中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOTES專委會(huì)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指經(jīng)過(guò)食管、胃、結(jié)（直）腸、陰道、膀胱等自然腔道，進(jìn)入縱隔、胸腔或腹腔內(nèi)進(jìn)行疾病診斷和治療的全新微創(chuàng)技術(shù)方式。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，NOTES具有痛苦少、體表無(wú)疤痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，更加符合當(dāng)代超級(jí)微創(chuàng)治療的理念[1-3]。

自2006年國(guó)際上首次正式提出NOTES概念以來(lái)[4-5]，我國(guó)學(xué)者很快就接受了這一概念并較早開始了NOTES技術(shù)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究[6-11]。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者十余年的艱苦努力，NOTES技術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，技術(shù)日臻成熟，取得了許多關(guān)鍵性突破。十幾年來(lái)，中國(guó)學(xué)者一直在NOTES領(lǐng)域不斷研究和探索，在NOTES技術(shù)的發(fā)展中起著重要的推動(dòng)作用。國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)療單位正在逐步開展NOTES臨床工作[12]。

但是，NOTES作為一項(xiàng)全新的技術(shù)，很有必要對(duì)相關(guān)基本問(wèn)題組織專家進(jìn)行系統(tǒng)研究和探討并達(dá)成初步共識(shí)，以期為開展NOTES單位和醫(yī)務(wù)人員提供有益的指導(dǎo)和建議，從而幫助其更加安全、合理、系統(tǒng)地進(jìn)行研究和臨床實(shí)踐。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOTES專委會(huì)組織國(guó)內(nèi)有志于從事NOTES研究及應(yīng)用的部分專家，經(jīng)過(guò)認(rèn)真地討論和反復(fù)地磋商聯(lián)合制定了這一“經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）專家共識(shí)”，旨在為從事NOTES技術(shù)的醫(yī)務(wù)工作者提供參考和指導(dǎo)，以便促進(jìn)NOTES技術(shù)安全、規(guī)范、健康、快速的發(fā)展。本共識(shí)僅作為NOTES技術(shù)的學(xué)術(shù)指導(dǎo)和建議，并不作為法律依據(jù)。

一、NOTES分類

NOTES的分類方法眾多。李兆申院士提出的“新NOTES”概念包涵了現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的大部分內(nèi)容，并將NOTES理念提升到了一個(gè)新的高度[13]。本共識(shí)僅僅限定于傳統(tǒng)意義上的NOTES，即應(yīng)用軟式或硬式內(nèi)鏡經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入縱隔、胸腔或腹腔所完成的手術(shù)。

按手術(shù)目的進(jìn)行分類包括NOTES診斷技術(shù)和NOTES治療技術(shù)。NOTES診斷技術(shù)應(yīng)用內(nèi)鏡以最小的創(chuàng)傷到達(dá)胸、腹腔深處，直觀觀察病灶并且可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，可用于縱隔、胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)疾病以及胸膜、腹膜病變（包括異常淋巴結(jié)、包塊或腫瘤）的探查和活檢。NOTES治療技術(shù)包括已經(jīng)開展的巨大肝囊腫開窗術(shù)、保膽膽囊結(jié)石取石術(shù)及膽囊息肉摘除術(shù)、膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、宮外孕手術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、腸管粘連松解術(shù)、食管或胃腸道壁外的良性腫瘤切除等一系列手術(shù)。同時(shí)，對(duì)于其他系統(tǒng)（非胸、腹、縱膈腔)疾病的診斷和治療也具有潛在的應(yīng)用前景。

臨床上還常以NOTES的不同入路對(duì)其進(jìn)行分類，即可分為經(jīng)食管、經(jīng)胃、經(jīng)陰道以及經(jīng)直腸的NOTES。手術(shù)入路的選擇主要由病變位置決定，不同入路又都有著各自不同的操作特點(diǎn)、技巧和適用范圍。以手術(shù)入路進(jìn)行分類更有利于術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥的觀察。（參見《經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)學(xué)——腹盆腔腫瘤》）

二、開展NOTES工作的技術(shù)要求和設(shè)備基礎(chǔ)

NOTES是一類更高級(jí)別的內(nèi)鏡治療技術(shù)，開展該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具備較高的內(nèi)鏡治療技術(shù)水平和必要的外科知識(shí)儲(chǔ)備。建議NOTES手術(shù)首先在“三甲醫(yī)院”開展，然后再逐步向較低級(jí)別醫(yī)院推廣。

