張昊悅 章陽 王業(yè)皇

肛瘺在我國發(fā)病率占肛管直腸疾病的1.67%～3.6%，國外為8%～25%。本病可發(fā)生于不同性別、年齡，以20～40歲的青壯年多見，嬰幼兒發(fā)病者亦不少見，男性多于女性，男女比例為（5～6）∶1，病程長短不一，從數(shù)月至數(shù)十年不等［1］。高位復雜性肛瘺是肛瘺中最復雜的一種，病灶深及肛直環(huán)上，為了引流徹底，通常需要從括約肌外入路作20 cm長的切口，術后創(chuàng)面可達40 cm2，因此，我們常說高位復雜性肛瘺的治愈“三分靠手術，七分靠換藥”，創(chuàng)面腐肉滋生，肉芽水腫，疤痕塌陷再感染，以及患者換藥痛苦大，心理負擔重等問題都亟待解決。本研究通過反復試驗研究，發(fā)明一款新型負壓引流海綿，采用中藥浸漬-吸灌動態(tài)平衡法管理高位復雜性肛瘺患者切開掛線術后創(chuàng)面取得了較好的療效，促進了創(chuàng)面的引流與愈合，減輕了患者的痛苦。

資料與方法

一、一般資料

將南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院全國肛腸中心2018年12月～2019年12月住院收治的50例高位復雜性肛瘺病患者，隨機分為2組，試驗組25例，男性21例，女性4例，平均年齡（35.84±13.09）歲；對照組25例，男性22例，女性3例，平均年齡（40.16±12.12）歲。

二、病例選擇

1.診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的《肛瘺臨床診治指南（2006版）》［2］：高位復雜性肛瘺：有兩個以上外口，通過瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。

2.納入標準：符合診斷標準的高位復雜性肛瘺切開掛線術后患者；年齡在18歲至75歲之間，性別不限；術前肛門形態(tài)及功能正常者；無心血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者；知情同意并簽署同意書，能完成隨訪者。

3.排除標準：合并炎癥性腸病、腸結核、腫瘤、特異性感染等所致的特殊類型肛瘺；外傷所致肛瘺；伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統(tǒng)病癥而可影響傷口愈合者；合并直腸癌、直腸息肉等；特殊人群：孕婦、嬰幼兒、未成年人；合并其他嚴重慢性疾病如白血病、嚴重的心肺疾??；觀察期間中斷治療，依從性差，資料不全，無法判斷療效者。

三、手術方法

1.圍手術期處理：完善術前常規(guī)及研究專項檢查，包括血尿糞常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片、腹部B超、腔內(nèi)B超或MRI等；術前常規(guī)肛周備皮；術前禁食禁水；術前1支磷酸鈉鹽納肛灌腸；均實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取側臥位。手術均由高年資副主任醫(yī)師及以上實施，行高位復雜性肛瘺切開掛線術，術后不使用止痛泵；常規(guī)應用2天廣譜抗生素。患者手術當天及術后第1天禁食，靜脈營養(yǎng)支持，術后第2、3、4天進食無渣流質(zhì)，第5天正常飲食，第5天下午4∶00拆除負壓引流海綿，拆除后將不再使用負壓吸引裝置。

2.對照組治療方法：術后第2天開始常規(guī)換藥：碘伏棉球消毒，再以凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面，外以無菌紗布覆蓋固定。每天換藥2次。滲出減少后逐漸減少換藥次數(shù)，直至創(chuàng)面愈合。

3.試驗組治療方法：采用南京市中醫(yī)院王業(yè)皇團隊醫(yī)院參與研發(fā)的“負壓引流海綿”護創(chuàng)包。術中將扇形PVA海綿片包裹塔形PU海綿填塞創(chuàng)面，將多孔引流管插入PU海綿中間通道，創(chuàng)面外覆蓋半滲透膜，使半滲透膜與皮膚緊密貼合，將肛門封閉在貼膜內(nèi)，在多孔引流管外口位置剪開小洞，圓形吸盤的沖洗管插入多孔管，打開閉合夾，關閉沖洗管，外部引流管對接負壓吸引器，確保創(chuàng)面封閉。返回病房后，外接床邊負壓引流，打開負壓，使負壓值保持在0.05～0.06 Mpa，可根據(jù)患者耐受程度適當調(diào)整，但必須始終保持負壓存在，引流通暢。患者下床活動期間可夾閉引流管，脫離負壓吸引，脫離時間不超過1小時。每天上午8∶00、下午4∶00，予三化湯灌洗創(chuàng)面15 min。三化湯代煎劑（黃柏30 g、三七15 g、魚腥草30 g、白芷30 g）由南京市中醫(yī)院藥劑科提供。

