境

20世紀(jì)70年代初，油價(jià)飛漲導(dǎo)致石油危機(jī)和通貨膨脹，主要發(fā)達(dá)國(guó)家工業(yè)產(chǎn)能下降，對(duì)農(nóng)產(chǎn)品和其他原材料的需求量銳減，亞非拉很多發(fā)展中國(guó)家出口額因此大幅下降。這些國(guó)家為了促進(jìn)本國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，往往背負(fù)著發(fā)達(dá)國(guó)家和國(guó)際銀行的大量借貸，這時(shí)已無(wú)力償還貸款。國(guó)際銀行為了規(guī)避呆、壞賬的損失，紛紛降低貸款額度，提高貸款利率，結(jié)果引發(fā)全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)。

自20世紀(jì)80年代中期，新自由主義開(kāi)始在歐美興起，冷戰(zhàn)后變得尤為高漲。新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，只有自由市場(chǎng)才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源最理想的分配，反對(duì)政府投入，反對(duì)一切干擾自由市場(chǎng)機(jī)制、破壞自由貿(mào)易的政策；主張健康是一種應(yīng)該服從于市場(chǎng)機(jī)制的商品，而不是所謂的基本人權(quán)。新自由主義形塑了一種健康、風(fēng)險(xiǎn)與疾病的關(guān)系，從而將健康風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化，將健康歸咎于個(gè)人的責(zé)任([3]，pp97—119)。

新自由主義主導(dǎo)的市場(chǎng)化衛(wèi)生治理主張政府減少在國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)的公共支出、多邊衛(wèi)生援助，以避免增加政府支出和稅收，而限制私營(yíng)部門(mén)的投資，影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。20世紀(jì)80年代末，新自由主義的衛(wèi)生治理模式成為主要發(fā)達(dá)國(guó)家的主導(dǎo)模式，新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家亦成為世界銀行和國(guó)際貨幣基金組織決策層的主體([3]，pp140—158)，而WHO堅(jiān)持健康的人權(quán)意義和公共價(jià)值，勢(shì)必與新自由主義的主張產(chǎn)生沖突。

為穩(wěn)定國(guó)際金融體系，保證債權(quán)國(guó)和銀行的利益，國(guó)際貨幣基金組織要求所有負(fù)債國(guó)啟動(dòng)一系列的經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定政策，即所謂的“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，包括削減衛(wèi)生等政府支出、開(kāi)放自由市場(chǎng)、實(shí)現(xiàn)貿(mào)易自由化。減少衛(wèi)生支出意味著這些國(guó)家無(wú)法履行對(duì)WHO初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的承諾，成為初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略遭遇實(shí)踐困境的主要原因[4]。

貿(mào)易的自由化和全球化為全球衛(wèi)生治理(Global Health Governance，又譯作全球健康治理)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。傳染病、非傳染病和其他健康威脅走向全球化，人類(lèi)健康問(wèn)題與全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生態(tài)環(huán)境、社會(huì)公平、國(guó)家安全等議題廣泛而緊密地聯(lián)結(jié)。成本效益分析、疾病負(fù)擔(dān)和傷殘調(diào)整壽命年等經(jīng)濟(jì)學(xué)分析模式的全球化深刻地影響著全球衛(wèi)生政策的制定，初級(jí)衛(wèi)生保健等短期成效不明顯且貌似有悖“自由貿(mào)易”的衛(wèi)生治理進(jìn)路被嚴(yán)重低估。

2 初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略失敗：政治與利益的角力

1978年，WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)共同召開(kāi)了影響深遠(yuǎn)的國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議，即阿拉木圖會(huì)議，被譽(yù)為WHO歷史上里程碑式的成就之一。與會(huì)的134個(gè)成員國(guó)一致通過(guò)《阿拉木圖宣言》，重申《組織法》中健康作為一項(xiàng)基本人權(quán)的重要地位，強(qiáng)調(diào)世界各國(guó)一項(xiàng)最重要的社會(huì)性目標(biāo)就是要求各國(guó)衛(wèi)生部門(mén)及其他多種社會(huì)經(jīng)濟(jì)部門(mén)廣泛動(dòng)員，達(dá)到盡可能高的健康水平[5](1)該目標(biāo)包括八大疾病防控要素：“加強(qiáng)對(duì)當(dāng)前流行疾病問(wèn)題、預(yù)防及控制方法的宣傳教育；改善食品供應(yīng)及適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；安全飲用水的適量供應(yīng)及基本環(huán)境衛(wèi)生；婦幼衛(wèi)生保健，包括計(jì)劃生育；主要傳染病的免疫接種；當(dāng)?shù)氐胤讲〉念A(yù)防及控制；常見(jiàn)病傷的妥善處理；基本藥物的提供?！?。

然而，20世紀(jì)80年代的經(jīng)濟(jì)衰退使很多發(fā)展中國(guó)家建立衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，解決健康社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略變得愈加難以實(shí)施。信奉新自由主義的歐美國(guó)家對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略中的諸多方面頗為不滿(mǎn)，認(rèn)為基本藥物目錄是對(duì)制藥行業(yè)的威脅，《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》是對(duì)嬰兒配方奶公司利益的傷害。他們更為擔(dān)心的是WHO將衛(wèi)生治理的長(zhǎng)臂伸向醫(yī)藥器械、煙草、食品等歐美占據(jù)全球市場(chǎng)的行業(yè)，而損害其巨大的經(jīng)濟(jì)利益。

《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》和《基本藥物目錄》成為美國(guó)與WHO正面交鋒的主戰(zhàn)場(chǎng)[6]，為初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的隕落、WHO的第一次經(jīng)濟(jì)危機(jī)埋下了隱患。而在阿拉木圖會(huì)議召開(kāi)前后，一系列事件和政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略來(lái)說(shuō)更是雪上加霜。

2.1 《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》

在初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略中，母嬰健康是其中重要的一環(huán)。母乳喂養(yǎng)關(guān)系到嬰幼兒的營(yíng)養(yǎng)和健康，也直接影響到嬰幼兒食品行業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益，此外，母乳喂養(yǎng)也受到醫(yī)學(xué)科學(xué)化、女權(quán)運(yùn)動(dòng)、奶粉的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策略等多重因素的影響。1981年5月，世界衛(wèi)生大會(huì)(World Health Assembly， WHA)通過(guò)決議，以“建議”發(fā)布《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》，《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》在提交WHA之前廣泛地聽(tīng)取了整整一年的意見(jiàn)，并歷經(jīng)反復(fù)修訂，表決結(jié)果為118票贊成，1票反對(duì)(美國(guó))，3票棄權(quán)(阿根廷、日本和韓國(guó))[7](2)直到1996年，美國(guó)方在《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》上簽署同意。2018年，《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》重新修訂，特朗普政府再次投下反對(duì)票，并以懲罰性貿(mào)易措施和召回對(duì)厄瓜多爾等國(guó)軍事援助為威脅，要求其放棄支持該決議的丑聞再次引起了國(guó)際輿論的關(guān)注。。

