孫勇，楊波，康開江，高峰，莫大鵬，繆中榮，馬寧

鎖骨下動(dòng)脈的狹窄和閉塞是常見的顱外段腦血管阻塞性疾病，常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，其他病因還包括大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層、創(chuàng)傷及其他內(nèi)科疾病等[1]。鎖骨下動(dòng)脈起始段的完全閉塞不僅可以引起上肢缺血的癥狀，還常因動(dòng)脈之間的壓力差導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）。傳統(tǒng)的治療方式多采用外科血管轉(zhuǎn)流術(shù)，隨著介入技術(shù)和材料的發(fā)展，近年來采用血管內(nèi)再通治療的方式逐漸增多，但針對(duì)此類患者治療策略的選擇及療效隨訪報(bào)道較少[2-3]。本研究對(duì)近年來在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心進(jìn)行慢性鎖骨下動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通治療的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)收集2014年1月-2018年6月北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心收治的鎖骨下動(dòng)脈近端完全閉塞并存在上肢缺血癥狀或明確診斷為SSS的患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA確診為鎖骨下動(dòng)脈完全閉塞（前向血流消失）；②存在病變側(cè)上肢遠(yuǎn)端肢體乏力等缺血癥狀或明確診斷為SSS；③至少存在1項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、長期吸煙及飲酒）；④患者從發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間＞30 d；⑤患者治療前簽署血管造影和血管內(nèi)治療同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①考慮為非動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的鎖骨下動(dòng)脈閉塞；②雖影像學(xué)證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈近端完全閉塞，但術(shù)前無椎-基底動(dòng)脈缺血或病變側(cè)上肢乏力等癥狀；③伴有顱內(nèi)血管畸形、動(dòng)脈瘤，近半年內(nèi)有顱內(nèi)出血性疾病、顱內(nèi)手術(shù)病史或存在抗凝及抗血小板治療禁忌證；④存在其他惡性疾病，預(yù)期生存時(shí)間＜2年；⑤合并嚴(yán)重的肝腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理 患者術(shù)前至少接受阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療5 d以上。手術(shù)當(dāng)日給予補(bǔ)液水化治療稀釋血液，降低術(shù)中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)比劑對(duì)臟器的損傷。

所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師（年手術(shù)量＞100臺(tái)）進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)穿刺入路一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈，局部麻醉成功后采用改良Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股總動(dòng)脈并置入8F動(dòng)脈鞘，進(jìn)行全身肝素化，使用豬尾導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈弓造影，明確主動(dòng)脈弓形態(tài)、鎖骨下動(dòng)脈閉塞情況及主動(dòng)脈分支的走行及變異，造影延續(xù)至靜脈后期，觀察閉塞病變遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈盜血情況及鎖骨下動(dòng)脈閉塞病變的長度及角度，使用0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲配合多功能導(dǎo)管及8F導(dǎo)引導(dǎo)管同軸經(jīng)動(dòng)脈鞘送至鎖骨下動(dòng)脈近端，一旦導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管跟進(jìn)確定遠(yuǎn)端為真腔后更換0.018英寸或0.014英寸導(dǎo)絲，參照病變相鄰正常血管管徑大小，使用導(dǎo)絲輸送直徑4～6 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，隨后使用交換技術(shù)置入支架，對(duì)位準(zhǔn)確后釋放支架，除非閉塞段緊鄰椎動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈選用球擴(kuò)式支架，否則一般選擇自膨式支架，支架釋放完畢后造影明確支架位置情況，包括展開是否良好、有無殘留狹窄需要處理、椎動(dòng)脈血流方向是否恢復(fù)及遠(yuǎn)端腋動(dòng)脈血流情況，如殘余狹窄率>30%可使用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。部分病例順行再通困難時(shí)可同時(shí)采用橈動(dòng)脈穿刺配合進(jìn)行雙向開通，橈動(dòng)脈穿刺成功后經(jīng)6F導(dǎo)管鞘置入5F單彎導(dǎo)管放置在閉塞段遠(yuǎn)端，逆行送入0.018英寸導(dǎo)絲至閉塞段血管遠(yuǎn)端后將導(dǎo)絲選入股動(dòng)脈入路的8F導(dǎo)引導(dǎo)管，引導(dǎo)8F導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端血管真腔，隨后進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架釋放。殘余狹窄率參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)法計(jì)算，公式為：（閉塞近端正常直徑-再通后最窄直徑）/閉塞近端正常直徑×100%。

