姜睿璇，呂肖玉，曹振湯，朱翠婷，鞠奕，2，趙性泉，2

頭暈和眩暈是神經(jīng)科門診和急診最常見的主訴之一，在神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者中占5%～10%，急診就診患者中占3.5%～4.4%[1]。在急性頭暈診斷過程中，一方面要認識到其常見病因為前庭周圍性疾病，另一方面要以優(yōu)先檢出中樞性病因所致的惡性眩暈為首要原則。頭暈和眩暈發(fā)病率高、病因復雜。急診頭暈和眩暈患者最嚴重的誤診之一是忽略后循環(huán)梗死。近20%的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，約1%～4%的后循環(huán)梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，因其癥狀易被忽視而誤診[1]。本研究納入急診室以急性頭暈或眩暈為主訴的患者，對其臨床特點和病因進行了分析比較，旨在為急性頭暈或眩暈的臨床決策提供證據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)入組2017年1月-2018年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診就診的以急性頭暈或眩暈為主訴的患者。納入標準：①主訴為急性頭暈或眩暈，伴或不伴惡心、嘔吐、眼震、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀；②年齡≥18歲；③發(fā)病≤48 h；④患者同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有明確的新發(fā)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀體征（如偏癱、偏身感覺障礙、凝視麻痹等）；②持續(xù)性頭暈或眩暈發(fā)作，就診時持續(xù)時間＞48 h；③有MRI檢查禁忌；④生命體征不平穩(wěn)；⑤不能配合完成病史采集、相關(guān)專科查體和輔助檢查；⑥最終診斷為非前庭性疾病。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集和隨訪 符合入排標準的患者首次急診就診時，按照研究方案設(shè)計的統(tǒng)一的問卷，由經(jīng)過培訓的醫(yī)師對受試者進行面對面的病史記錄和床旁查體，內(nèi)容包括：人口學信息，發(fā)病及就診時間，行為生活方式調(diào)查（吸煙、飲酒），既往病史（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、腦血管病、周圍血管病、心血管病及內(nèi)耳疾?。?。既往腦血管病史包括缺血性卒中、TIA、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；既往心血管病史包括心肌梗死、心力衰竭和心房顫動；既往內(nèi)耳疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈和梅尼埃病。

盡可能詳細地詢問和記錄患者的癥狀表現(xiàn)，包括頭暈的性質(zhì)、發(fā)病方式、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、誘因等。體格檢查包括常規(guī)的心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和床旁前庭功能檢查。通過門診及住院系統(tǒng)隨訪患者的相關(guān)檢查、病歷資料和診斷，包括頭顱影像學（CT、MRI、DSA）和頸椎影像學（MRI、X線片）信息；前庭功能檢查包括變位實驗、冷熱水實驗等、平衡實驗等。如果患者進行其他額外檢查，如聽力學評價、腦電圖、心理評價、心電圖及內(nèi)科疾病相關(guān)篩查等，均進行記錄。

1.3 分組和數(shù)據(jù)分析 根據(jù)患者的癥狀和臨床檢查結(jié)果將頭暈或眩暈病因分為前庭中樞性（central vestibular system，CVS）疾病和前庭周圍性（peripheral vestibular system，PVS）疾病，比較兩組的人口學信息、行為生活方式、既往病史、頭暈性質(zhì)及伴隨癥狀等臨床特點。

CVS疾病包括由迷路至腦（包括腦干、小腦和相關(guān)皮層下結(jié)構(gòu)）傳導空間信息的通路，以及前庭皮層的病變。本研究中涉及到的此類疾病包括后循環(huán)梗死、前庭性偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、TIA、顱內(nèi)腫瘤、海綿狀血管瘤、小腦扁桃體下疝畸形和多發(fā)性硬化。后循環(huán)梗死：有影像學證實的，由椎-基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)域的梗死病灶。主要依據(jù)為頭顱MRI的DWI序列顯示病灶。MRI無法獲取時，根據(jù)復查CT顯示新出現(xiàn)的病灶診斷。

PVS疾病指累及迷路（半規(guī)管和耳石）和前庭神經(jīng)（即一級神經(jīng)元）部位的病變，頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)急性病灶或隨訪CT未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，隨訪過程中未出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀或其他提示卒中的癥狀。本研究中此類疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈[2]、梅尼埃病[3]、前庭神經(jīng)炎[4]、突發(fā)性聾伴眩暈[5]。病因不明但是無前庭中樞性疾病證據(jù)的亦歸因于此分組中。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用EpiData 3.0數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)收集、錄入與整理。應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 25（IBM?SPSS?Statistics，Version 25）進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線信息 經(jīng)入組和排除標準篩選并剔除信息記錄不全者，共有746例患者入組，進一步排除最終診斷為非前庭疾病的患者86例，最終660例患者被納入統(tǒng)計分析，平均年齡為58.4±12.8歲；男性397例（60.2%），女性263例（39.8%）；CVS組422例（63.9%），PVS組238例（36.1%）。