四、臨床觀察指標

1.創(chuàng)面滲出量：以術后第1、第5天為時相點進行統(tǒng)計，對照組以每日使用的紗布數(shù)量換算，1塊紗布可吸收10 mL滲液，實驗組以每日引流瓶中的引流量計算。

2.創(chuàng)面肉芽色澤［3］：以拆除中藥浸漬-吸灌動態(tài)管理裝置當天（即術后第5天）、術后第10、21天為時相點進行評分：（1）肉芽色澤紅活新鮮，記0分；（2）肉芽色澤淡紅，較新鮮，記1分；（3）肉芽色澤蒼自、灰暗，記2分；（4）肉芽色澤紫暗，有膿苔樣組織附著，記3分。

3.創(chuàng)面肉芽致密程度［3］：以拆除中藥浸漬-吸灌動態(tài)管理裝置當天（及術后第5天）、術后第10天、第21天為時相點進行評分：（1）創(chuàng)面觸之質(zhì)地堅實，微微出血，呈紅活顆粒狀，記0分；（2）創(chuàng)面觸之總體質(zhì)地堅實，少量出血，呈淡紅顆粒狀，有小于1/3面積的肉芽水腫，記1分；（3）創(chuàng)面觸之質(zhì)地較松軟，較易出血，呈蒼白，有1/3～1/2面積肉芽水腫，記2分；（4）創(chuàng)面質(zhì)地松軟，易出血，呈紫暗，整個創(chuàng)面肉芽水腫，記3分。

4.疼痛指數(shù)：以術后第1、5天為時相點，采用視覺模擬評估法（visual analogue score，VAS）評分：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。疼痛分級：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。

五、臨床療效評定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準·中醫(yī)肛腸病證診斷療效標準》［4］中的療效判定標準，分為痊愈、顯效、有效、無效四級。按通用尼莫地平法進行：

痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，癥狀評分改善率≥95%；

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤癥狀評分改善率＜95%；

有效：臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤癥狀評分改善率＜70%；

無效：臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，癥狀評分改善率＜30%。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計。計量資料用均數(shù)±標準差描述，符合正態(tài)分布，則用t檢驗，否則采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基線資料比較

治療前兩組患者性別、年齡、術后第1天的滲液量和VAS疼痛評分基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組患者病程為2個月～20年間，對照組患者病程為1個月～19年間，均呈非正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，兩組患者病程差異無統(tǒng)計學意義（P=1.00）。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

組別年齡（歲）術后第1天滲液量（mL）術后第1天VAS評分（分）試驗組（n=25）對照組（n=25）檢驗值P值病例（例）男22 21 0.166 0.684女 3 4 35.84±13.09 40.16±12.12-1.211 0.232 149.40±10.64 160.12±11.57-1.798 0.078 4.44±0.96 4.00±1.04 1.553 0.127

二、總體治療效果比較

試驗組與對照組治愈例數(shù)均為21例，顯效4例，總治愈率均為84%。見表2。

表2 兩組總體療效比較（例）

三、創(chuàng)面滲出量

試驗組與對照組第1天創(chuàng)面滲出量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），以術后第1天創(chuàng)面滲出量為基線評估，術后第5、10天試驗組滲出量均顯著少于對照組（t=42.384，6.969；P＜0.01）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面滲出量比較（±s，mL）

表3 兩組創(chuàng)面滲出量比較（±s，mL）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)25 25術后第5天150.80±12.31 36.60±5.48 42.384 0.000術后第10天114.60±9.46 99.20±5.72 6.969 0.000

四、創(chuàng)面肉芽色澤

在術后第5、10、21天比較兩組患者創(chuàng)面肉芽色澤評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.552，2.394，2.280；P＜0.05）。見表4，見圖1、2。

表4 兩組創(chuàng)面肉芽色澤比較（±s）

表4 兩組創(chuàng)面肉芽色澤比較（±s）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)25 25術后第5天3.04±0.54 1.40±0.65 3.552 0.00術后第10天2.16±0.47 1.12±0.73 2.394 0.021術后第21天0.96±0.54 0.60±0.58 2.280 0.027

圖1 試驗組術后第5天的創(chuàng)面

圖2 對照組術后第5天創(chuàng)面

五、創(chuàng)面肉芽致密程度

在術后第5天比較兩組患者創(chuàng)面肉芽色澤評分，差異有統(tǒng)計學意義（t=0.469，P＜0.01）；術后第10、21天，試驗組創(chuàng)面肉芽色澤評分與對照組差異有統(tǒng)計學意義（t=5.103，2.791；P＜0.05）。見表5。

