胡昌清

雙相障礙即人們常說的躁郁癥，是一類既有躁狂發(fā)作或者輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的常見精神障礙?！盁崆槿缁?，冷漠似冰”如同患者在急性發(fā)作時的兩種極端狀態(tài)，而雙相障礙患者的康復，也如同在冰火兩重天中尋求平衡。這種平衡，是患者、家屬和醫(yī)生共同追求的目標。

在日常診療中，時常會有患者和家屬詢問雙相障礙患者的康復問題，“我病情都穩(wěn)定，還需要治療嗎？”“我們做家屬的應(yīng)該做些什么幫助患者呢？”“我一直在服藥，怎么還會病情反復？”醫(yī)生仔細問診后，會注意到患者和家屬有些地方尚需要關(guān)注，總結(jié)為以下六個方面，希望患者能在康復的道路上走得更加順利。

關(guān)注病情監(jiān)測

在急性期治療結(jié)束后，患者的病情雖然穩(wěn)定了，但仍需密切觀察變化，以便癥狀波動時及時調(diào)整治療方案，最大可能地維持病情穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)對疾病認識動搖或缺乏，頻繁出現(xiàn)睡眠問題，生活能力、工作效率下降，情緒變化（情緒低落、高漲、焦慮等），明顯的身體不適（比如手抖、腹瀉），我們要高度警惕，建議患者盡快就診，及時調(diào)整治療方案。

在病情監(jiān)測方面，我們應(yīng)遵循“主動監(jiān)測、定期復診、變化隨診、高風險急診”，即患者和家屬可以主動監(jiān)測上述癥狀的變化;另外，即便病情穩(wěn)定，也建議定期到醫(yī)院復診（不是僅僅到簡易門診照方抓藥），不建議每次在不同醫(yī)生處就診，因為良好而穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系更有助于準確評估病情是否穩(wěn)定;一旦病情發(fā)生變化，患者應(yīng)該隨時到醫(yī)院就診調(diào)整治療;如果患者發(fā)生沖動、自傷行為或有這樣的風險，應(yīng)立即前往相應(yīng)的精神科急診進行緊急救治。

強調(diào)良好的服藥依從性

服藥依從性和患者的療效，特別是遠期療效息息相關(guān)。很多患者因過早停藥或自行加減藥物造成病情反復。所以需要在疾病的各階段予以強調(diào)保證服藥依從性。良好的依從性，不僅僅指每日服用藥物，而是按照醫(yī)囑按時、按量、按要求服用藥物，服藥期間要妥善保管藥物，防止丟失、誤服或者過量服用。

患者可以學習一些藥物自我處置技能，正確管理和使用自己所服用的藥物：

不要漏服藥;不要服超過醫(yī)生處方的藥量;每天在同一個時間服藥;使用小工具比如手機設(shè)置提醒或手機備忘錄記錄每天服藥情況及服藥后的身體不適、合并藥物等。

在服藥期間，患者和家屬應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如：錐體外不良反應(yīng)（動作緩慢或者運動不能、流涎、雙眼上翻、斜頸、吐舌、手抖、反復來回地走動等），鎮(zhèn)定作用（多睡和白天嗜睡），代謝紊亂（催乳素升高、性激素水平異常、性功能異常、月經(jīng)紊亂、體重增加、血糖升高），如使用碳酸鋰等藥物，還需觀察有無惡心、腹瀉等不適，避免藥物中毒等。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，建議患者積極就醫(yī)，讓醫(yī)生對癥處理。

維持良好的生活習慣

患者在治療期間應(yīng)該保證睡眠充足，避免熬夜或白天長時間臥床;避免飲酒、喝濃茶或者咖啡等刺激性飲料;根據(jù)自身特點，選擇進行適當、適量的運動;對工作、生活加以規(guī)劃，盡可能保證每天過得充實。在生活習慣方面，家屬也應(yīng)做好患者的家庭護理，尊重、理解、鼓勵患者，積極引導其建立并維持良好的生活習慣，盡量避免指責、過度約束和發(fā)生激烈沖突。

患者和家屬可以一起列出令患者愉悅的活動清單，安排愉悅的活動。比如去圖書館看書、看電影、聽音樂、跳舞、繪畫、運動、園藝、寫東西等。他們也可以一起找出每次發(fā)病之前發(fā)生頻率較高的應(yīng)激事件，將有可能誘發(fā)疾病發(fā)作的不良生活事件列出來，盡量避免這些應(yīng)激事件的發(fā)生，減少不良刺激。

如果在遇到壓力時，盡量讓患者在安全具有支持性的環(huán)境中釋放不良情緒，比如向家人或者值得信賴的朋友傾訴，用文字、繪畫、音樂來宣泄不良情緒。

風險識別

抑郁發(fā)作：情緒低、愁眉不展、高興不起來、唉聲嘆氣;對以前感興趣的事情覺得沒有意思或體驗不到樂趣;提不起精神、動力不足、不愿外出活動，回避社交;訴說自己什么都干不好，自責，時常說“對不起”;流露出自殺、自傷的想法。