建議擬開展NOTES技術(shù)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)向所在醫(yī)院倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后再開展相應(yīng)臨床工作。

擬開展NOTES技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具備充分的內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[包括100例以上的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）經(jīng)驗(yàn)及20例以上的內(nèi)鏡下消化道全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR）經(jīng)驗(yàn)]。具備良好的內(nèi)鏡下止血技術(shù)及內(nèi)鏡下縫合技術(shù)，且具有相關(guān)并發(fā)癥的診斷以及處理經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，胸、腹腔內(nèi)方位的判斷和臟器的解剖也是操作醫(yī)師應(yīng)該具備的基本知識(shí)。建議開展NOTES工作前，非外科出身的內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行外科腹腔鏡手術(shù)或錄像的觀摩學(xué)習(xí)；建議開展NOTES手術(shù)醫(yī)師資格為“副高及以上職稱人員；建議開展NOTES的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)科、外科、影像醫(yī)學(xué)、麻醉科等多學(xué)科會(huì)診工作。

內(nèi)鏡下NOTES技術(shù)依賴的設(shè)備主要是現(xiàn)有的內(nèi)鏡治療的常規(guī)器械設(shè)備，包括內(nèi)鏡主機(jī)、治療內(nèi)鏡、高頻電發(fā)生器、內(nèi)鏡附送水泵、CO2氣體、完成ESD及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)（ERCP）所需相關(guān)器械、配件等。

與外科手術(shù)相似，NOTES術(shù)前內(nèi)鏡、器械和配件的消毒管理，以及術(shù)野的消毒對(duì)于預(yù)防感染、保證醫(yī)療安全尤為重要。

1.內(nèi)鏡的消毒：按照軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作。建議準(zhǔn)備兩條軟式內(nèi)鏡：一條為高水平消毒內(nèi)鏡，用于口腔、食管、胃腔或腸腔的清潔，以及經(jīng)腸入路時(shí)置入腸道封堵氣囊和肛側(cè)腸腔消毒；另一條為環(huán)氧乙烷滅菌內(nèi)鏡，用于進(jìn)入縱隔和胸腔、腹腔及其后的手術(shù)操作。

2.器械及配件的準(zhǔn)備：推薦均使用一次性器械及配件。對(duì)于可重復(fù)用器械及配件需先進(jìn)行徹底的高水平消毒，包括超聲清洗及應(yīng)用水溶性潤(rùn)滑防銹劑保養(yǎng)，再按說(shuō)明書進(jìn)行高溫高壓滅菌或低溫環(huán)氧乙烷滅菌。

3.經(jīng)直腸入路病例的腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸入路的腹腔NOTES手術(shù)具有適用人群廣泛，腹腔操作空間大等一系列優(yōu)勢(shì)。經(jīng)直腸入路首先要解決的難題就是腸腔內(nèi)糞水污染，常規(guī)的腸道準(zhǔn)備和術(shù)前腸腔的充分清潔消毒十分必要。為防止口側(cè)糞水污染術(shù)野及腹腔，建議于腸腔入路口側(cè)端置入可脫離式封堵氣囊，以便在手術(shù)期間有效封堵腸腔，防止口側(cè)腸腔內(nèi)糞水污染手術(shù)野。

三、NOTES的手術(shù)環(huán)境要求

NOTES對(duì)手術(shù)室環(huán)境的要求，是開展NOTES技術(shù)面臨并需要進(jìn)行深入研究的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展NOTES技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療單位，大多數(shù)是在外科手術(shù)室進(jìn)行，亦有部分單位在內(nèi)鏡室開展NOTES工作?，F(xiàn)階段，我們建議于外科手術(shù)室進(jìn)行NOTES操作。對(duì)在內(nèi)鏡中心開展NOTES工作的單位，本共識(shí)建議在獨(dú)立診室進(jìn)行，且術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格環(huán)境清潔并空氣消毒。由于NOTES與傳統(tǒng)外科手術(shù)有著很大的區(qū)別，NOTES對(duì)環(huán)境無(wú)菌狀態(tài)的要求還有待進(jìn)一步進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