術(shù)后3 d內(nèi)患者收縮壓維持在140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，以防止發(fā)生高灌注綜合征。所有患者在術(shù)后復(fù)查平掃頭顱CT以排除顱內(nèi)出血及梗死，并繼續(xù)給予補(bǔ)液治療，促進(jìn)造影劑排出體外。口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少90 d，其后繼續(xù)使用單一抗血小板藥物。病情發(fā)生變化及時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI。圍手術(shù)期并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)的缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡。

1.3 隨訪 對(duì)血管內(nèi)治療患者進(jìn)行常規(guī)的隨訪，分別在血管內(nèi)治療術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪形式為門診或住院復(fù)查及電話隨訪一般情況。本研究收集患者隨訪的影像學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)CTA或DSA計(jì)算手術(shù)鎖骨下動(dòng)脈的再狹窄情況，術(shù)后再狹窄定義為隨訪時(shí)病變血管管徑/術(shù)后即刻病變血管管徑<50%。

1.4 分組和數(shù)據(jù)比較 依據(jù)術(shù)后鎖骨下動(dòng)脈是否成功再通將患者分為成功再通組及再通失敗組，兩組之間進(jìn)行一般資料和臨床特點(diǎn)的比較，包括性別、年齡、既往史、BMI、病變側(cè)別、首次癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間。根據(jù)成功再通組患者所用支架類型分為自膨式支架組和球擴(kuò)式支架組，比較兩組術(shù)后鎖骨下動(dòng)脈殘余狹窄率的差異。對(duì)成功再通的患者依據(jù)隨訪時(shí)是否發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈再狹窄分為術(shù)后再狹窄組及無術(shù)后再狹窄組，兩組之間進(jìn)行一般資料和臨床特點(diǎn)的比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量表示為例數(shù)（%），正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為偏態(tài)分布的連續(xù)變量表示為M（P25～P75）。在統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)中，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的連續(xù)變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。所有分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床特點(diǎn) 本研究共納入106例患者，其中男性87例（82.1%），女性19例（17.9%），中位年齡61.0（56.8～67.0）歲；53例（50.0%）合并高血壓，27例（25.5%）合并糖尿病，68例（64.2%）合并高脂血癥，15例（14.2%）合并冠心病，79例（74.5%）有長期吸煙史，61例（57.5%）有飲酒史；99例（93.4%）為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，7例（6.6%）為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞；平均BMI為24.5±2.8 kg/m2；首次癥狀發(fā)作到治療的中位時(shí)間為5.0（1.4～18.0）個(gè)月。

2.2 手術(shù)結(jié)果 106例患者中有91例（85.8%）成功血管再通，15例（14.2%）血管開通失敗，其中14例（13.2%）為反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲仍無法通過病變部位而放棄，1例為術(shù)中患者配合度較差，造影完成后未再進(jìn)行開通操作（表1）。

表1 成功再通組和再通失敗組臨床特點(diǎn)比較

成功再通組男性75例（82.4%），女性16例（17.6%），中位年齡60.0（56.0～65.0）歲，86例（94.5%）為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，5例（5.5%）為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞；再通失敗組男性12例（80%），女性3例（20%），中位年齡67.0（57.0～74.0）歲，13例（86.7%）為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，2例（13.3%）為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞。兩組患者性別、年齡、既往史、BMI、病變側(cè)別、首次癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

91例血管成功再通的患者中共有83例（91.2%）采用經(jīng)股動(dòng)脈入路順行開通，8例（8.8%）采用雙向開通；35例（38.5%）采用自膨式支架，56例（61.5%）采用球擴(kuò)式支架；使用自膨式支架的術(shù)后殘余狹窄率為10.0%（10.0%～16.3%），使用球擴(kuò)式支架的術(shù)后殘余狹窄率為10.0%（5.0%～10.0%），兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081）。

成功進(jìn)行血管內(nèi)再通治療的患者術(shù)后椎-基底動(dòng)脈供血不足及患側(cè)上肢遠(yuǎn)端缺血情況均得到明顯改善或消失，患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)較術(shù)前明顯增強(qiáng)，鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象消失。

