趙世棟 祝麗宇 侯森 劉凡 尹慕軍 葉穎江 申占龍

全結(jié)直腸切除術(shù)（total proctocolectomy，TPC）、回腸儲袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch anal anastomosis，IPAA）是當(dāng)前治療內(nèi)科治療無效的潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）、家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis， FAP）等病變累及全結(jié)直腸疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡TPC+IPAA逐漸被廣泛應(yīng)用。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在低位直腸的游離和術(shù)野暴露方面體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，但是對于一些特殊的患者，例如肥胖男性患者，其骨盆相對狹窄，腹腔鏡下解剖視野及手術(shù)器械均受限，手術(shù)難度增加。近年來，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）在低位直腸癌保肛手術(shù)中逐漸推廣應(yīng)用[1-2]。其優(yōu)勢在于可以在直視下經(jīng)肛確定病變下切緣，并可借助經(jīng)肛內(nèi)鏡設(shè)備更好地顯露遠(yuǎn)端直腸系膜間隙，減少盆腔自主神經(jīng)的損傷，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)兩個(gè)團(tuán)隊(duì)經(jīng)肛和經(jīng)腹聯(lián)合手術(shù)，可能縮短手術(shù)時(shí)間。國外有學(xué)者將該理念應(yīng)用于全結(jié)直腸切除時(shí)直腸的游離以及消化道的重建，被稱為經(jīng)肛回腸儲袋肛管吻合術(shù)（transanal ileal pouch anal anastomosis，ta-IPAA）[3-4]，但目前多為小樣本探索，尤其是關(guān)于ta-IPAA術(shù)后的功能學(xué)預(yù)后的研究較少。本研究回顧性描述了北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科接受ta-IPAA手術(shù)患者的圍手術(shù)期臨床資料和功能學(xué)預(yù)后指標(biāo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象及入排標(biāo)椎

本研究回顧性收集2016年1月至2020年12月北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科行ta-IPAA手術(shù)的UC/FAP患者11例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床及病理確診為UC或FAP；（2）接受ta-IPAA手術(shù)。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）臨床病理資料不完整；（2）隨訪資料不完整；（3）有腸道手術(shù)史。

二、手術(shù)方法

經(jīng)腹部分：結(jié)腸的游離按照手術(shù)順序?yàn)橐覡罱Y(jié)腸→直腸→左半結(jié)腸→橫結(jié)腸→右半結(jié)腸。選擇經(jīng)乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)中央入路，全程顯露腸系膜下血管，沿腸系膜下血管根部結(jié)扎。沿解剖間隙游離，切開左側(cè)腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜自后腹壁游離，小心分離并保護(hù)輸尿管。繼續(xù)向內(nèi)下游離至盆腔腹膜返折，沿骶前間隙分離，沿直腸周圍繼續(xù)向下方游離至盆底直腸周圍肌肉水平。繼續(xù)沿左半結(jié)腸系膜后方解剖間隙向上進(jìn)行游離。后方沿腎脂肪囊前方游離并保持其完整性，向上至結(jié)腸脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶，于胰體尾下方將左半結(jié)腸系膜完整游離至后方對側(cè)。切斷胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，沿橫結(jié)腸系膜根部游離，繼續(xù)向結(jié)腸近端進(jìn)行游離，逐次于根部鉗夾、切斷并結(jié)扎中結(jié)腸血管左支、中結(jié)腸血管右支，向下牽拉橫結(jié)腸，游離結(jié)腸肝曲，在分離過程中注意保護(hù)十二指腸。切開右側(cè)結(jié)腸旁溝，自回盲部向上游離，進(jìn)入解剖間隙后向內(nèi)上方游離與結(jié)腸肝曲游離面會師，向內(nèi)掀起右半結(jié)腸腸管，沿右半結(jié)腸系膜根部切開后腹膜，暴露腸系膜上血管，于根部鉗夾、切斷右結(jié)腸動靜脈及回結(jié)腸動靜脈。最終游離全結(jié)腸、距回盲瓣10 cm之回腸腸管，給予切除。