嬰兒食品的營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)除了針對(duì)消費(fèi)者，也直接針對(duì)醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員，還通過(guò)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)政府進(jìn)行游說(shuō)。嬰兒食品直接針對(duì)消費(fèi)者的促銷(xiāo)活動(dòng)有多種，比如利用廣告牌、報(bào)紙、廣播等各種宣傳渠道，免費(fèi)散發(fā)樣品、奶瓶、奶嘴和量匙，甚至雇傭“奶護(hù)士”(著護(hù)士服的促銷(xiāo)員)進(jìn)行傾銷(xiāo)等。嬰兒食品行業(yè)通過(guò)向醫(yī)生提供產(chǎn)品、研究基金、設(shè)備、贊助學(xué)術(shù)會(huì)議等手段，將醫(yī)生卷入了行業(yè)之中，比如20世紀(jì)80年代初，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)每年能夠從奶粉行業(yè)獲得100萬(wàn)美元的可觀資助，此外還有數(shù)百萬(wàn)美元花在為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)免費(fèi)的午餐和組織會(huì)議上，而美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)也曾公開(kāi)為奶粉行業(yè)背書(shū)，相信其可以也應(yīng)該進(jìn)行自我監(jiān)管[8]。

第三世界母乳喂養(yǎng)的比例大幅下降，而嬰兒死亡率與奶粉喂養(yǎng)之間的關(guān)聯(lián)性開(kāi)始被注意到，如德里克·杰利夫(Derrick Jelliffe)在1972年就以“商源性營(yíng)養(yǎng)不良”為題，直指嬰兒食品傾銷(xiāo)對(duì)發(fā)展中國(guó)家造成的嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良和死亡問(wèn)題[9]。早在1951年，在新加坡所有3月齡的嬰兒中有80%是母乳親喂，到1971年僅剩3%。1966年，在墨西哥6個(gè)月的嬰兒中，母乳親喂的要比6 年前減少4%。在智利，1973年用奶瓶喂養(yǎng)的童嬰死亡數(shù)是母乳親喂嬰兒死亡數(shù)的3倍。20世紀(jì)70年代初，尼日利亞87%的母親遵“醫(yī)囑”在用人工喂養(yǎng)。一些國(guó)際機(jī)構(gòu)也試圖限制奶粉公司營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)，但是由于奶粉產(chǎn)業(yè)的干預(yù)已經(jīng)十分強(qiáng)勢(shì)，這類(lèi)研究和活動(dòng)并未引起廣泛的國(guó)際關(guān)注。比如1970—1973年“活躍”的聯(lián)合國(guó)蛋白質(zhì)咨詢(xún)小組(Protein Advisory Group ad hoc Working Group)召集了兒科醫(yī)生、嬰兒食品產(chǎn)業(yè)和聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)代表共同討論限制奶粉廣告的問(wèn)題，最終卻得出了“在缺乏母乳代用品的國(guó)家，亟待發(fā)展和引入嬰兒配方奶，政府應(yīng)當(dāng)支持配方奶的投資、營(yíng)銷(xiāo)和推廣其應(yīng)用”的結(jié)論，會(huì)議內(nèi)容從未公開(kāi)，但顯然嬰兒食品業(yè)并不承認(rèn)奶粉廣告和銷(xiāo)售對(duì)母乳喂養(yǎng)有任何影響[10]。

1974年，英國(guó)慈善機(jī)構(gòu)“向貧困宣戰(zhàn)”發(fā)表《嬰兒殺手：“向貧困宣戰(zhàn)”對(duì)第三世界奶粉營(yíng)銷(xiāo)與銷(xiāo)售的調(diào)查報(bào)告》[11]，批評(píng)瑞士和英國(guó)奶粉公司在非洲的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。兩個(gè)月后，這本冊(cè)子被瑞士非政府組織翻譯成德語(yǔ)，并把德語(yǔ)版標(biāo)題定為《雀巢殺死嬰兒：人工嬰兒食品在第三世界蔓延的原因和后果》，引發(fā)國(guó)際熱議[12]。1974年，第27屆WHA對(duì)世界許多地區(qū)母乳喂養(yǎng)普遍下降的議題展開(kāi)一番辯論。

繼發(fā)展中國(guó)家之后，因生產(chǎn)安全和質(zhì)量問(wèn)題，雀巢多個(gè)嬰兒食品加工廠在發(fā)達(dá)國(guó)家也暴發(fā)了多起不良事件，真正引起了國(guó)際社會(huì)的普遍關(guān)注。比如，1976—1977年，澳大利亞和西南亞都相繼發(fā)生了多起因滅菌不嚴(yán)而造成大批兒童死亡的事件。1977年7月，嬰兒配方奶行動(dòng)聯(lián)盟在美國(guó)明尼蘇達(dá)掀起了雀巢抵制運(yùn)動(dòng)，之后擴(kuò)散到歐洲、新西蘭和加拿大[13]。1978年，美國(guó)參議院健康與科學(xué)研究小組委員會(huì)舉行了關(guān)于在發(fā)展中國(guó)家推廣和使用嬰兒配方奶粉的聽(tīng)證會(huì)，對(duì)奶粉是否適用于“飲用水被污染，污水橫流，嚴(yán)重貧困，文盲率高”的發(fā)展中國(guó)家提出了疑問(wèn)[14]。

1978年5月，第31屆WHA再次討論了這一問(wèn)題，建議會(huì)員國(guó)應(yīng)將預(yù)防嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良列為優(yōu)先事項(xiàng)，特別是通過(guò)支持和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，采取立法和社會(huì)行動(dòng)保證在職母親母乳喂養(yǎng)，并對(duì)嬰兒食品不當(dāng)?shù)膬A銷(xiāo)策略予以監(jiān)管，如必要可頒布廣告準(zhǔn)則和法律。但對(duì)于WHO的號(hào)召，各成員國(guó)并沒(méi)有采取任何相應(yīng)措施。

1979年10月——1980年9月，在WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)主持下，來(lái)自國(guó)家政府、聯(lián)合國(guó)組織、其他政府間機(jī)構(gòu)、非政府組織(如伯爾尼第三世界行動(dòng)團(tuán)體，嬰兒配方奶行動(dòng)聯(lián)盟，國(guó)際消費(fèi)者聯(lián)盟組織，樂(lè)施會(huì)和向貧困宣戰(zhàn)組織等)、嬰兒基金會(huì)、奶粉公司(施貴寶和雅培等)以及相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，共150名代表經(jīng)過(guò)一整年五次聯(lián)席會(huì)議的協(xié)商和溝通，達(dá)成了一致同意，遞交1980年第33屆WHA獲得通過(guò)，并建議“擬定嬰兒配方奶和其他母乳代用品的國(guó)際銷(xiāo)售守則”，請(qǐng)總干事“與會(huì)員國(guó)和所有其他有關(guān)方面密切協(xié)商”。1981年1月，WHO第67屆執(zhí)行委員會(huì)上重新審核了《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》的第四稿，最后形成的僅僅是毫無(wú)約束力的“建議”，提交WHA。

在卡特政府期間，美國(guó)代表團(tuán)雖然一直試圖刪除方案中“保護(hù)、促進(jìn)、支持母乳喂養(yǎng)”的措辭，修改呼吁政策制定者“限制推廣對(duì)幼兒有害的食品生產(chǎn)”的表述，尚無(wú)意于阻止共識(shí)的達(dá)成。然而，里根政府在奶粉產(chǎn)業(yè)強(qiáng)有力的游說(shuō)之下，在投票之前突然改變了決定，投下反對(duì)票。美國(guó)政府的決定在美國(guó)引起大量的媒體報(bào)道和批評(píng)，美國(guó)國(guó)際發(fā)展署的兩位官員甚至辭職表達(dá)反對(duì)。