四、NOTES的適應(yīng)證和禁忌證

雖然進(jìn)入人體的路徑不同，內(nèi)鏡下NOTES技術(shù)與外科的腔鏡技術(shù)同樣秉承微創(chuàng)的理念，因此二者在適應(yīng)證和禁忌證方面有相似之處。由于NOTES技術(shù)創(chuàng)傷更少，疼痛刺激更小，所以NOTES對(duì)麻醉和患者一般狀態(tài)的要求應(yīng)相對(duì)較低。NOTES術(shù)后體表完全沒(méi)有疤痕，更適合于對(duì)體表完整性有要求的人群，以及肥胖人群。

目前，臨床上NOTES技術(shù)適應(yīng)證主要包括：腹腔探查并腹膜活檢術(shù)，保膽膽囊結(jié)石取出術(shù)和息肉摘除術(shù)，膽囊切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，巨大肝囊腫治療，部分腎臟疾病的治療、部分婦科手術(shù)、部分縱隔良性腫瘤等。隨著該技術(shù)的發(fā)展，適應(yīng)證也將隨之不斷發(fā)展變化。

與常規(guī)內(nèi)鏡檢查類似，NOTES禁忌證包括：嚴(yán)重心肺疾患，不能耐受內(nèi)鏡檢查者；嚴(yán)重凝血功能障礙，血紅蛋白低于50 g/L或PT延長(zhǎng)超過(guò)1.5秒以上者；有休克等危重癥患者；以及其他各種原因不能行內(nèi)鏡診療者。NOTES的相對(duì)禁忌證包括腹腔廣泛粘連，病灶較大較難從自然腔道取出，進(jìn)展期惡性腫瘤等。膽囊收縮功能檢查提示“膽囊收縮功能不良”不能作為否定保膽的決定性因素，因?yàn)槟懩医Y(jié)石常常是導(dǎo)致膽囊功能不良的根本原因。因此，大部分患者進(jìn)行膽囊取石術(shù)后膽囊收縮功能可以恢復(fù)，故這類患者可進(jìn)行保膽手術(shù)。

五、NOTES術(shù)前評(píng)估

合理準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是保證NOTES成功的重要前提。完整的病史采集對(duì)治療方式和入路的選擇至關(guān)重要，采集病史需關(guān)注性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹部手術(shù)史以及婚育情況等。進(jìn)行保膽手術(shù)前需要完成肝膽系統(tǒng)彩超檢查包括膽囊收縮功能檢查、MRI、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和/或CT檢查以初步了解膽囊功能和判斷膽囊管、膽總管是否有結(jié)石，必要時(shí)術(shù)前需進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或超聲內(nèi)鏡檢查。伴有腫瘤標(biāo)志物升高的患者，術(shù)前完善腹部增強(qiáng)CT，必要時(shí)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查以排除消化以及其他系統(tǒng)惡性腫瘤。建議操作醫(yī)師親自完成或者參與每一例擬行NOTES技術(shù)治療患者的病情評(píng)估，必要時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診討論制定手術(shù)方式。

六、術(shù)前準(zhǔn)備

科室內(nèi)術(shù)前討論及相關(guān)科室會(huì)診，討論內(nèi)容主要包括NOTES適應(yīng)證，心、肺功能評(píng)估，手術(shù)入路的選擇以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則等。

術(shù)者或治療組醫(yī)師術(shù)前要與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，詳細(xì)講解NOTES的手術(shù)方式、優(yōu)缺點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性及預(yù)防措施以及隨訪計(jì)劃，以取得患者和家屬的理解與配合。和外科手術(shù)一樣，部分NOTES有發(fā)生難以控制的出血風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前應(yīng)完善血型檢查，部分患者需要術(shù)前備血。

經(jīng)消化道NOTES手術(shù)術(shù)前需進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備：經(jīng)上消化道入路患者術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)。經(jīng)下消化道入路患者術(shù)前應(yīng)用口服腸道清潔溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（因NOTES術(shù)中要應(yīng)用高頻電刀等器械，故避免應(yīng)用甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備）。經(jīng)陰道入路患者需避開月經(jīng)期。

七、NOTES入路的選擇

入路的選擇是內(nèi)鏡下NOTES技術(shù)成功的關(guān)鍵內(nèi)容之一。目前，臨床上常規(guī)開展的NOTES入路包括經(jīng)食管[14]、經(jīng)胃[15]、經(jīng)直腸[16]以及經(jīng)陰道[8]入路。

