包繼鍵，廖應(yīng)鳳

福建省汀州醫(yī)院腎內(nèi)科，福建龍巖 366300

隨著人們生活水平與飲食結(jié)構(gòu)改變，慢性病發(fā)病率大幅提升，糖尿病患病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響居民的日常生活質(zhì)量[1]。糖尿病若未能及時(shí)控制，長時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，會(huì)引起諸多并發(fā)癥，其中以糖尿病腎病最為常見，主要是由腎小球硬化所致，若未能及時(shí)給予有效處理，會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，病情嚴(yán)重者也會(huì)危及生命。糖尿病腎病患者的常規(guī)治療多是通過對(duì)血糖、血壓、血脂進(jìn)行控制，逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，主要發(fā)揮抑制與控制作用，但是整體療效并不用理想。近年來，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)湯劑在糖尿病腎病治療中具有顯著療效，其中加味桃核承氣湯治療的效果最佳[2]。因此，該研究隨機(jī)選擇2019 年10 月—2020 年10 月收治的230 例糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象，了解加味桃核承氣湯的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的糖尿病腎病患者230 例，利用隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組，其中對(duì)照組110 例，男57 例，女53 例；年齡38～75 歲，平均（66.85±3.95）歲。治療組120 例，男59 例，女61 例；年齡40～77 歲，平均（67.44±2.67）歲；兩組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 提出的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床病史問詢、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎功檢查等多項(xiàng)檢查確診；③自愿參與研究，簽署同意書者；④意識(shí)狀態(tài)良好，積極配合治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е履I臟疾病患者；②存在精神疾病、心理疾病患者；③中途退出或者資料不全者；④存在嚴(yán)重心臟、肝功能等其他臟腑疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，包括：給予胰島素降低血糖，控制血壓時(shí)，用硝苯地平緩釋片（國藥準(zhǔn)字H10 910052；規(guī)格：20 mg×30 片）聯(lián)合 厄貝沙坦片（國藥 準(zhǔn)字H20 040494；規(guī)格：0.15 g×7 片），硝苯地平緩釋片給藥劑量為20 mg/次，1～2 次/d；厄貝沙坦給藥劑量為150 mg/d，口服給藥；用辛伐他汀片（國藥準(zhǔn)字J20 180007；規(guī)格：20 mg×7 片）控制高血脂，初始劑量為10～20 mg/d，晚間服藥1 次。治療期間加強(qiáng)健康宣教，用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者合理飲食，積極開展適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，做好用藥后不良反應(yīng)觀察與處理。連續(xù)用藥2 個(gè)月。

治療組在上述對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用加味桃核承氣湯治療，藥物組方：生黃芪20 g，丹參15 g，太子參、核桃、沙參各10 g，大黃、芒硝、桂枝各6 g，將藥物混合用清水煎煮，取藥劑300 mL，1 劑/d，口服給藥，100 mL/次，早中晚各服用1 次。連續(xù)用藥2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與體征改善情況評(píng)估治療效果；②記錄兩組血壓相關(guān)指標(biāo)變化情況，包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、24 h 尿蛋白定量（24 h Rro）；③記錄兩組的腎功能指標(biāo)，包括尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血清鉀（K）。

顯效：癥狀基本消失，24 h Rro 下降幅度＞50%，血糖與血脂水平正常，內(nèi)生肌酐清除率＞20%，患者的血糖與血脂水平恢復(fù)正常；有效：癥狀改善，24 h Rro 降低＜50%,內(nèi)生肌酐清除率＜20%,血糖與血脂趨于正常；無效：臨床癥狀與體征均未改善，各項(xiàng)指標(biāo)均未見好轉(zhuǎn)[3]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者血壓變化對(duì)比

兩組患者治療前血壓相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后SBP、DBP、24 h Pro 明顯降低，與對(duì)照組3 項(xiàng)指標(biāo)治療后水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓變化比較()

表2 兩組患者血壓變化比較()

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者的腎功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后的SCr、BUN 等腎功能指標(biāo)明顯降低，與對(duì)照組治療后指標(biāo)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后的K 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比()