1979年，國(guó)際消費(fèi)者聯(lián)盟組織發(fā)起成立國(guó)際嬰兒食品行業(yè)委員會(huì)，開(kāi)展了大量的消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)，為《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》通過(guò)提供了有利的輿論環(huán)境。最終，盡管?chē)?guó)際嬰兒食品行業(yè)委員會(huì)和美國(guó)政府極力反對(duì)，1981年的WHA通過(guò)了規(guī)范奶粉業(yè)在第三世界市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)的《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》，不過(guò)美國(guó)反對(duì)無(wú)效“失敗”的經(jīng)歷為其在之后的《基本藥物目錄》之爭(zhēng)中積累了經(jīng)驗(yàn)。

2.2 《基本藥物目錄》之爭(zhēng)

20世紀(jì)70年代，第三世界國(guó)家由于缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，藥品質(zhì)量良莠不齊，醫(yī)生既要面對(duì)各種藥物營(yíng)銷(xiāo)手段甚至商業(yè)賄賂的誘惑，又難以獲得藥物安全性和療效的客觀信息，藥物不良反應(yīng)、大處方等問(wèn)題尤為突出，藥物支出急劇攀升，在有些國(guó)家甚至達(dá)到衛(wèi)生總支出的25%—66%[15]。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，類(lèi)似的問(wèn)題也同樣十分嚴(yán)重，為此，在1975年的WHA上，WHO總干事馬勒正式提出“基本藥物”的概念，宣布WHO將幫助各成員國(guó)“選擇和獲取高質(zhì)量、價(jià)格合理的基本藥物”(essential drugs)[16]。1977年，WHO頒布首個(gè)基本藥物示范目錄，并將基本藥物定義為“人們健康需求中最重要的、最基本的、必要的、不可缺少的藥品”。1978年的《阿拉木圖宣言》中強(qiáng)調(diào)，藥品不單是一種商品，基本藥物是實(shí)現(xiàn)人類(lèi)基本權(quán)利的公共健康品，被賦予了與食物、水、住房相同的地位[5]。

此后，基本藥物的概念在受到發(fā)展中國(guó)家和非政府組織歡迎的同時(shí)，也立即遭到了制藥行業(yè)和歐美國(guó)家的強(qiáng)烈反對(duì)和抵制，認(rèn)為基本藥物示范目錄納入發(fā)展中國(guó)家藥物政策會(huì)妨礙自由競(jìng)爭(zhēng)，傷害私營(yíng)企業(yè)在發(fā)展中國(guó)家的利益，擔(dān)心發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)保障部門(mén)會(huì)借鑒《基本藥物目錄》調(diào)整藥物報(bào)銷(xiāo)制度，而影響制藥行業(yè)的利潤(rùn)和發(fā)展。在歐美國(guó)家，特別是美國(guó)，醫(yī)藥行業(yè)的游說(shuō)具有深刻的影響力，1976—1990年，美國(guó)在全球制藥市場(chǎng)的份額一直雄踞第一，并且呈逐年擴(kuò)大之勢(shì)，全世界規(guī)模最大的制藥公司，前18名里有11家是美國(guó)的制藥公司，從1980年初開(kāi)始，制藥業(yè)成為美國(guó)最賺錢(qián)的行業(yè)[17，18]。

20世紀(jì)70—80年代中期，在美國(guó)制藥商協(xié)會(huì)的游說(shuō)支持下，國(guó)際制藥商協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)(International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Association，IFPMA)與WHO圍繞《基本藥物目錄》展開(kāi)了激烈的爭(zhēng)論(3)總部在蘇黎世，以1986年為例，IFPMA已擁有47個(gè)國(guó)家藥物制造商協(xié)會(huì)會(huì)員，一年的營(yíng)業(yè)額高達(dá)1000億美元。。IFPMA表示，WHO的基本藥物概念“是對(duì)西方民權(quán)的侵害，它可能可以強(qiáng)制執(zhí)行，但是在自由社會(huì)中，它既不可行也不實(shí)用”，是“完全無(wú)法被制藥行業(yè)所接受的”[13]。

在1982年，WHO執(zhí)行委員會(huì)圍繞基本藥物行動(dòng)規(guī)劃的發(fā)展方向展開(kāi)了爭(zhēng)論。主要?dú)W美國(guó)家指出：WHO對(duì)藥物政策的干預(yù)已經(jīng)超出了《組織法》所限定的職責(zé)范圍；在推廣基本藥物概念的過(guò)程中，WHO可以發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用，但是考慮到基本藥物政策涉及定價(jià)、采購(gòu)、分配和質(zhì)量保證等諸多方面，WHO恐怕無(wú)法提供面面俱到的技術(shù)支持，因而應(yīng)將工作重點(diǎn)放在鼓勵(lì)和幫助各國(guó)制定基本藥物政策上，而基本藥物政策制定過(guò)程中更為核心的技術(shù)部分應(yīng)由醫(yī)藥行業(yè)主導(dǎo)。會(huì)后，經(jīng)過(guò)WHO、醫(yī)藥行業(yè)和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家之間廣泛的接觸和協(xié)商，最終僅同意由WHO指導(dǎo)1—2個(gè)國(guó)家建立和實(shí)施基本藥物規(guī)劃。

美國(guó)政府認(rèn)識(shí)到在操作《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》的過(guò)程中低估了消費(fèi)者團(tuán)體等非政府組織的作用。充分吸取教訓(xùn)后，對(duì)基本藥物的反對(duì)態(tài)度始終強(qiáng)硬。因不滿(mǎn)內(nèi)羅畢會(huì)議上達(dá)成的“共識(shí)”，美國(guó)在1986年的WHA上提交議案，要求限制WHO的活動(dòng)，指出其應(yīng)當(dāng)退回到20世紀(jì)50—60年代的傳統(tǒng)職能上，而不應(yīng)當(dāng)干預(yù)藥物這一商品的相關(guān)政策。

在《阿拉木圖宣言》通過(guò)后，美國(guó)和英國(guó)就揚(yáng)言暫停繳納WHO會(huì)費(fèi)。里根政府以妨礙自由貿(mào)易之名對(duì)WHO展開(kāi)了激烈的討伐，宣布推遲繳納1986—1987年的WHO會(huì)費(fèi)，并且只繳納了聯(lián)合國(guó)20%的會(huì)費(fèi)以通過(guò)聯(lián)合國(guó)進(jìn)一步施壓。在當(dāng)時(shí)，美國(guó)所應(yīng)繳納的會(huì)費(fèi)占WHO總預(yù)算的25%，籍推遲繳納會(huì)費(fèi)來(lái)給WHO施壓，在重重壓力之下，時(shí)任總干事馬勒并未再尋求連任。直到1988年，WHO新任總干事中島宏上任，美方才恢復(fù)繳納會(huì)費(fèi)；可以想象，美國(guó)的這一系列舉措對(duì)于經(jīng)費(fèi)緊張的WHO來(lái)說(shuō)造成了相當(dāng)?shù)膲毫Α?/p>

2.3 選擇性初級(jí)衛(wèi)生保健

WHO與歐美國(guó)家在藥物、奶粉、煙草等問(wèn)題上早已矛盾重重。美國(guó)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略展開(kāi)了激烈的撻伐，批判它過(guò)于昂貴、寬泛和全面，需要強(qiáng)大的政治承諾和有效的組織支持，而這些是發(fā)展中國(guó)家缺乏的，過(guò)于理想的目標(biāo)完全不可行。馬勒曾在回憶中就對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健在會(huì)后遭到的口誅筆伐感到匪夷所思，似乎批評(píng)者們并沒(méi)有讀這份報(bào)告，而他們給出的理由是：“誰(shuí)會(huì)愿意讀這份垃圾呢？”[19]