直腸下段及肛管的處理：經(jīng)肛探查直腸下段病變，如果齒狀線上方腸壁無病灶累及，則于齒狀線上方1 cm用2-0滑線荷包縫合關(guān)閉腸管，用超聲刀或電鉤環(huán)形切開直腸壁，直至直腸周圍筋膜間隙，置入經(jīng)肛單孔通道，建立氣腹，設(shè)定壓力10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），沿此間隙向腹腔方向游離直腸，直至與腹腔組會師。如果炎癥累及齒狀線水平，則在直視下用電刀在病變下緣切開腸壁全層，直至內(nèi)外括約肌間隙，環(huán)周切開腸壁全層后，用2-0滑線荷包縫合關(guān)閉腸腔，用超聲刀沿內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)游離至直腸系膜止點(diǎn)處，再放置經(jīng)肛單孔通道后向上方游離。

回腸儲袋的制作：經(jīng)腹部取出標(biāo)本。取30 cm末端回腸，用2枚直線型切割閉合器預(yù)制“J”型儲袋，在儲袋頂端打開小腸壁，將其移至肛門口。下方應(yīng)用釘砧吻合器進(jìn)行吻合。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為接受ta-IPAA的患者術(shù)后功能學(xué)情況，功能學(xué)情況由經(jīng)培訓(xùn)的固定人員通過電話隨訪方式進(jìn)行。截止隨訪時(shí)間為2021年8月。具體問卷如下：

（1）生活質(zhì)量問卷：將患者目前生活質(zhì)量、健康狀況和精力按照0～10進(jìn)行評分（0：最差；10：最好）。三者相加后除以30所得值即為克利夫蘭總體生活質(zhì)量評價(jià)（cleveland quality of life assessment，CGQL）[5]。

（2）排便功能：采用低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome， LARS） 評 分[6]。LARS量表包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)異常、排便聚集、排便急迫五個(gè)方面的問題。

（3）排尿功能：采用國際前列腺功能評分（international prostate symptom score， IPSS）[7]進(jìn)行評估。IPSS由7個(gè)問題組成，用以評估近4周出現(xiàn)以下尿路癥狀：膀胱排空不全、尿頻、排尿間歇、尿急、尿流、起始困難、夜尿。

（4）性功能：男性性功能采用國際勃起功能指數(shù)-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）[8]進(jìn)行評估。女性性功能采用女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）[9]評分進(jìn)行評估，共19個(gè)問題，包括6個(gè)領(lǐng)域：性欲望、性喚起、性活動時(shí)陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛。

次要觀察指標(biāo)為手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如：手術(shù)分期、手術(shù)路徑、預(yù)防性造口、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥Clavein-Dindo分級等。

此外記錄了一般性指標(biāo)，如：性別、年齡、是否有腹部手術(shù)史、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA評分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）的形式表示。

結(jié) 果

一、臨床基線資料

本研究中共納入了11例UC/FAP接受ta-IPAA手術(shù)的患者，其一般數(shù)據(jù)，如年齡、性別、BMI、術(shù)前ASA分級、疾病類型、腹部手術(shù)史等詳見表1。

表1 臨床基線資料［例（%）］

二、圍手術(shù)期相關(guān)資料

該11名患者中有10名接受傳統(tǒng)2期手術(shù)，即1期全結(jié)直腸切除+IPAA+回腸轉(zhuǎn)流性造口，2期轉(zhuǎn)流性造口還納；有1例患者接受改良2期手術(shù)，即1期全結(jié)直腸次全切除+回腸轉(zhuǎn)流性造口，2期行剩余結(jié)腸切除+IPAA+轉(zhuǎn)流性造口還納。本中心ta-IPAA手術(shù)時(shí)間為（324.55±97.51）min，術(shù)中出血量（307.27±272.91）mL，術(shù)后住院時(shí)間為11～43天（中位時(shí)間15天）。有9例患者已經(jīng)完成回腸造口還納。術(shù)后并發(fā)癥方面，共有6例患者發(fā)生11例次并發(fā)癥（包括腸梗阻2例，尿潴留2例，術(shù)后直腸腔內(nèi)出血2例，吻合口狹窄1例，封套炎1例，儲袋炎1例，肛瘺1例，盆腔膿毒癥1例）。其中Clavien-Dindo分級3級及以上有2例，1例為術(shù)后吻合口狹窄，予局部浸潤麻醉下擴(kuò)肛，現(xiàn)恢復(fù)良好；另1例為還納回腸造口后出現(xiàn)遷延不愈的肛瘺，后二次手術(shù)行回腸永久性造口，肛瘺較前好轉(zhuǎn)。