躁狂發(fā)作：沒有耐心、過度高興、開玩笑增多或比之前愛發(fā)脾氣、和別人因小事發(fā)生爭執(zhí)，話多、反應(yīng)快、創(chuàng)意多、工作不專注，睡眠少但精力旺盛、不知疲倦、愛管閑事、花錢輕率等。

患者身體上出現(xiàn)新的自傷痕跡，如手腕或前臂;流露出“活著真沒意思”“不想做個累贅”“想解脫”“也許死了會更好”等輕生的念頭;出現(xiàn)反常行為，如交代后事、寫遺書、積攢超過正常使用量的藥品、突然反常鄭重打扮、清理東西等。

如患者有上述表現(xiàn)，除了盡快就診，必要時住院治療，家屬還應(yīng)做到：陪伴患者，避免患者獨處;妥善管理各種危險物品，如利器、繩索、藥物等，以免被患者利用而發(fā)生意外;多與患者溝通，理解患者，不要盲目批評患者或簡單粗暴地要求其不去想負面的想法，給予足夠的家庭支持;嘗試詢問患者有無自殺自傷計劃。

患者煩躁易怒、出現(xiàn)言語攻擊、摔東西或時常訴說難以控制情緒，情緒起伏大。患者自己認為遇到了不公正的對待。

如患者有上述表現(xiàn)，應(yīng)盡快就診，進行治療調(diào)整，必要時住院治療。

家人與患者的溝通技巧及可能提供的支持

有些家屬在患者急性期時會關(guān)注患者，實時溝通，但隨著病情穩(wěn)定，往往態(tài)度也會有變化，有時對待患者甚至缺乏耐心。我們強調(diào)在患者康復的全過程中，家屬要接納患者、理解患者，給予充分的支持，溝通中避免簡單、生硬、否定的態(tài)度，鼓勵微小的進步，盡量不要使用“你不要……，你不應(yīng)該……，你為什么會這樣，別人能做到你怎么做不到……，我說了很多次了你怎么還這樣……，你是不是犯病了，等等”;溝通話題要選擇患者感興趣或現(xiàn)階段關(guān)心的問題，鼓勵引導回憶以往愉快的經(jīng)歷和體驗，如出現(xiàn)分歧要耐心聽取患者的感受，而不是急于打斷;也盡可能不要過分保護，對患者的平常反應(yīng)當作疾病的征兆。

家庭成員應(yīng)該了解雙相障礙的基本知識、常見癥狀及治療，幫助患者一起識別抑郁和躁狂發(fā)作的先兆癥狀，幫助患者按醫(yī)囑服藥，與患者一起及時發(fā)現(xiàn)服藥后的不良反應(yīng)，出現(xiàn)風險或疾病復發(fā)時及時伴診;盡量維持和諧、支持性的家庭氛圍，盡可能與患者同時保持健康生活方式，提供良好的榜樣作用;另外，也需要培養(yǎng)患者提升自我解決問題的能力，不要過分替代和照顧，為患者恢復社會功能做鋪墊。

關(guān)于恢復學習和工作

急性期治療結(jié)束后，家人和治療團隊要鼓勵患者樹立自信，克服病恥感，重返社會，盡可能恢復病前的學習和工作狀態(tài)。學生在復學前可以先嘗試在家看書，以上網(wǎng)課的形式接觸學習內(nèi)容，家長在復學之初做好和學校的溝通，讓學生有個循序漸進重新適應(yīng)校園學習的過程。

達到從業(yè)年齡的患者在復工時也建議循序漸進，逐步適應(yīng)日常工作。關(guān)于職業(yè)康復，國內(nèi)外也有一些有益做法，比如庇護性工場可提供短期的工作時間，職業(yè)壓力小，工作任務(wù)簡單，適用于雙相障礙處于慢性期的患者;過渡性職業(yè)：主要適用于出院后患者一時難以進入社會從事競爭性就業(yè)的情況，可選擇“日間康復站”“工療站”“農(nóng)療站”“社區(qū)溫馨家園”等;另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往會提供一些職業(yè)支持，包括提供職前培訓及職業(yè)場合的社交技能指導，有些義工還可以提供交通及在崗狀況的支持。

康復意味著恢復原有的社會角色。對于雙相障礙患者來說，康復更是患者、家屬、醫(yī)護組成的治療聯(lián)盟逐漸優(yōu)化、發(fā)揮最大作用的過程，更是患者新生活的起點。在此過程中，大家一起解決克服治療、就業(yè)、回歸社會等種種困難，讓患者在冰火兩重天中尋求最佳平衡。也期待全社會少一些偏見，多一些理解支持。