1979年，朱迪斯·沃爾什(Judith Walsh)和肯尼斯·沃倫(Kenneth Warren)首次提出“選擇性初級(jí)衛(wèi)生保健”作為發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健的過(guò)渡方案，主張“在全面初級(jí)衛(wèi)生保健建立之前，以少數(shù)最重要的疾病為目標(biāo)提供衛(wèi)生服務(wù)可能是提高絕大多數(shù)人健康水平最有效的措施”[20]。

而WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的聯(lián)盟也在逐步瓦解。大衛(wèi)·威勒(David Werner)曾指出，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)之所以迅速地轉(zhuǎn)向選擇性的初級(jí)衛(wèi)生保健是迫于美國(guó)政府的壓力[21]。面對(duì)各種質(zhì)疑和阻礙，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)與WHO在初級(jí)衛(wèi)生保健如何實(shí)施上出現(xiàn)了分歧。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)逐漸開(kāi)始推崇“選擇性初級(jí)衛(wèi)生保健”，其中最廣為人知的就是GOBI(發(fā)育監(jiān)測(cè)、口服補(bǔ)液鹽治療、母乳喂養(yǎng)和免疫接種)和GOBI-FFF(GOBI加上計(jì)劃生育、婦女教育和食品強(qiáng)化)。選取短期內(nèi)更容易完成、成本-效益更高的優(yōu)先事項(xiàng)，相信依賴(lài)技術(shù)可以克服社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題，暫緩那些更為“昂貴”的干預(yù)措施。比如面對(duì)由于沒(méi)有清潔的飲用水導(dǎo)致的小兒腹瀉，進(jìn)而導(dǎo)致5歲以下死亡率居高不下的問(wèn)題，用口服補(bǔ)液鹽取代改水改廁；面對(duì)由于貧困、知識(shí)缺乏或醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致的兒童營(yíng)養(yǎng)不良，采取了補(bǔ)充維生素的方法。在WHO看來(lái)，這些項(xiàng)目對(duì)婦女和兒童之外其他人群的基本衛(wèi)生服務(wù)需求缺乏關(guān)注，所謂選擇性不過(guò)是“選好摘的果子摘”，遠(yuǎn)離了“全面”初級(jí)衛(wèi)生保健的初衷[22]。甚至有爭(zhēng)議說(shuō)，口服補(bǔ)液鹽療法的推廣實(shí)際上阻礙了部分地區(qū)獲得安全衛(wèi)生水的進(jìn)程，進(jìn)而使更多人遭受了本來(lái)可以避免的健康威脅。選擇性初級(jí)衛(wèi)生保健本是過(guò)渡方案，而最后卻成了終極方案。因?yàn)榫栀?zèng)方更喜歡支持短平快、可追蹤、可量化的衛(wèi)生模式。

1980年，WHO正式宣布全球根除天花，強(qiáng)有力地辯護(hù)了基于醫(yī)學(xué)技術(shù)以逐個(gè)疾病為目標(biāo)的模式，剎住了初級(jí)衛(wèi)生保健模式的車(chē)輪。正如20世紀(jì)60年代末瘧疾根除計(jì)劃的失敗曾經(jīng)使前者廣受批判、為后者提供舞臺(tái)一樣。

3 新興傳染病流行：艾滋病的挑戰(zhàn)

20世紀(jì)80年代開(kāi)始，艾滋病成為一種新的全球流行病，造成了嚴(yán)峻的健康威脅和疾病負(fù)擔(dān)，特別是在撒哈拉以南的非洲。WHO理應(yīng)是抗擊艾滋病的領(lǐng)導(dǎo)者。但由于種種原因，距離1981年分離出艾滋病病毒四年之后，直到1986年底，WHO才啟動(dòng)“艾滋病特別規(guī)劃”，任命美國(guó)籍艾滋病專(zhuān)家喬納森·曼恩(Jonathan Mann)(4)畢業(yè)于哈佛大學(xué)，公共衛(wèi)生碩士，自1984年開(kāi)始主持美國(guó)疾病控制中心(CDC)和國(guó)家衛(wèi)生研究院(NIH)資助的SIDA項(xiàng)目。領(lǐng)導(dǎo)，擁有獨(dú)立預(yù)算，并且所有預(yù)算來(lái)自捐贈(zèng)國(guó)和第三方組織的自愿捐款，曼恩向總干事直接匯報(bào)工作，而不需要像其他規(guī)劃一樣向助理總干事匯報(bào)?！鞍滩√貏e規(guī)劃”后改稱(chēng)“全球艾滋病規(guī)劃”，是資源最為豐富、影響力最大的規(guī)劃，每年預(yù)算達(dá)到7000萬(wàn)美元，由于捐贈(zèng)額度太高，WHO專(zhuān)門(mén)成立了全球艾滋病規(guī)劃信托基金，而且僅幾個(gè)月的發(fā)展，曼恩的手下就擁有200名職員。

隨著全球艾滋病規(guī)劃過(guò)高的自主性，WHO內(nèi)部引發(fā)了一些爭(zhēng)議，而曼恩與WHO總干事中島宏因理念、性格之間的矛盾升級(jí)，使得他在1990年憤然離開(kāi)了WHO。盡管在曼恩離職之前，有些捐贈(zèng)方已經(jīng)開(kāi)始有些不滿(mǎn)全球艾滋病規(guī)劃的工作而減少了捐贈(zèng)，但是在他離開(kāi)WHO后，顯然大多數(shù)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家并不相信中島宏應(yīng)對(duì)艾滋病的能力和決策，紛紛大幅減少了捐贈(zèng)的額度。而這時(shí)，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、聯(lián)合國(guó)發(fā)展規(guī)劃署和世界銀行也已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)作自己的抗艾滋病項(xiàng)目。

至1995年，全球近1790萬(wàn)人感染艾滋病，已有近360萬(wàn)人死于艾滋病。1995年，鑒于艾滋病的“緊迫性和嚴(yán)重性”“復(fù)雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化根源”，以及艾滋病人所面臨的歧視、污名化問(wèn)題，由WHO、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署、聯(lián)合國(guó)人口基金、聯(lián)合國(guó)教科文組織和世界銀行聯(lián)合成立了聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(5)包括包括難民署、兒童基金會(huì)、世界糧食計(jì)劃署、開(kāi)發(fā)署、人口基金、毒品和犯罪問(wèn)題辦公室、聯(lián)合國(guó)婦女署、國(guó)際勞工組織、教科文組織、WHO和世界銀行等在內(nèi)共同協(xié)調(diào)成立。，以專(zhuān)門(mén)應(yīng)對(duì)艾滋病流行的問(wèn)題。至此，WHO在艾滋病的全球治理問(wèn)題上逐漸喪失了核心領(lǐng)導(dǎo)地位。至此，全球健康的一系列實(shí)踐、組織和觀念已呈蔚然之態(tài)。

4 對(duì)WHO的苛責(zé)