按照每10歲分組年齡段后分析發(fā)現(xiàn)，60～69歲患者人數(shù)最多，其次為50～59歲（圖1）。抽取整年的數(shù)據(jù)分析不同季節(jié)就診人數(shù)的變化，結(jié)果顯示顯示春季發(fā)病人數(shù)最多（205例，31.1%），其次為冬季（175例，26.5%）、秋季（158例，23.9%），夏季（122例，18.5%）發(fā)病人數(shù)最少。患者的頭暈性質(zhì)中最常見單一描述為眩暈（55.3%），其次為頭暈（21.1%）、姿勢性癥狀（2.1%）和前庭視覺癥狀（0.6%）。在合并癥狀方面，多數(shù)（76.5%）合并有惡心嘔吐，15.8%合并有聽力癥狀，18.9%有頭痛/畏光，3.9%有眼部癥狀，1.7%有頸部癥狀，0.9%病程中出現(xiàn)過意識喪失。23.8%的患者有誘發(fā)因素，多數(shù)為頭位置變化。

圖1 急性頭暈/眩暈患者年齡分布

2.2 CVS和PVS組臨床特點比較 CVS組患者男性、吸煙和飲酒比例高于PVS組，既往高血壓、脂代謝紊亂、腦血管病、周圍血管病和心血管病史發(fā)生率高于PVS組；PVS組年齡和既往有內(nèi)耳疾病的比例高于CVS組。在伴隨癥狀方面，CVS組更常見頭痛/畏光或視覺先兆，而PVS組跟常伴隨眼部癥狀和聽力癥狀，發(fā)病前有誘發(fā)因素的比例更高（表1）。

表1 CVS組和PVS組臨床特點比較

2.3 病因分析 CVS組最終診斷后循環(huán)梗死256例（60.7%），腦出血87例（20.6%），蛛網(wǎng)膜下腔出血34例（8.1%），前庭性偏頭痛13例（3.1%），TIA 13例（3.1%），海綿狀血管瘤9例（2.1%），腫瘤8例（1.9%），小腦扁桃體下疝畸形1例（0.2%）和多發(fā)性硬化1例（0.2%）。PVS組良性陣發(fā)性位置性眩暈121例（50.8%），梅尼埃病38例（16.0%），前庭神經(jīng)炎14例（5.9%），突發(fā)性聾伴眩暈3例（1.3%），不確定病因62例（26.1%，排除中樞性病因）。

3 討論

在基于正常人群的研究中，有15%～35%的被調(diào)查者會發(fā)生頭暈，其中多數(shù)為非特異性的頭暈，只有20%～30%為眩暈[6]。國外一項針對1993-2005年的急診調(diào)查顯示，因頭暈在急診就診的患者共計3360萬例，平均每年260萬例，占同期急診就診人數(shù)的3.3%，其中最常見的為前庭周圍性疾病（23.9%）[7]。本研究發(fā)現(xiàn)急診就診的頭暈和眩暈患者中，前庭中樞性疾病的比例更高（63.9%），可能是由于本研究納入的患者均在神經(jīng)內(nèi)科?？萍痹\就診，故在病因方面向中樞性疾病方向偏移，不能代表全部急性頭暈和眩暈患者的特點。在急性頭暈或眩暈癥狀的研究中，未經(jīng)選擇的頭暈患者比以專科門診為基礎(chǔ)的高選擇性頭暈患者更具現(xiàn)實意義，未來需要聯(lián)合其他科室開展相關(guān)研究。

頭暈/眩暈的患病率和復發(fā)率均隨著年齡的增長而增加，老年患者發(fā)生眩暈的風險為青年人群的3倍[8]。本研究結(jié)果顯示，急性頭暈/眩暈患者的患病年齡高峰與此相符。性別方面，既往研究顯示，老年女性患者出現(xiàn)頭暈/眩暈的可能明顯高于男性（21%vs18%）[9]，前庭中樞性性疾病占所有頭暈/眩暈病例的24%，這一比例在神經(jīng)內(nèi)科就診的患者中可達到59%[10-11]。在本研究中，PVS患者中可見女性比例更高，而CVS中男性更多見，與腦血管病中男性比例更高相一致。