表5 兩組創(chuàng)面肉芽致密程度比較（±s）

表5 兩組創(chuàng)面肉芽致密程度比較（±s）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)25 25術后第5天2.48±0.51 0.68±0.80 0.469 0.005術后第10天2.08±0.76 1.20±0.41 5.103 0.014術后第21天0.64±0.57 0.24±0.44 2.791 0.025

六、疼痛VAS評分

在術后第1天比較兩組疼痛差異無統(tǒng)計學意義，術后第5天試驗組疼痛較對照組明顯減輕（t=3.545，P＜0.01）。

七、創(chuàng)面深度縮小率

在術后第14、21、28天取側臥位自然放松狀態(tài)下，用探針自創(chuàng)面基底部至創(chuàng)緣切線的垂直距離，予標記，測量出后記錄，取3次平均值。試驗組術后21天、術后28天的創(chuàng)面縮小率均快于對照組（t=-3.675，-3.203；P＜0.05）。見表6。

表6 兩組創(chuàng)面深度縮小率比較（±s）

表6 兩組創(chuàng)面深度縮小率比較（±s）

注：創(chuàng)面深度縮小率=（術后創(chuàng)面深度-每次測量的深度）/術后創(chuàng)面深度×100%

組別術后第28天0.347±0.030 0.369±0.017-3.203 0.003例數(shù)創(chuàng)面深度縮小率對照組試驗組t值P值25 25術后第14天0.097±0.015 0.117±0.014-1.665 0.102術后第21天0.231±0.014 0.243±0.009-3.675 0.001

八、微血管密度檢測

在術后第5天取除負壓引流裝置時，在截石位6點距創(chuàng)緣2 cm位置取少量組織，CD31免疫組化分析血管數(shù)量。見表7、圖3。

圖3 兩組患者創(chuàng)面組織切片（免疫組化學10×20）。3A：對照組，3B：試驗組

表7 兩組微血管密度比較（±s）

表7 兩組微血管密度比較（±s）

組別例數(shù)術后第5天試驗組對照組t值P值25 25微血管數(shù)（個）23.24±4.12 20.12±2.09 3.38 0.001微血管密度（個/mm2）22.91±4.00 19.77±2.05 3.493 0.001

討 論

負壓環(huán)境下促進創(chuàng)面修復的具體機制目前主要有兩種理論體系闡述［5］：第一種則是基于通過改善引流部位過剩的細胞間液來增強微循環(huán)動力學。第二種基于負壓刺激細胞有絲分裂，血管發(fā)生和生長因子分泌的綜合作用。當持續(xù)施加125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）負壓時，創(chuàng)面血流量的峰值可達基線血流的4倍，微循環(huán)流速和微血管口徑也顯著增大［6］，從而減輕了組織水腫，并且可激活交感神經(jīng)，使去甲腎上腺素、腎上腺素、神經(jīng)肽Y、P物質(zhì)、血管活性腸肽和降鈣素基因相關肽的血漿濃度增高［7］。機械性的牽拉力可以誘導表皮細胞、成纖維細胞、相關蛋白產(chǎn)物合成，加速創(chuàng)面的愈合［8］。Labler等［9］在創(chuàng)面有關炎癥因子和新血管形成方面的研究表明，應用負壓引流技術后IL-8和血管內(nèi)皮生長因子濃度顯著增高。楊帆［10］進一步研究發(fā)現(xiàn)，負壓引流技術降低創(chuàng)面PtO2，上調(diào)HIF-1αmRNA的表達，增加VEGF的合成及穩(wěn)定性，加快VEC（血管內(nèi)皮細胞）的分化和NBC（新生毛細血管）的形成，還可以下調(diào)TNF-α、IL-6炎癥介質(zhì)，降低白細胞、C反應蛋白等炎癥指標。臨床諸多報道顯示將負壓引流技術用于肛腸科為患者帶來了更好的療效。