進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，WHO開(kāi)始受到歐美國(guó)家強(qiáng)大的輿論攻訐，“WHO的合法性遭到全方位的嚴(yán)苛檢視”[23—25]，比如《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》從WHO在非洲區(qū)[26]、歐洲區(qū)[27]、區(qū)域辦事處[28]、國(guó)家辦事處[29]、總干事[30—31]、獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目[32]、特別規(guī)劃[33]等方面入手發(fā)表了系列文章批判WHO的種種劣行。歐美主要捐款國(guó)自詡醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施完善，健康水平較高，認(rèn)為除了繳納WHO會(huì)費(fèi)，并沒(méi)有從WHO得到什么。蘇聯(lián)解體后需要WHO做出傾斜，以歐洲區(qū)域辦事處為例，三分之二的雙年度預(yù)算(4600萬(wàn))花在了中東歐國(guó)家，1992—1993年，20個(gè)最富裕的國(guó)家花費(fèi)了45萬(wàn)美元，1993—1994年則是零[27]。

4.1 經(jīng)費(fèi)緊張與對(duì)自愿捐贈(zèng)的過(guò)度依賴(lài)

WHO的預(yù)算包括各成員國(guó)按期繳納會(huì)費(fèi)的正規(guī)預(yù)算和自愿捐贈(zèng)的預(yù)算外經(jīng)費(fèi)兩部分，前者即按照評(píng)定比額繳納；自愿捐贈(zèng)大多來(lái)自捐贈(zèng)國(guó)或慈善基金會(huì)，往往是“戴帽下達(dá)”的，捐贈(zèng)者對(duì)資金的使用均限定了一定的使用范圍，比如人類(lèi)生殖研究特別規(guī)劃、熱帶病研究與培訓(xùn)規(guī)劃、急性呼吸道和腹瀉病特別規(guī)劃合作項(xiàng)目等。

WHO從成立之初就資金困難，一直在精打細(xì)算中開(kāi)展工作。在20世紀(jì)50年代，美國(guó)繳納會(huì)費(fèi)占WHO預(yù)算的三分之一[34]，堪稱(chēng)“掌握著WHO的賬本，雙方的交易便是用經(jīng)費(fèi)支持來(lái)?yè)Q取相當(dāng)?shù)挠绊懥Α?[35]，p63)。自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，世界經(jīng)濟(jì)的衰退對(duì)主要捐款國(guó)的經(jīng)濟(jì)造成了影響，會(huì)員國(guó)拖欠會(huì)費(fèi)的現(xiàn)象日益嚴(yán)峻(圖1、圖2)，尤其是進(jìn)入80年代之后。1995年繳納會(huì)費(fèi)的比例僅56.31%，是WHO歷史上最低的一年，造成約177 293 158美元的欠費(fèi)，其中欠費(fèi)額度最高的是美國(guó)，高達(dá)104 319 920美元，會(huì)費(fèi)全額未交[36]。同時(shí)，多個(gè)經(jīng)濟(jì)遭到重創(chuàng)的前蘇聯(lián)國(guó)家分別加入WHO，但它們既無(wú)力繳納會(huì)費(fèi)，又有多重亟待解決的衛(wèi)生問(wèn)題需要WHO的支援。

圖1 WHO成員國(guó)如期繳納會(huì)費(fèi)的比例(1985—1995)

圖2 各成員國(guó)歷年繳納會(huì)費(fèi)的比例(1985—1995)數(shù)據(jù)來(lái)源：EB97/21， 1996。

為了盡量保持財(cái)政收支平衡，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的壓力之下，自1984—1985雙年預(yù)算開(kāi)始，WHO的正規(guī)預(yù)算一直維持“零增長(zhǎng)”政策(圖3)。但由于通貨膨脹引起的費(fèi)用上漲，雖然總預(yù)算的絕對(duì)值有所增加，但實(shí)際預(yù)算呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。在1990年，WHO全年8億美元的預(yù)算，差不多等于芬蘭赫爾辛基大學(xué)的預(yù)算。1991年，WHO工資在下一個(gè)雙年度預(yù)算中，WHO不得不凍結(jié)了10%的預(yù)算，大約為3600萬(wàn)美元/年。以1994—1995年預(yù)算為例，正規(guī)預(yù)算總額為872 496 000美元，比1992—1993年增加18.72%，但扣除通貨膨脹率引起的費(fèi)用增長(zhǎng)15.46%，匯率波動(dòng)損失5.76%，實(shí)際預(yù)算額反而比1992—1993年減少了92.5%。至1996年，WHO已赤字2.06億美元。

圖3 WHO雙年度預(yù)算變遷(1976—1994)

在這樣的情況下，WHO在調(diào)配正規(guī)預(yù)算的過(guò)程中，工作重點(diǎn)的任何調(diào)整都是牽一發(fā)而動(dòng)全身，甚至只能拆東墻補(bǔ)西墻。以1990年為例，為了向最不發(fā)達(dá)國(guó)家和經(jīng)濟(jì)最困難的國(guó)家提供更多的經(jīng)濟(jì)和技術(shù)援助，WHO只好將全球和區(qū)域間規(guī)劃削減了20%的經(jīng)費(fèi)。

從WHO成員國(guó)的立場(chǎng)來(lái)看，它們更愿意將經(jīng)費(fèi)挹注作為自愿捐款投入到WHO的預(yù)算外經(jīng)費(fèi)中，由于特別規(guī)劃不受總干事、執(zhí)行委員會(huì)、WHA的管理，每個(gè)規(guī)劃有自己的負(fù)責(zé)人和管理委員會(huì)，往往委員會(huì)是由捐款國(guó)任命的代表組成，從而對(duì)WHO的優(yōu)先事項(xiàng)有更大的支配權(quán)。WHO應(yīng)付捉襟見(jiàn)肘的財(cái)務(wù)狀況，開(kāi)始越來(lái)越多地倚賴(lài)借債以及向其他國(guó)際衛(wèi)生機(jī)制、國(guó)家和個(gè)人基金會(huì)等尋求和爭(zhēng)取預(yù)算外捐贈(zèng)，尤其是世界銀行[37]。1971年，WHO正規(guī)預(yù)算7500萬(wàn)美元，預(yù)算外捐贈(zèng)2500萬(wàn)；1986—1987年的預(yù)算外經(jīng)費(fèi)達(dá)到43700萬(wàn)美元，正規(guī)預(yù)算54300萬(wàn)美元，二者已經(jīng)接近。1989年，預(yù)算外經(jīng)費(fèi)首次超過(guò)了正規(guī)預(yù)算。到了90年代初，預(yù)算外已經(jīng)超出2100萬(wàn)美元，占WHO總預(yù)算的60%左右(圖4)。過(guò)多依賴(lài)預(yù)算外捐贈(zèng)，勢(shì)必增加了WHO淪為捐款方“工具”的風(fēng)險(xiǎn)，為了向外部機(jī)構(gòu)尋求捐贈(zèng)，WHO內(nèi)部各個(gè)項(xiàng)目之間被迫展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，造成內(nèi)耗增加，而且為了展示競(jìng)爭(zhēng)力，規(guī)劃項(xiàng)目往往缺乏連貫性和綜合性。

圖4 正規(guī)預(yù)算與預(yù)算外經(jīng)費(fèi)占總預(yù)算百分比的變化情況

預(yù)算外經(jīng)費(fèi)的變化帶來(lái)了WHO內(nèi)部資源分配的嚴(yán)重不公平。至20世紀(jì)80年代末，60個(gè)WHO規(guī)劃中，9個(gè)獲得了三分之二的預(yù)算外經(jīng)費(fèi)，另外再加上10%的正規(guī)預(yù)算。因此，WHO開(kāi)始遭受新的指責(zé)，原來(lái)的優(yōu)先事項(xiàng)因資金不足陷入困境，而非重點(diǎn)領(lǐng)域卻有可能資源豐富，資金得不到充分的利用。