經(jīng)食管入路，為縱隔腔病變的常規(guī)入路。經(jīng)胃入路的切開位置需根據(jù)病灶位置（綜合各種影像學(xué)資料判斷），選擇容易到達(dá)病灶且避開胃周韌帶（包括大網(wǎng)膜）附著處。進(jìn)入下腹腔或盆腔的手術(shù)以選擇經(jīng)皮胃造瘺（percutaneous endoscoplc gastrostomy,PEG）位點(diǎn)最佳（表面無(wú)任何組織覆蓋）。經(jīng)胃入路行膽囊手術(shù)，切口可選擇胃竇大彎側(cè)，亦有學(xué)者選擇PEG位點(diǎn)[17]。

經(jīng)直腸入路手術(shù)腸壁切口以選擇腹膜返折以上（距肛門口約為15～20厘米處，其與患者身高有關(guān)）右側(cè)（前）壁為佳，防止于直腸后方切口，以免進(jìn)入腸系膜內(nèi)。因此，腸腔內(nèi)的方向判斷對(duì)精準(zhǔn)選擇切口十分重要，建議結(jié)合術(shù)中患者的體位通過(guò)觀察直腸腔內(nèi)液平面確定內(nèi)鏡在腸腔內(nèi)的方向。經(jīng)陰道入路具有性別局限性，不建議對(duì)未婚未育或者已婚計(jì)劃再育的女性實(shí)施經(jīng)陰道的NOTES。

綜上所述，NOTES入路的選擇必須結(jié)合患者疾病種類和自身情況以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮、選擇。

八、NOTES的術(shù)中操作要點(diǎn)

1.胃/腸道術(shù)前清洗及消毒：經(jīng)上消化道入路的術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用生理鹽水充分沖洗口腔、食管腔和胃腔，至胃液清亮，黏膜無(wú)膽汁和黏液等附著（必要時(shí)以0.2%碘伏進(jìn)行黏膜消毒）；經(jīng)腸道入路先進(jìn)行腸腔沖洗后，于降結(jié)腸或橫結(jié)腸放置腸道封堵氣囊以封堵腸腔。氣囊肛側(cè)端腸腔以0.2%碘伏進(jìn)行黏膜消毒。更換滅菌內(nèi)鏡，以生理鹽水反復(fù)沖洗腸道至腸道表面完全清潔。

2.體表消毒及鋪單：根據(jù)患者體位和入路進(jìn)行消毒和鋪單，具體操作參照外科開腹以及腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。

3.體位選擇及調(diào)整：患者的體位由手術(shù)入路決定，經(jīng)胃入路患者通常取左側(cè)臥位或仰臥位[10,18]；經(jīng)直腸或陰道入路通常選擇截石位[16,19]。此外，經(jīng)直腸及經(jīng)陰道入路患者取頭低位使盆腔內(nèi)臟器向腹腔方向移動(dòng)，更利于內(nèi)鏡從入路口進(jìn)入盆腔后，盡快從腸間穿出進(jìn)入腹腔上部。保持頭低位，可以使血液、膽汁、沖洗液等大部分存留在膈下，方便進(jìn)行腹腔沖洗液的抽吸。對(duì)于不同的手術(shù)，可以根據(jù)術(shù)中的情況調(diào)整患者的體位，這對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行可以起至關(guān)重要的影響。

4.腹腔臟器的定位和探查：NOTES術(shù)中對(duì)腹腔臟器的定位和探查至關(guān)重要?？赏ㄟ^(guò)標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)輔助內(nèi)鏡在腹腔內(nèi)的定位和前進(jìn)方向的判斷，例如通過(guò)腹正中線韌帶判斷左、右腹腔，通過(guò)肝圓韌帶判斷左右肝葉；此外，還可通過(guò)助手動(dòng)態(tài)體外沖擊觸診腹壁的方法判斷內(nèi)鏡所在位置以及腹腔內(nèi)的方向。腹腔內(nèi)臟器的毗鄰和內(nèi)鏡下解剖形態(tài)需要術(shù)者在實(shí)踐中不斷地去認(rèn)識(shí)。