3 討論

3.1 糖尿病腎病介紹

糖尿病腎病是臨床常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，也是誘發(fā)終末期腎病的主要誘因。近年來，隨著糖尿病患病率的提升，糖尿病腎病的發(fā)病人數(shù)逐年增多。糖尿病腎病的病理機(jī)制是腎小球基底膜增厚，體內(nèi)腎臟血流灌注病變，微血管基底膜增厚，引起的微血管瘤、微血管障礙癥狀[4-5]。糖尿病腎病患者的胰島素代謝功能障礙，胰島素分泌減少，靶細(xì)胞作用缺陷，也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的蛋白質(zhì)、脂肪以及糖分的代謝功能紊亂。糖尿病心患者由于受到胰島素抵抗、高血糖、高血壓、血脂異常、氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變等影響，極易導(dǎo)致糖尿病血管內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)一步加重病情[6-7]。發(fā)病后不僅降低患者的日常生活質(zhì)量，而且對(duì)于患者的生命安全也存在一定威脅。及時(shí)開展有效治療，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)于患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量提升具有積極意義。

3.2 西醫(yī)治療效果

目前，臨床多采用藥物治療，配合飲食與運(yùn)動(dòng)，使患者的血壓、血脂控制在有效范圍內(nèi)，進(jìn)而避免病情進(jìn)一步發(fā)展，使患者的生存周期有效延長[8-9]。胰島素是由于胰臟內(nèi)胰島β 細(xì)胞受內(nèi)源性物質(zhì)及外源性物質(zhì)影響刺激下分泌的蛋白質(zhì)激素。胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，對(duì)于糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成具有同時(shí)促進(jìn)作用。胰島素可使細(xì)胞膜內(nèi)葡萄糖的通透性提升，使葡萄糖可讓細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，可為組織利用糖提供有力條件，可使肝內(nèi)的葡萄糖激酶以及肝外的已糖激酶活性有效促進(jìn)，可促進(jìn)6 磷酸葡萄糖轉(zhuǎn)化，使葡萄糖酵解、氧化速度加快，對(duì)于肝糖元、肌糖元的合成與貯存也具有促進(jìn)作用，可使葡萄糖利用率大幅提升[10]。胰島素對(duì)于肝糖元分解為葡萄糖也具有抑制作用，可使糖元異生有效減少。胰島素對(duì)于脂肪合成、貯存具有促進(jìn)作用，對(duì)于脂肪分解具有抑制作用，可影響脂肪代謝，也可對(duì)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生影響。糖尿病患者由于自身胰島素缺乏，導(dǎo)致血糖控制效果并不理想，而外源性胰島素在糖尿病患者治療中可發(fā)揮良好作用。目前，胰島素分為短效胰島素及長效胰島素等，患者需要根據(jù)自身病情與血糖控制需求選擇合適的胰島素，遵照醫(yī)囑劑量用藥，方可有效控制血糖水平[11-12]。

硝苯地平緩釋片在高血壓、冠心病、慢性心絞痛等疾病治療中均有良好的治療效果。硝苯地平是二氫吡啶類拮抗劑，具有選擇性鈣離子抑制作用，可抑制鈣離子從細(xì)胞內(nèi)庫中釋放，而使血漿鈣離子濃度得以維持。硝苯地平可使缺血區(qū)域的冠狀動(dòng)脈舒張，拮抗冠狀動(dòng)脈痙攣，使冠狀動(dòng)脈痙攣患者的心肌氧送達(dá)增加，對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣具有解除與預(yù)防作用，可使心肌代謝降低，減少心肌耗氧量。硝苯地平也可使外周阻力血管舒張，降低血壓，使心臟后負(fù)荷減低[13-15]。厄貝沙坦是血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，可特異性拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1受體，對(duì)于血管收縮具有抑制作用，可減少醛固酮釋放，達(dá)到降壓目的。辛伐他汀片在高脂血癥、冠心病治療中具有理想應(yīng)用。辛伐他汀是一種羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑，對(duì)于內(nèi)源性膽固醇合成具有抑制作用，可發(fā)揮血脂調(diào)節(jié)作用。

3.3 中醫(yī)中糖尿病腎病的致病機(jī)制

中醫(yī)將糖尿病腎病歸屬于“消渴癥”“水腫”“虛勞”等疾病范疇，患者的早期表現(xiàn)癥狀與消渴癥所表現(xiàn)的“下消”“腎消”相似，病情發(fā)展至后期則與“水腫”“虛勞”等表現(xiàn)相似[16-17]。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病的主要病灶為腎臟，多認(rèn)為與體質(zhì)虛弱、自身先天稟賦不足，飲食不節(jié)，郁熱傷陰、情志失調(diào)、腎精虧虛、陰精耗損等因素有關(guān)。近年來，隨著人們生活水平提升，日常飲食中肥甘厚味食物的攝入增多，運(yùn)動(dòng)量減少，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減弱或者出現(xiàn)功能紊亂[9-10]，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃氣虛，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病。糖尿病患者由于脾氣虛弱，損耗腎陰及肝血，導(dǎo)致血瘀，生濁痰，阻礙腎絡(luò)，進(jìn)而誘發(fā)腎病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 加味桃核承氣湯的療效