4.2 對(duì)WHO低能見(jiàn)度的批評(píng)

由于資源有限，WHO只得限縮在“規(guī)范性技術(shù)活動(dòng)”和技術(shù)咨詢(xún)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、醫(yī)學(xué)指南方面。這些工作固然重要，但通常不在鎂光燈下，而且顯得“毫無(wú)重點(diǎn)”。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，隨著經(jīng)費(fèi)資源逐漸減少，評(píng)論界掀起了一陣對(duì)于WHO是否維持“全菜單式”衛(wèi)生工作的討論，有評(píng)論者認(rèn)為WHO關(guān)心的議題太廣，大到危及生命的艾滋病和結(jié)核病，小到口腔疾病，規(guī)范性的活動(dòng)其實(shí)也是一個(gè)單向的或者從上到下的學(xué)習(xí)過(guò)程，如果忽略了國(guó)家層面的活動(dòng)，肯定會(huì)影響規(guī)范性工作的開(kāi)展。而作為合作的條件，WHO也不得不接受世界銀行的融資方式以及新自由主義的經(jīng)濟(jì)學(xué)轉(zhuǎn)向[38]，當(dāng)然，WHO在衛(wèi)生政策的制定上逐漸喪失了領(lǐng)導(dǎo)者的地位。

同20世紀(jì)70年代起活躍在衛(wèi)生領(lǐng)域、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)與聯(lián)合國(guó)發(fā)展規(guī)劃署時(shí)相比，WHO在國(guó)際衛(wèi)生治理中日漸缺乏曝光率和切實(shí)的影響力。牛津大學(xué)納菲爾德人口健康系大衛(wèi)·亨特(David Hunter)教授曾評(píng)論道，“WHO試圖在很多事情上蓋章，但并沒(méi)有資源來(lái)把事情完成”[27]。WHO在一些項(xiàng)目規(guī)劃中只能扮演技術(shù)咨詢(xún)的作用，而其他國(guó)際機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)官員對(duì)此也頗有微詞，認(rèn)為他們比WHO更了解當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生需求，更有實(shí)地操作的經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)家層面上，WHO的預(yù)算被花在了“獎(jiǎng)學(xué)金、訪學(xué)、研修班、地方的成本補(bǔ)貼，以及雜七雜八的設(shè)施和設(shè)備上”，缺乏戰(zhàn)略性的計(jì)劃[39]。

4.3 對(duì)總干事的批評(píng)

1948—1988年，WHO先后有三任總干事，分別是首任喬治·布洛克·奇澤姆(George Brock Chisholm， 1896—1971，加拿大籍，任期：1948—1953) ，第二任馬科利諾·坎道 (Marcolino Candau，1911—1983，巴西籍，任期：1953—1973)，第三任哈夫丹·馬勒 (Halfdan T. Mahler，1973—1988，丹麥籍，任期：1973—1988)。

奇澤姆只做了一任總干事即不再連任，其中一個(gè)很重要的原因是他十分反對(duì)美國(guó)在WHO的強(qiáng)勢(shì)，而且在計(jì)劃生育問(wèn)題上與天主教廷矛盾重重。而且，他也敏銳地覺(jué)察到美國(guó)對(duì)于他支持的社會(huì)醫(yī)學(xué)導(dǎo)向十分不滿(mǎn)。接替他的坎道是奇澤姆與美國(guó)、拉丁美洲和部分歐洲國(guó)家支持的候選人，另外兩位競(jìng)爭(zhēng)者是來(lái)自巴基斯坦和意大利的專(zhuān)家，他們分別獲得了英國(guó)和意大利的支持。這次總干事的競(jìng)選是WHO的第一次，其程序之后被一直延續(xù)下來(lái)直到21世紀(jì)才得以改變，經(jīng)過(guò)一系列的閉門(mén)投票，采取末位候選人淘汰制，直到剩下最后兩位候選人[40]。

坎道是WHO歷史上任期最長(zhǎng)的總干事。他有強(qiáng)大的美國(guó)背景，擁有約翰·霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)位，曾在弗萊德·索珀(Fred L. Soper，1893—1977)(6)畢業(yè)于約翰·霍普金斯大學(xué)，1925年加入洛克菲勒基金會(huì)，在巴西領(lǐng)導(dǎo)了瘧疾根除運(yùn)動(dòng)，40年代又領(lǐng)導(dǎo)了黃熱病的根除運(yùn)動(dòng)。1946年獲得拉斯科獎(jiǎng)，1947年始任泛美衛(wèi)生局局長(zhǎng)，對(duì)瘧疾根除、黃熱病、天花、雅司病根除有積極影響。手下實(shí)施美國(guó)洛克菲勒基金會(huì)資助的巴西滅蚊項(xiàng)目，以及多項(xiàng)雙邊援助項(xiàng)目，從而進(jìn)入WHO公共服務(wù)組織司，擔(dān)任司長(zhǎng)，一年后成為WHO分管咨詢(xún)服務(wù)的助理總干事，1952年，任泛美衛(wèi)生局-WHO美洲辦事處的助理主任，而主任便是索珀。美國(guó)之所以支持坎道，是希望他能夠協(xié)調(diào)美國(guó)繳納會(huì)費(fèi)的“合理”額度，抬高蘇聯(lián)的會(huì)費(fèi)，而且他主張的疾病控制規(guī)劃是契合美國(guó)利益和意識(shí)形態(tài)的，比如全球瘧疾根除計(jì)劃就被證明受到美國(guó)殺蟲(chóng)劑產(chǎn)業(yè)的游說(shuō)[41]。

馬勒共擔(dān)任三個(gè)任期，畢業(yè)于哥本哈根大學(xué)，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位和公共衛(wèi)生碩士學(xué)位，曾先后在厄瓜多爾和印度負(fù)責(zé)紅十字會(huì)和WHO的結(jié)核病控制規(guī)劃，其間對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健有深刻的體會(huì)。馬勒的個(gè)性和口才絕佳，與WHO各級(jí)官員、美國(guó)總統(tǒng)、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)都維持了較好的私人關(guān)系([35]，pp173—174)。

在他的領(lǐng)導(dǎo)下，WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)共同發(fā)起了初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略，在處理基本藥物和嬰兒配方奶工業(yè)法案等問(wèn)題時(shí)，先后與兩大具有龐大影響力的產(chǎn)業(yè)正面對(duì)抗。盡管他的計(jì)劃得到了幾乎所有成員國(guó)的支持，但得罪了受產(chǎn)業(yè)影響深重的美國(guó)政府，尤其是里根擔(dān)任美國(guó)總統(tǒng)之后。在美國(guó)暫停繳納會(huì)費(fèi)、WHO正規(guī)預(yù)算被凍結(jié)的壓力下，幾番猶豫之后他決定退出1988年總干事的選舉，黯然離開(kāi)了WHO。

1988年上任的日本籍總干事中島宏擁有完美的履歷，他是一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)科學(xué)家，擁有豐富的行政管理經(jīng)驗(yàn)、熟稔公共衛(wèi)生和藥物政策，曾在1984 年獲得日本對(duì)公共衛(wèi)生成就的最高獎(jiǎng)勵(lì)——兒島獎(jiǎng)。1955 年，在東京醫(yī)學(xué)院獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位，專(zhuān)攻神經(jīng)精神病學(xué)，后在巴黎大學(xué)從事神經(jīng)精神病和藥理學(xué)研究。1958—1967 年，在巴黎國(guó)立衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究所從事基礎(chǔ)和臨床神經(jīng)精神藥理學(xué)的研究；1967—1973年，在東京擔(dān)任日本羅氏研究中心研究部主任。中島宏在1974年加入WHO，負(fù)責(zé)藥物評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)。1976年，他成為WHO藥物政策和管理司司長(zhǎng)，任職期間他作為第一屆基本藥物專(zhuān)家委員會(huì)的秘書(shū)，為發(fā)展基本藥物政策起到了關(guān)鍵性的作用。1978—1988年，擔(dān)任WHO 西太平區(qū)主任。