高位復雜性肛瘺的感染灶多在括約肌外、括約肌上，臨床上又稱為難治性肛瘺，診斷困難，治療困難，康復困難，且治療后復發(fā)率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。早期的術后創(chuàng)面分泌產(chǎn)生大量滲出，創(chuàng)面覆蓋黃色苔腐，暴力地清除苔腐則會對患者造成劇烈疼痛，留下心理創(chuàng)傷。南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授針對高位復雜性肛瘺術后康復提出了完善的創(chuàng)面管理理念，其認為（1）感染性創(chuàng)面，尤其是肛瘺這種持續(xù)性感染創(chuàng)面，存在著污染與修復，再污染再修復的矛盾［11］；（2）高位復雜性肛瘺手術從括約肌外入路，最深部感染灶可達直腸后間隙、兩側骨盆直腸間隙，為了減少創(chuàng)面張力，使創(chuàng)面呈45°，創(chuàng)緣作V型切口最有利于愈合。為了防止外部創(chuàng)面包裹基底部形成有張力的竇道，為了使深部、基底部與外部創(chuàng)面同步生長，術后患者創(chuàng)緣長度可達20 cm，創(chuàng)面深大，并且肛門的生理特點決定了創(chuàng)面在愈合過程中容易出現(xiàn)肉芽生長不理想（肉芽水腫、腐肉生成、橋形愈合等），后期組織產(chǎn)生“惰性”，生長緩慢，形成難愈性創(chuàng)面等問題［12-13］。所以，創(chuàng)面管理的重點在于通暢引流，促進愈合，傳統(tǒng)的換藥只能依靠患者直立體位來引流，是一種被動引流形式，患者因懼痛而拒絕下床活動時，臥位就阻擋了分泌物的引流，王業(yè)皇教授在使用創(chuàng)面封閉式負壓引流促進高位復雜性肛瘺術后創(chuàng)面愈合過程中發(fā)現(xiàn)，普通創(chuàng)面封閉式負壓引流用于這種深部創(chuàng)面仍有礙引流，海綿的填塞反而阻擋深部引流，最后拆除創(chuàng)面封閉式負壓引流時，海綿變臭、變硬，因此設計出更符合高位復雜性肛瘺術后“基底小、創(chuàng)口大”漏斗型創(chuàng)面的新型塔形雙層負壓引流海綿，其中加入多孔引流管、沖洗管、吸引管，深入創(chuàng)面基底，實現(xiàn)主動引流。

雙層海綿的應用體現(xiàn)了中醫(yī)外科學“中藥浸漬法”的外治法，浸漬法古稱溻漬法，早在《周禮·天官》中就有用外敷藥治療瘡瘍的記錄：“瘍醫(yī)掌腫痛、潰瘍、折瘍、金瘍、祝藥刮殺之齊（劑）。”元代齊德之的《外科精義》卷上載：“塌漬法，瘡瘍初生經(jīng)一二日不退須用湯水淋射之。在四肢者，塌潰之。”并指出其作用原理“夫塌漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也。蓋湯有蕩滌之功……此調(diào)疏導騰理，通調(diào)血脈，使無凝滯也”。清代吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》詳細敘述了塌漬法的具體操作步驟：“軟帛迭七、八重，蘸湯勿令大干，復于瘡上，兩手輕按片時，帛溫再換，如此再按四、五次?！备呶粡碗s性肛瘺術后，濕毒留戀，金刃（電刀）損傷，經(jīng)脈受損，瘀血阻滯，津血外滲，腐肉漸脫，治當擬黃柏、魚腥草解毒化濕、白芷提膿化腐、三七止血化瘀，故稱“三化湯”。因此，王業(yè)皇教授提出將自己的臨床經(jīng)驗方三化湯代煎劑經(jīng)過沖洗管灌注至雙層海綿中并關閉負壓吸引，留置藥液，待藥液充分吸收后，開啟負壓將藥也與分泌物一同吸出，實現(xiàn)吸灌動態(tài)平衡的先進護創(chuàng)理念。

負壓引流外層所使用的高分子聚乙烯醇（PVA）是具有親水性，高彈性，性質(zhì)穩(wěn)定，無毒副作用和良好的生物相容性，在醫(yī)用高分子材料領域有廣闊的應用前景，如組織工程支架［14］。其充分吸收中藥后與創(chuàng)面直接接觸，保持創(chuàng)面濕潤，這種“濕性愈合”方式可以保持創(chuàng)面低氧微酸的環(huán)境，促進傷口愈合。聚氨酯（PU）海綿具有吸水性，多孔性，易塑性［15］，可以順利將PVA密孔中的分泌物引流。

中藥浸漬-吸灌動態(tài)平衡管理法明顯改善了高位復雜性肛瘺切開掛線術后患者早期創(chuàng)面肉芽新鮮程度、減少了滲液量，在后期促進了傷口生長，減少了患者換藥時的痛苦，減輕心理負擔，也減輕了臨床醫(yī)生工作量，實現(xiàn)了王業(yè)皇名老中醫(yī)的思想成果轉化，培養(yǎng)了一批研究生的創(chuàng)新能力，體現(xiàn)了“產(chǎn)-學-研”一體化的綜合優(yōu)勢。該術后創(chuàng)面管理系統(tǒng)還有需要技術改進的地方，我們將進一步研究并更客觀地評價其臨床作用。