5.有效操控內(nèi)鏡：切實(shí)有效地掌控好內(nèi)鏡，對(duì)完成NOTES操作十分重要。術(shù)中內(nèi)鏡的操控：體位的變化可以使內(nèi)鏡到達(dá)其他體位無(wú)法達(dá)到的位置。助手于腹壁的合理有效的按壓，常?？梢允箖?nèi)鏡的走向符合術(shù)者的需求。以導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送入術(shù)野區(qū)域或?qū)⑷μ灼髦糜趦?nèi)鏡頭端的透明帽外側(cè)將其送入術(shù)野區(qū)域，對(duì)部分容易迷路的部位可以起到導(dǎo)航和輔助定位的作用。還可以用圈套器套扎部分病變進(jìn)行牽拉或推送以利于內(nèi)鏡下操作，如NOTES保膽或切膽手術(shù)中應(yīng)用圈套器牽拉可使手術(shù)進(jìn)行得更加順利和安全[20]。更多的定位及輔助手段需要在工作中進(jìn)行研究和探索。

1.3.4 治療計(jì)劃 使用6MV-X射線進(jìn)行照射，處方劑量是50 Gy，每次2 Gy；劑量體積約束條件：PTV：90%體積高于50 Gy，腎臟：30%體積低于30 Gy，脊髓：0%體積低于45 Gy，肝臟：30%體積低于40 Gy，肺臟：20%體積低于20 Gy，心臟：20%體積低于40 Gy。每例患者做六個(gè)治療計(jì)劃，都使用5、7、9野等分布野，脊髓的保護(hù)區(qū)邊界是椎管內(nèi)壁(f2)與脊髓硬脊膜(f1)。

6.出血的預(yù)防及處理：術(shù)中如果發(fā)生活動(dòng)性出血，首先應(yīng)迅速以透明帽按壓出血部位防止出血過(guò)多影響視野。電凝鉗柔和模式電凝止血，或應(yīng)用止血夾夾閉出血點(diǎn)，絕大多數(shù)可有效止血。對(duì)于反復(fù)嘗試仍無(wú)法止住的出血，可急請(qǐng)外科醫(yī)生手術(shù)止血。對(duì)于難度較大或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前備血對(duì)保證手術(shù)安全十分重要。

7.注意觀察腹腔注氣量和腹腔內(nèi)壓：內(nèi)鏡在腹腔內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)注意避免過(guò)度注氣。腹腔氣體過(guò)多會(huì)引起患者氣道壓力增高，也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡遠(yuǎn)離術(shù)野不易操控。因此術(shù)者及助手術(shù)中要密切觀察患者腹部是否明顯膨隆，并與麻醉醫(yī)生保持溝通，關(guān)注患者氣道壓是否過(guò)高，及時(shí)給予內(nèi)鏡吸氣以減輕腹腔內(nèi)壓力，以保證患者安全。

8.充分腹腔沖洗：手術(shù)過(guò)程中，隨時(shí)沖洗以保持術(shù)野清晰，對(duì)精準(zhǔn)、順利完成手術(shù)十分重要。內(nèi)鏡退出腹腔前需進(jìn)行充分的腹腔沖洗，沖洗重點(diǎn)部位為肝周、膈肌下方、上腹部腸管間隙、盆腔，沖洗至腹腔液完全清亮。在內(nèi)鏡退出腹腔前盡量吸盡腹腔內(nèi)的液體和氣體。

9.入路切口的閉合：入路切口的閉合是NOTES的關(guān)鍵技術(shù)，曾經(jīng)是限制NOTES技術(shù)臨床應(yīng)用的最大難題。隨著內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的進(jìn)步，消化道管壁閉合難題已得到解決。但正像外科腹壁縫合已成為常規(guī)技術(shù)但仍然存在創(chuàng)口感染、撕開等并發(fā)癥一樣，NOTES入路切口的閉合同樣需要手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真對(duì)待，以最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前內(nèi)鏡下閉合技術(shù)很多，并且新的方法層出不窮，需要所有內(nèi)鏡醫(yī)生不斷探索，使內(nèi)鏡下創(chuàng)面縫合更加簡(jiǎn)便、快捷、牢固。根據(jù)目前的資料和經(jīng)驗(yàn)，尼龍繩對(duì)吻縫合及尼龍繩荷包縫合對(duì)較大切口均可達(dá)到良好的臨床效果[17,21]。