頭暈、眩暈及其他前庭疾病癥狀如不穩(wěn)感等均屬于癥狀學診斷，具有非特異性和多變性，前庭癥狀的分類國內(nèi)外都存在混用現(xiàn)象。由于頭暈相關(guān)癥狀不易描述和歸類，且病因涉及多個學科，目前國內(nèi)外專門針對其臨床特點、體征和病因分布的相關(guān)研究相對較少，相關(guān)流行病學、臨床表現(xiàn)、相關(guān)危險因素和預(yù)后等數(shù)據(jù)非常有限。我國一項針對6333例10歲以上的人群的調(diào)查研究顯示，眩暈或不平衡感患病率為4.1%，其中出現(xiàn)眩暈的患者占3.3%，而單純表現(xiàn)為平衡障礙為0.8%[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)，急診患者描述的頭暈性質(zhì)中最常見的是單一描述為眩暈，占55.3%，其次為頭暈，占21.1%，姿勢性癥狀和前庭視覺癥狀較少見。為了統(tǒng)一規(guī)范，2015年公布的前庭疾病國際分類（International Classification of Vestibular Disorders，ICVD）提出了前庭疾病分類的診斷框架和流程[1]，但目前其在臨床上的應(yīng)用仍欠規(guī)范。

Strupp等[13]在2008年系統(tǒng)分析了7205例患者引起眩暈的疾病分類，認為最常見的病因為良性陣發(fā)性位置性眩暈（18.6%），其次為體位性眩暈、中樞性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等。我國資料報道的眩暈疾病譜與國外人群并不完全相同。國內(nèi)一項單中心研究對20年內(nèi)就診的2169例以眩暈為主訴的患者分析顯示，前庭周圍性疾病為33.8%，前庭中樞性疾病為17.2%，未分類性眩暈為26.8%，最常見的病因有良性陣發(fā)性位置性眩暈和前庭神經(jīng)炎等[14]。一項系統(tǒng)分析總結(jié)了國內(nèi)1988-2005年發(fā)表的有關(guān)眩暈病因分析和（或）治療的文獻（共計621篇），共納入了8143例眩暈患者進行分析，統(tǒng)計結(jié)果表明引起眩暈的病因達25種之多，最常見的為后循環(huán)梗死（29.94%），其次為梅尼埃?。?0.49%）、頸性眩暈（13.84%）、高血壓（11.47%）、腦動脈硬化（7.36%）、高脂血癥（5.72%）等[15]。另一項納入了1000例門診以眩暈為主訴的患者，病因分析顯示，其中44.7%為精神因素誘發(fā)眩暈，28.8%為后循環(huán)梗死，10.8%為良性陣發(fā)性位置性眩暈，其他原因占4.6%[16]。最近基于神經(jīng)內(nèi)科眩暈門診的一項研究納入了5348例首次就診的眩暈或頭暈患者[17]，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈最多，為35.56%，其次為慢性主觀性頭暈、前庭性偏頭痛和梅尼埃病等，后循環(huán)梗死僅占1.07%。不同研究之間對頭暈/眩暈病因診斷的結(jié)果差異較大，考慮主要與研究人群就診科室有關(guān)，如國內(nèi)多數(shù)眩暈門診隸屬神經(jīng)內(nèi)科，故相關(guān)的文獻報道多來自神經(jīng)科醫(yī)師而可能導致發(fā)表偏倚；另外，不同研究對研究人群的選擇、地域、問卷設(shè)計和調(diào)查方法、頭暈/眩暈的定義等均存在差異，也是造成結(jié)果不同的可能原因。

既往關(guān)于頭暈/眩暈的研究多在門診進行，針對急診患者的報道較少，本研究的結(jié)果為急診就診的頭暈/眩暈患者的臨床診療提供了一定的依據(jù)。但本研究僅針對在神經(jīng)內(nèi)科急診就診的患者，且為單中心研究，國內(nèi)醫(yī)院有很大一部分并沒有設(shè)置專門的神經(jīng)內(nèi)科急診，因此急診就診的頭暈/眩暈患者的疾病譜可能與本研究結(jié)果并不一致。針對我國頭暈/眩暈患者的病因和疾病特點的分析尚需要更多中心、涵蓋多個學科的聯(lián)合研究，特別是大的臨床研究數(shù)據(jù)庫的支持。

【點睛】本研究針對神經(jīng)內(nèi)科急診就診的急性頭暈/眩暈患者進行了前瞻性調(diào)查研究，結(jié)果顯示此類人群中，CVS較PVS更多見，CVS中以后循環(huán)梗死最多，PVS中最常見的為良性陣發(fā)性位置性眩暈。