在日本政府的全力支持下，中島宏于1988 年當(dāng)選WHO總干事，適逢聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)因美國(guó)外交政策變化而遭遇經(jīng)濟(jì)困難。隨著日本制造業(yè)自20世紀(jì)60年代的崛起，美日之間爆發(fā)了激烈的貿(mào)易糾紛。1995 年，日本 GDP 已是德英法之和，日本將取代美國(guó)成為全世界第一大經(jīng)濟(jì)體的說(shuō)法開(kāi)始流傳。自1975年開(kāi)始，日本開(kāi)始參加大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家的年度峰會(huì)，在聯(lián)合國(guó)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)慷慨捐贈(zèng)，施加影響力，日本國(guó)內(nèi)也希望由日本籍的官員出任各專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)。中島宏是首個(gè)被任命為聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)總干事的日本人。

中島宏出任之時(shí)，WHO因與煙草業(yè)、制藥業(yè)、奶粉業(yè)及歐美國(guó)家的矛盾，已是危機(jī)四伏。而在美日貿(mào)易戰(zhàn)的國(guó)際環(huán)境中，各種批評(píng)紛紛襲來(lái)，認(rèn)為中島宏存在“目光短淺，溝通能力差、獨(dú)斷專(zhuān)橫的管理方式，財(cái)務(wù)管理不當(dāng)”等問(wèn)題，“在WHO內(nèi)部和捐贈(zèng)方中風(fēng)評(píng)很差”，甚至認(rèn)為正是他未能贏得各區(qū)域辦事處主任的尊重，導(dǎo)致WHO總部與各區(qū)域辦事處相行見(jiàn)遠(yuǎn)，中島宏的任期被指為“災(zāi)難一場(chǎng)”。

在1992年1月，美國(guó)、法國(guó)和阿爾及利亞向WHO執(zhí)委會(huì)推舉了更為中意的候選人、時(shí)任副總干事穆罕穆德·阿卜杜勒-穆奈姆(Mohammed Abdelmoumene)。得知消息后，中島宏免除了他副總干事的職務(wù)。媒體報(bào)道稱(chēng)，據(jù)歐洲和美國(guó)駐日內(nèi)瓦使團(tuán)的外交官透露，日本政府以撕毀貿(mào)易協(xié)定威脅經(jīng)濟(jì)困難的執(zhí)委會(huì)成員國(guó)，要求他們投票支持中島宏，認(rèn)為“WHO已經(jīng)淪為日本衛(wèi)生組織”[30]。之后歐洲十二國(guó)和斯堪的納維亞國(guó)家也加入了支持阿卜杜勒-穆奈姆的隊(duì)伍。當(dāng)時(shí)WHO內(nèi)部十分不看好中島宏再次當(dāng)選，因?yàn)?0%的WHO預(yù)算(正規(guī)+預(yù)算外)來(lái)自支持阿卜杜勒-穆奈姆的成員國(guó)，一旦撤資，WHO的財(cái)務(wù)安全將被一擊即潰[42]。

盡管美國(guó)等國(guó)極力反對(duì)，帶著“賄選固票”疑云的中島宏在1993年再次當(dāng)選，導(dǎo)致啟動(dòng)了針對(duì)日本是否有金援買(mǎi)票的調(diào)查。對(duì)WHO信任的喪失，導(dǎo)致捐款方要求對(duì)WHO如何使用經(jīng)費(fèi)有更多的掌控，他們將錢(qián)捐到預(yù)算外經(jīng)費(fèi)中，而非核心正規(guī)預(yù)算中，也開(kāi)啟了會(huì)員國(guó)動(dòng)輒威脅不交會(huì)費(fèi)的先河。通過(guò)削弱WHO掌管預(yù)算的能力，也進(jìn)一步瓦解了WHO的領(lǐng)導(dǎo)力和效率。預(yù)算外經(jīng)費(fèi)更多的是關(guān)注單個(gè)疾病控制的規(guī)劃，于是初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略被進(jìn)一步消解。另外，美國(guó)和前蘇聯(lián)等主要的成員國(guó)拖欠正規(guī)預(yù)算的行為也直接導(dǎo)致了90年代初WHO的財(cái)政赤字。

4.4 對(duì)WHO官僚化和政治化的批評(píng)

WHO擁有總部(日內(nèi)瓦)、六個(gè)地區(qū)辦事處(7)東地中海區(qū)-亞歷山大里亞，歐洲-哥本哈根，非洲-布拉扎，西太平洋區(qū)-馬尼拉，東南亞區(qū)-新德里和美洲-華盛頓。以及150多個(gè)駐國(guó)家辦事處的龐大機(jī)構(gòu)，工作人員總數(shù)達(dá)5000多人。WHO的組織結(jié)構(gòu)和人員設(shè)置被指為先天不良，“靡費(fèi)、官僚、重復(fù)和拖沓”[23]，人員工資和行政開(kāi)支就占去了正規(guī)預(yù)算的50%—60%，實(shí)際用于支持合作規(guī)劃的活動(dòng)經(jīng)費(fèi)就顯得捉襟見(jiàn)肘了[15]。以1992—1993年度規(guī)劃預(yù)算為例，在總額為7.3億美元的正規(guī)預(yù)算中，人員工資、出差費(fèi)、行政管理費(fèi)、購(gòu)置家具和設(shè)備費(fèi)就相當(dāng)于4.2億美元，占58%，而用于國(guó)家間和國(guó)家水平活動(dòng)的經(jīng)費(fèi)為3.03億美元，占42%[43]，這一點(diǎn)遭到很多作為主要捐款國(guó)的發(fā)達(dá)國(guó)家不滿(mǎn)。

不同于世界銀行一美元一票的決策機(jī)制，WHO“嚴(yán)格”執(zhí)行一個(gè)會(huì)員國(guó)一票。20世紀(jì)70年代，隨著越來(lái)越多的民族國(guó)家擺脫殖民地位，成為WHO獨(dú)立的會(huì)員國(guó)，這項(xiàng)制度開(kāi)始讓經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚、會(huì)費(fèi)繳納比例較高的歐美國(guó)家感到憤懣不平。

自愿捐贈(zèng)的另一個(gè)副產(chǎn)物就是捐贈(zèng)國(guó)要求WHO執(zhí)行更嚴(yán)苛的審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，更快速透明的財(cái)務(wù)上報(bào)制度，更高效的管理，改變過(guò)去“過(guò)于官僚化和效率低下的”作風(fēng)，但也意味著WHO所有的財(cái)務(wù)和行政都要受到公開(kāi)指責(zé)。

去中心化的管理方式使得WHO被指有七個(gè)WHO在運(yùn)作，各區(qū)域辦事處主任會(huì)犧牲成員國(guó)的需求而操作政治。1992—1993年，區(qū)域辦事處獲得了WHO正規(guī)預(yù)算的三分之二(日內(nèi)瓦總部獲得了剩余的三分之一)，區(qū)域預(yù)算分配給國(guó)家的比例卻在很低的水平，在歐洲只有6%，在非洲只有50%[28]。