九、NOTES術(shù)后的觀察、處理及隨訪

術(shù)后密切觀察患者的癥狀及腹部體征。（1）是否有感染的征象：包括是否有發(fā)熱，有無(wú)腹痛癥狀以及腹部壓痛、反跳痛體征。（2）術(shù)后建議常規(guī)復(fù)查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等進(jìn)行炎癥反應(yīng)程度評(píng)估。（3）術(shù)后并發(fā)癥及記錄：術(shù)后并發(fā)癥包括消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、無(wú)菌性腹膜炎、吻合口漏/瘺等。需詳細(xì)記錄出現(xiàn)時(shí)間，診療方法和療效，是否需要外科手術(shù)以及重癥監(jiān)護(hù)治療（包括手術(shù)及監(jiān)護(hù)記錄）。

NOTES較普通外科腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，對(duì)患者全身狀態(tài)的影響很小，對(duì)患者的活動(dòng)限制更少。因此不建議術(shù)后限制患者的活動(dòng)及體位。NOTES患者體表沒(méi)有傷口，患者疼痛反應(yīng)很小，不建議術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵及常規(guī)應(yīng)用止痛劑。

與普通的內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)相比，NOTES術(shù)后的飲食的管理經(jīng)驗(yàn)還比較少，需要更多的研究和觀察。根據(jù)有限的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)胃入路患者建議術(shù)后48～72小時(shí)開始流食，經(jīng)直腸入路患者術(shù)后麻醉清醒后（12小時(shí)內(nèi)）即可以開始流食。飲食應(yīng)從飲水至清淡流食，一周后開始過(guò)渡到常規(guī)飲食。

合理安排隨訪：根據(jù)疾病種類和手術(shù)方式不同，合理選擇隨訪的時(shí)間和檢查項(xiàng)目。內(nèi)鏡下NOTES是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)診療技術(shù)，治療效果的隨訪和安全性評(píng)估是評(píng)價(jià)其可行性的重要參考指標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)范的處理和記錄是這一技術(shù)健康發(fā)展的保障。

十、NOTES常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

NOTES作為一項(xiàng)超級(jí)微創(chuàng)技術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率低。可能的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括：

1.消化道出血：主要原因是消化道管壁切口裸露血管殘端的活動(dòng)性出血。術(shù)中及術(shù)后閉合切口時(shí)仔細(xì)預(yù)防性處理裸露血管是預(yù)防術(shù)后消化道出血的關(guān)鍵。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性消化道出血的患者，盡早內(nèi)鏡下治療十分必要。

2.腹腔內(nèi)出血：術(shù)后腹腔出血的預(yù)防關(guān)鍵亦在于術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，術(shù)后發(fā)生的腹腔內(nèi)出血可考慮再次經(jīng)NOTES途徑進(jìn)行止血治療，同時(shí)需做好外科手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

3.腹腔感染：保膽手術(shù)時(shí)最常見的原因?yàn)樾g(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、入路夾閉不牢導(dǎo)致入路口漏或感染性膽汁入腹腔沖洗不徹底等。一旦發(fā)生腹腔感染需要盡早行腹腔置管（建議于腹部?jī)蓚?cè)分別留置一枚沖洗引流導(dǎo)管），并通過(guò)該沖洗引流管進(jìn)行持續(xù)、足量的生理鹽水沖洗（每天可達(dá)6 000 mL至20 000 mL）。同時(shí)給予足量抗生素治療。對(duì)于入路口漏形成的患者，需進(jìn)行內(nèi)鏡下處理，以盡快封閉漏口、促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

4.無(wú)菌性腹膜炎：多由膽瘺或術(shù)中腹腔內(nèi)殘留膽汁沖洗不充分導(dǎo)致。腹腔置管于左右兩側(cè)下腹部并且持續(xù)性腹腔沖洗是緩解癥狀的快速、有效手段。最初建議應(yīng)用生理鹽水大量持續(xù)沖洗，觀察患者癥狀以及腹膜炎體征的緩解情況，同時(shí)應(yīng)注意引流液的顏色以及量。沖洗至引流液持續(xù)清亮則可停止沖洗，持續(xù)引流腹腔液體，若患者腹部癥狀消失維持24小時(shí)，即可拔出腹腔引流管。