三、功能學(xué)預(yù)后

隨訪截止日期為2021年8月8日，共有9例完成隨訪，自造口還納日期起，隨訪時(shí)間為8～43個(gè)月（中位時(shí)間21個(gè)月）。術(shù)后生活質(zhì)量評分CGQL為（0.76±0.14）分，LARS評分及IPSS評分9例患者均完成，結(jié)果見表2、3。排便功能方面，6例患者無LARS，2例輕度LARS，1例重度LARS。在術(shù)后排尿功能方面，有1例患者術(shù)后IPSS評分為12分，為重度癥狀，8例患者術(shù)后IPSS總分均在0～5分之間，屬于無癥狀或輕度癥狀。在術(shù)后性功能方面，7例男性均完成了IIEF-5問卷的隨訪，其中有1例67歲患者術(shù)前即沒有性生活，剩下有5例勃起功能正常，1例重度勃起功能障礙。2例女性近4周均無性生活，無法進(jìn)行FSFI評分，但2名患者術(shù)后1年內(nèi)均有較為滿意的性生活，訴性欲望、性喚起、性生活滿意度等較術(shù)前無明顯變化，未出現(xiàn)陰道干澀或性交痛的癥狀。

表2 LARS評分

表3 IPSS評分

討 論

自1978年P(guān)arks等[10]首次介紹TPC+IPAA術(shù)式以來，該術(shù)式逐漸應(yīng)用于UC、FAP等疾病的外科治療，由于其術(shù)后避免了永久性造口引起的不便以及可以一定程度減少術(shù)后的排便次數(shù)，目前經(jīng)腹實(shí)施TPC+IPAA已逐漸發(fā)展為主流術(shù)式。但完全經(jīng)腹路徑切除遠(yuǎn)端直腸腸管，難以準(zhǔn)確判定病變下切緣，尤其對于一些骨盆狹窄的男性患者，低位直腸經(jīng)腹游離和進(jìn)行吻合器離斷時(shí)均會遇到困難，容易造成遠(yuǎn)端直腸殘留過長，從而導(dǎo)致直腸殘端會再發(fā)炎癥。而經(jīng)肛門入路采取由下至上的解剖路徑，可能更清晰地辨認(rèn)病變的直腸黏膜下緣，最大程度地切除靶病灶，減少術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)率。而且，借助于經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺的指引，可能更有效地暴露和保護(hù)盆神經(jīng)叢，對術(shù)后器官功能保護(hù)，可能具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

接受ta-IPAA手術(shù)的UC/FAP患者術(shù)后總體生活質(zhì)量評分為（0.76±0.14）分，這與Chandrasinghe等[11]開展的一項(xiàng)納入374例多中心對照研究結(jié)果類似，其100例ta-IPAA術(shù)后患者CGQL評分為0.75±0.11。本中心接受ta-IPAA患者中有1例患者回腸造口還納后肛瘺遷延不愈，且局部肛周皮膚紅腫、瘙癢，該患者CGQL評分僅為0.43。因此，術(shù)后并發(fā)癥尤其是排便相關(guān)并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量的重要因素[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)接受ta-IPAA手術(shù)的患者術(shù)后均未出現(xiàn)排氣失禁和稀便失禁，但有4例患者（66.7%）出現(xiàn)術(shù)后排便次數(shù)增多，其中1例每日需排便7次以上，3例每日排便4～7次，且通常為稀便。Chandrasinghe等[11]開展的一項(xiàng)納入374例多中心對照研究的遠(yuǎn)期結(jié)果顯示，造口還納1年后，經(jīng)肛組有22%（21/96）的患者每天排便超過10次。我國駱洋等[13]對接受IPAA手術(shù)患者的長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3年有33.3%（50/150）的患者仍然每天排便超過4次且大便不成型。