2.3 隨訪結(jié)果 106例接受血管再通治療的患者均無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。成功再通組中85例（93.4%）患者完成了影像隨訪，隨訪的中位時(shí)間為13.0（6.0～15.0）個(gè)月，術(shù)后再狹窄5例（5.9%），無術(shù)后再狹窄80例（94.1%）。術(shù)后再狹窄組較無術(shù)后再狹窄組的中位年齡更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組其他臨床特點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。本研究所有患者隨訪中無血管完全再閉塞者，無再發(fā)椎-基底動(dòng)脈及上肢遠(yuǎn)端缺血癥狀，隨訪期內(nèi)無缺血性卒中、血管性死亡等不良事件。15例再通失敗的患者中有12例（80.0%）進(jìn)行了臨床隨訪，隨訪時(shí)間中位時(shí)間為14.5（8.0～19.0）個(gè)月，其中10例（83.3%）患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，2例（16.7%）患者經(jīng)長期規(guī)范藥物治療，頭暈癥狀有所緩解。

表2 術(shù)后再狹窄組和無術(shù)后再狹窄組臨床特點(diǎn)比較

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈閉塞的病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化，患者中男性多于女性，年齡分布主要在40～80歲[1，4]。既往研究數(shù)據(jù)顯示，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞的發(fā)病率顯著高于右側(cè)，占總發(fā)病率的60%～70%，這可能與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部與主動(dòng)脈弓之間的角度較銳，血流通過時(shí)產(chǎn)生渦流，更利于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄及閉塞有關(guān)[5]，本研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改變較小，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償較好的情況下，鎖骨下動(dòng)脈閉塞的癥狀可能不明顯，但當(dāng)病變遠(yuǎn)端的椎動(dòng)脈出現(xiàn)持續(xù)的逆向血流或遠(yuǎn)端腋動(dòng)脈血流嚴(yán)重不足時(shí)，可能會(huì)有明顯的椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀，包括頭暈、視物不清、共濟(jì)失調(diào)等，同時(shí)可能伴有患側(cè)上肢的乏力、冷感及疼痛等[6]。既往治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞主要以外科血管手術(shù)為主，包括腋-腋動(dòng)脈搭橋術(shù)、鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)、頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)及鎖骨下動(dòng)脈剝脫術(shù)等，療效尚可，但傳統(tǒng)手術(shù)存在需要全身麻醉、創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等不足[7]。隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，目前血管內(nèi)再通治療已成為治療此類疾病的重要手段之一[8]。

在本研究中，經(jīng)血管內(nèi)再通治療的106例鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者中，閉塞再通成功率為85.8%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的46%～100%相比處于較高水平[5，9-12]。該結(jié)果表明，使用目前的血管內(nèi)介入治療技術(shù)及材料對(duì)鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)再通治療是可行的。

既往國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道，慢性鎖骨下動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0～15.6%不等，本研究中患者術(shù)后30 d內(nèi)均未出現(xiàn)缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡等并發(fā)癥，發(fā)生率低于既往研究報(bào)道[5，9-10，13]。早期研究報(bào)道慢性鎖骨下動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，近年來隨著介入材料的發(fā)展以及技術(shù)的逐漸成熟而逐步降低，目前條件下在成熟的血管介入中心進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)是相對(duì)安全的。此外，部分中心應(yīng)用阻斷同側(cè)椎動(dòng)脈血流以及使用腦保護(hù)裝置來進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率，使得鎖骨下動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)再通治療更加安全[14-16]。

在成功進(jìn)行血管再通的91例患者中，85例患者完成了臨床隨訪，其中5例（5.9%）在隨訪期間發(fā)生了術(shù)后再狹窄，與謝建平等[5]、萬躍等[17]的報(bào)道接近，低于張曦彤等[9]、王偉明等[11]、梁雙超等[12]、俞恒錫等[18]報(bào)道的再狹窄率。本研究中術(shù)后血管再狹窄的患者中無血管完全閉塞患者，且所有患者均未再出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。結(jié)果提示血管內(nèi)再通治療可以顯著改善鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者的臨床癥狀且術(shù)后血管再狹窄率較低。同時(shí)本研究提示，隨著年齡的增加，鎖骨下動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)再通后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，這提示對(duì)于高齡的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎地評(píng)估以保證療效。

本研究是回顧性研究，手術(shù)方式的選擇依賴于醫(yī)師對(duì)患者病情的判斷；本研究樣本量偏少，仍需大樣本量的臨床研究對(duì)血管內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞的安全性和有效性進(jìn)一步驗(yàn)證。

【點(diǎn)睛】本研究旨在分析血管內(nèi)介入治療在慢性鎖骨下動(dòng)脈完全閉塞患者中的安全性和有效性。研究結(jié)果表明，血管內(nèi)介入治療可作為該類疾病的治療方式選擇，具有成功率高、并發(fā)癥少、療效佳的優(yōu)點(diǎn)。