5.腸壁或胃壁切口漏（瘺）：發(fā)生腸壁或胃壁切口漏（游離穿孔）可導(dǎo)致急性腹膜炎。微小漏口或切口慢性漏，臨床上竇道形成最常見。嚴(yán)密縫合消化道管壁入路切口是預(yù)防漏/瘺形成的關(guān)鍵。胃內(nèi)置管減壓也能有效降低胃入路后漏/瘺的發(fā)生。胃腸入口漏應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，絕大部分不需要外科手術(shù)，局部的通暢引流、有效沖洗和控制感染是治療成功的關(guān)鍵。

十一、結(jié)語(yǔ)

內(nèi)鏡下NOTES作為一種新興的內(nèi)鏡下微創(chuàng)診療技術(shù)，已展現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為一種臨床新選擇。就該技術(shù)而言，手術(shù)操作難度較大，需要術(shù)者具有豐富的內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)，掌握ESD、EFTR、創(chuàng)面縫合技術(shù)以及扎實(shí)的內(nèi)鏡下止血技術(shù)等。所以需要接受一定的培訓(xùn)和臨床訓(xùn)練后方可掌握及常規(guī)開展NOTES技術(shù)。

微創(chuàng)化是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。正像腹腔鏡開展一樣，其發(fā)展速度超過(guò)了許多專家的預(yù)期。NOTES將微創(chuàng)醫(yī)學(xué)向前大大地推進(jìn)了一步，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入超級(jí)微創(chuàng)時(shí)代做出了自己的貢獻(xiàn)。除目前已經(jīng)開展的NOTES工作外，大量的新的NOTES技術(shù)正在研究和探索過(guò)程中，包括NOTES在甲狀腺、腎上腺、胰腺乃至前列腺疾病方面的探索等。相信NOTES技術(shù)的適應(yīng)證會(huì)越來(lái)越廣。

當(dāng)然，NOTES技術(shù)需要多中心的密切合作開展大樣本的前瞻性研究，來(lái)支持該技術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣。此外，相關(guān)內(nèi)鏡、器械和配件的研發(fā)也是其廣泛開展和普及的條件和基礎(chǔ)。

目前，有關(guān)NOTES的研究多為單中心回顧性研究、病例報(bào)道或者系統(tǒng)綜述等，因此亟需大樣本、多中心的前瞻性研究，來(lái)進(jìn)一步探討NOTES術(shù)的可行性以及近期、遠(yuǎn)期療效，得出更加科學(xué)可信的結(jié)論。因此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOTES專委會(huì)建議各個(gè)中心開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，尤其是多中心參與的臨床研究，進(jìn)而得出更加合理準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

在此，我們呼吁全國(guó)有志于開展NOTES技術(shù)的內(nèi)、外科同道，能夠在NOTES共識(shí)的指導(dǎo)下，謹(jǐn)慎選擇NOTES適應(yīng)人群，嚴(yán)格保證NOTES的規(guī)范性和合理性，并努力將這一微創(chuàng)技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行同質(zhì)化推廣。這將對(duì)我國(guó)NOTES技術(shù)的發(fā)展、提高具有重大意義。也將使我國(guó)在NOTES研究和實(shí)踐領(lǐng)域處于世界領(lǐng)先地位，為推動(dòng)NOTES技術(shù)發(fā)展和人類健康做出中國(guó)醫(yī)生應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

《經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）專家共識(shí)》專家名單

劉變英劉冰熔劉 明呂志武梅浙川繆 林師水生孫明軍邰 升王春暉王 東王東旭王宏光王林恒王擁軍徐美東葉麗萍張 斌張春清張鳴青趙 魁趙 秋鐘蕓詩(shī)討論專家（按姓名拼音排序）陳宏偉房津輝賀東黎何夕昆孔令建李 軍劉 丹劉中宏魯占彪馬 驍毛 華寧寒冰曲 波蘇 明王海嬌王洪濤徐鳳玲楊朝霞楊薈玉張秋麗山西省煤炭中心醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中國(guó)人民解放軍第九八三醫(yī)院吉林市人民醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院浙江省臺(tái)州醫(yī)院吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院山東省立醫(yī)院廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院天津市北辰醫(yī)院武漢大學(xué)中南醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院洛陽(yáng)市中心醫(yī)院大慶油田總醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院云南省第二人民醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院平頂山市第二人民醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院七臺(tái)河市人民醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院遼寧省鳳城市中心醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院濮陽(yáng)市人民醫(yī)院

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