在術(shù)后排尿功能方面，有1例患者IPSS評分為12分，為重度癥狀，但該患者為一例67歲老年男性，術(shù)前即有良性前列腺增生病史，且術(shù)前即有下尿路相應(yīng)癥狀，其余術(shù)后患者術(shù)后IPSS總分均在0～5分之間，屬于無癥狀或輕度癥狀。

本研究中11名患者9名為男性，其中有1名患者因年老術(shù)前即沒有性生活，其余患者術(shù)前勃起功能均正常。ta-IPAA術(shù)后有一例患者IIEF評分結(jié)果為重度勃起功能障礙。該患者是本研究中唯一一例接受了改良2期手術(shù)，且1期手術(shù)后，患者性功能與術(shù)前相當(dāng)，在2期切除殘余直腸后，患者出現(xiàn)了重度勃起功能障礙。筆者考慮為2期手術(shù)時(shí)，由于局部解剖結(jié)構(gòu)可能已經(jīng)在1期手術(shù)后發(fā)生改變，且術(shù)后局部術(shù)野粘連，形成瘢痕，導(dǎo)致2期手術(shù)解剖層面不夠清晰，可能導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)損傷，最終導(dǎo)致患者性功能障礙。女性患者共2例，近1個(gè)月均無性生活，故無法進(jìn)行FSFI功能評分，但其中1名患者Ⅰ期術(shù)后時(shí)間為10個(gè)月，另1名術(shù)后62個(gè)月，其術(shù)后均有性功能，并且與術(shù)前無明顯變化，未出現(xiàn)陰道干澀或性交痛的癥狀。說明無論從術(shù)中自主神經(jīng)的解剖以及患者的心理狀態(tài)，手術(shù)均未造成明顯的影響。

另外，筆者針對手術(shù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)接受ta-IPAA手術(shù)的11例患者中，有5例為術(shù)中經(jīng)腹途徑與經(jīng)肛途徑續(xù)貫完成，其手術(shù)中位時(shí)間為440 min，而剩余6例為經(jīng)腹經(jīng)肛同時(shí)進(jìn)行，中位手術(shù)時(shí)間為255 min。Leo等[14]分析了該單位最初進(jìn)行的16例ta-IPAA手術(shù)，其中位手術(shù)時(shí)間為247（185～470）min，Levic團(tuán)隊(duì)[15]進(jìn)行了11例ta-IPAA手術(shù)，其中位手術(shù)時(shí)間285（190～375）min，均與本單位相近，De Buck van等[16]的一項(xiàng)納入97名行TPC+ta-IPAA患者的研究中，其中位手術(shù)時(shí)間為211 min，略短于本研究ta-IPAA手術(shù)時(shí)間。上述結(jié)果表明本單位手術(shù)時(shí)間較長可能與目前開展ta-IPAA例數(shù)尚少有關(guān)，隨著術(shù)者手術(shù)例數(shù)的提升，能夠逐漸度過學(xué)習(xí)曲線，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究尚存在一定局限性，該研究為回顧性研究，樣本量小，尤其是女性患者較少，可能與手術(shù)適應(yīng)證與適應(yīng)人群的選擇有關(guān)，術(shù)后女性性功能的數(shù)據(jù)較為缺乏。且上述病人術(shù)后并未進(jìn)行規(guī)律的多節(jié)點(diǎn)隨訪，有待于后期開展前瞻性隨機(jī)對照研究提供更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，本單位的患者接受ta-IPAA手術(shù)術(shù)后功能學(xué)恢復(fù)較為良好，術(shù)后排便、排尿和性功能尚可，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例較高，安全性有待進(jìn)一步提高。采取經(jīng)腹和經(jīng)肛聯(lián)合手術(shù)，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，降低單純經(jīng)腹低位直腸游離的手術(shù)難度，在UC、FAP等需要進(jìn)行全結(jié)直腸切除疾病的外科治療中具有一定的應(yīng)用前景。