5 多種行為體投入全球健康治理

20世紀(jì)90年代，國(guó)際衛(wèi)生格局的改變與多重行為體在衛(wèi)生領(lǐng)域的加大投入有著很大的關(guān)系。如前文所述，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)和聯(lián)合國(guó)發(fā)展規(guī)劃署自20世紀(jì)60年代開(kāi)始加入全球健康治理的版圖，并日漸活躍。

世界銀行與國(guó)際貨幣基金成立于1944年的布雷頓森林會(huì)議，世界銀行于1946年開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，初衷是為二戰(zhàn)后歐洲重建融資，后在60年代為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)行大規(guī)模的資本和基礎(chǔ)建設(shè)投資。世界銀行自1969年開(kāi)始向衛(wèi)生領(lǐng)域提供貸款，并自1970年開(kāi)始為人口和計(jì)劃生育項(xiàng)目給予借款，而在20世紀(jì)70年代初，世界銀行已經(jīng)成為發(fā)展中國(guó)家最大的衛(wèi)生投入者；1975—1978年，世界銀行援助衛(wèi)生保健和傳染病媒介控制活動(dòng)的經(jīng)費(fèi)超過(guò)4億美元，援助計(jì)劃生育方案的經(jīng)費(fèi)達(dá)到1.6億美元，在供水和環(huán)境衛(wèi)生的一些項(xiàng)目花費(fèi)35億美元；1979年，世界銀行人口、健康與營(yíng)養(yǎng)部成立，負(fù)責(zé)世界銀行人口、健康和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域中貸款和國(guó)家部門(mén)的工作，1980年開(kāi)始向獨(dú)立的衛(wèi)生項(xiàng)目直接貸款。世界銀行對(duì)于衛(wèi)生政策研究的資助更是不可小覷，在一定程度上已經(jīng)改變了國(guó)際衛(wèi)生合作領(lǐng)域各大機(jī)構(gòu)的格局，有學(xué)者認(rèn)為世界銀行1993年的《世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康》標(biāo)志著世界銀行取代世界衛(wèi)生組織成為國(guó)際衛(wèi)生機(jī)制的領(lǐng)導(dǎo)者[44]。1997年8月，世界銀行宣布將繼續(xù)增加其在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。

世界銀行的參與顯然是全球健康治理格局中影響最大的力量，甚至成為新的領(lǐng)導(dǎo)者，首先表現(xiàn)在雙方財(cái)力的對(duì)比上。究其原因，世界銀行的管理與WHO有很大的不同，因?yàn)槊绹?guó)有著絕對(duì)的主導(dǎo)性和影響力。世界銀行的治理委員會(huì)包括所有的會(huì)員國(guó)和一個(gè)較小規(guī)模的執(zhí)行董事會(huì)。董事會(huì)由世界銀行集團(tuán)行長(zhǎng)以及25名執(zhí)行董事組成。歷代行長(zhǎng)都是美國(guó)人，世界銀行規(guī)定重大決議時(shí)需要85%的票數(shù)才得以通過(guò)提案，而美國(guó)的投票占比從未低于15%，因而美國(guó)的投票比例被俗稱(chēng)為“否決權(quán)”。

國(guó)際貨幣基金組織引導(dǎo)的債務(wù)重組，世界銀行對(duì)衛(wèi)生的投資可被視為健康新自由主義化、國(guó)際和國(guó)家新自由衛(wèi)生政策走向全球化轉(zhuǎn)變的始作俑者。全球衛(wèi)生政策的制定中，經(jīng)濟(jì)主義成為政策框架的基礎(chǔ)，比如根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)、傷殘調(diào)整壽命年、成本-效益分析來(lái)決定優(yōu)先事項(xiàng)，制定衛(wèi)生政策和規(guī)劃衛(wèi)生預(yù)算，導(dǎo)致有限的衛(wèi)生資源被過(guò)多地分配到了收益快、效率高的疾病控制和消滅項(xiàng)目上，但往往忽略了社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的弱勢(shì)群體的疾病狀況。此外，建設(shè)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)等需要長(zhǎng)期投入的水平項(xiàng)目得不到應(yīng)有的重視[45]。

在全球健康治理格局中的另一大表現(xiàn)為公私戰(zhàn)略合作伙伴網(wǎng)絡(luò)的形成，除了國(guó)家政府、政府間組織、非政府組織，慈善基金會(huì)、產(chǎn)業(yè)的影響日漸強(qiáng)勁[46]。比如，自世紀(jì)之交起，制藥公司通過(guò)并購(gòu)、兼并等形式形成了大型跨國(guó)巨頭，它們都對(duì)全球健康治理的格局具有空前的影響力，由于逐利的本性，藥物可及性和可負(fù)擔(dān)性的問(wèn)題空前嚴(yán)峻。一些與健康密切相關(guān)的產(chǎn)業(yè)，如煙草行業(yè)就曾采用非常隱秘的手段，大力鼓吹和游說(shuō)WHO應(yīng)集中精力應(yīng)對(duì)艾滋病的大流行[47]。

至此，WHO已經(jīng)不再站在全球健康治理金字塔的頂端。主導(dǎo)地位的不復(fù)存在迫使WHO在20世紀(jì)末實(shí)施改革以重振權(quán)威，適逢環(huán)境惡化、9.11事件后凸顯的生物恐怖主義以及2003年SARS大流行等挑戰(zhàn)，作為擁有最多會(huì)員國(guó)的國(guó)際衛(wèi)生組織，WHO重新在全球健康治理網(wǎng)絡(luò)中找到了不可替代的地位，在可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略、新千年發(fā)展目標(biāo)等方面都發(fā)揮了必要的力量。

6 結(jié)論

20世紀(jì)80年代，美國(guó)第一次中斷WHO會(huì)費(fèi)的繳納這一事件發(fā)生于世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)暴發(fā)后新自由主義高漲的歷史背景之下，在保護(hù)本國(guó)產(chǎn)業(yè)利益(包括制藥、奶粉、煙草等)與WHO全球治理政策出現(xiàn)矛盾時(shí)，美國(guó)通過(guò)向WHO和聯(lián)合國(guó)及其成員國(guó)施壓，發(fā)動(dòng)包括醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)期刊在內(nèi)的媒體批評(píng)，改變WHO總干事的競(jìng)選機(jī)制等來(lái)改變或淡化WHO政策。美日貿(mào)易戰(zhàn)的因素，美國(guó)也在極力阻遏在國(guó)際組織中增加影響力的日本，于是日本籍的WHO總干事中島宏直接成為了批判的箭靶。

20世紀(jì)70年代之后，隨著越來(lái)越多的“第三世界國(guó)家”加入，WHO才形式上不再是一個(gè)歐洲中心主義的白人俱樂(lè)部，其一國(guó)一票的制度在一定程度上維護(hù)了第三世界國(guó)家的利益，但也招致了習(xí)慣主宰國(guó)際組織的歐美國(guó)家的反感。新興的行為體參與到全球健康治理中，甚至一度取代WHO的領(lǐng)導(dǎo)地位，而WHO作為一個(gè)政府間衛(wèi)生組織，始終存在官僚化、人員冗雜、經(jīng)費(fèi)短缺等缺陷，在矛盾激化的情形下，加上新的健康威脅，推進(jìn)了WHO在21世紀(jì)初的改革和角色轉(zhuǎn)變。