糖尿病腎病實(shí)施中醫(yī)治療時(shí)，以瘀血內(nèi)阻為標(biāo)、脾腎氣血為本作為致病病機(jī)，治療時(shí)以益氣活血為主[18]，選擇《傷寒論》中加味桃核承氣湯，此方劑是著名的蓄血證，在疾病治療中均發(fā)揮著良好治療效果。加味桃核承氣湯中多味藥材配伍應(yīng)用，可達(dá)到補(bǔ)脾腎、瀉熱逐癖、益氣養(yǎng)陰之效。該組方內(nèi)生黃芪具有利水、補(bǔ)氣固表之效；丹參具有清心除煩，活血祛瘀之效；太子參具有益氣健脾、生津潤肺之效；核桃具有破血去瘀、潤燥滑腸之效；沙參具有養(yǎng)陰清熱、潤肺化痰之效；大黃具有清濕熱、袪瘀之效；芒硝具有清火消腫之效。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，加味桃核承氣湯在糖尿病腎病患者治療中，可使患者的內(nèi)分泌功能有效改善，調(diào)整胰島細(xì)胞功能，可有效控制血糖水平，改善病情[12]。結(jié)果證實(shí)，與加味桃核承氣湯所含有的正丁醇提取成分，對(duì)于糖尿病大鼠心肌GluT4 表達(dá)具有降低作用，也可使GIuT4 表達(dá)水平有效穩(wěn)定。GluT4 是一種僅存于胰島素敏感的骨骼肌、肌、脂肪細(xì)胞內(nèi)，GluT 介導(dǎo)下葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)可限制外周組織葡萄糖利用速度。正常機(jī)體細(xì)胞表面的GluT4 含量少，主要是在細(xì)胞囊泡內(nèi)貯存，一旦受到胰島素刺激，會(huì)繼發(fā)系列聯(lián)效應(yīng)，富含GluT4 的小泡，會(huì)以胞飲形式，經(jīng)由內(nèi)核體經(jīng)高爾基復(fù)合體進(jìn)行轉(zhuǎn)為，使GluT4 向細(xì)胞外膜移動(dòng)，一旦轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外膜后，GluT4 活性會(huì)大幅增加，結(jié)合葡萄糖后也會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，但是將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)回細(xì)胞后也會(huì)恢復(fù)到原來結(jié)構(gòu)[19]。葡萄糖在GluT4 攜帶下，會(huì)進(jìn)入到脂肪、心肌、骨骼肌等細(xì)胞內(nèi)，已糖激酶Ⅱ磷酸化后，可合成糖元、糖酵解。上述過程容易被逆轉(zhuǎn)，因此，一旦胰島素水平降低時(shí)，GluT4 可重新回到囊泡內(nèi)貯存。因此，胰島素敏感組織可循序?qū)ρh(huán)胰島素水平進(jìn)行快速反應(yīng)，從而保證血糖平衡。而糖尿病患者由于GluT4 在脂肪細(xì)胞內(nèi)表達(dá)減少，骨骼肌內(nèi)表達(dá)正常，導(dǎo)致GluT4 存在轉(zhuǎn)位缺陷，無法保證血糖平衡。大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，與空白組相比，由STZ 誘導(dǎo)的糖尿病大鼠心肌細(xì)胞的GIuT4 mRNA 表達(dá)水平普遍下降，而模型組的表達(dá)明顯降低，與空白組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而全方組、乙酸乙酯組、水提醇沉組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而表達(dá)降低程度相比較次，而若正丁醇組、達(dá)美康組雖由降低，但是與空白組相近[20]。

該研究結(jié)果證實(shí)，相比于西醫(yī)治療而言，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，所選用的加味桃核承氣湯治療，可使患者的血壓指標(biāo)有效改善，改善腎功能，臨床療效更確切。

綜上所述，糖尿病腎病在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用加味桃核承氣湯治療，對(duì)于患者的血壓具有良好控制作用，可改善腎功能水平，改善臨床癥狀與體征，整體治療效果確切，可有效避免患者病情進(jìn)一步惡化，誘發(fā)腎功能衰竭，有效延長患者的生存期，對(duì)于患者生存質(zhì)量提升也具有積極意義。