吳俠文

長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟(jì)南 250300

糖尿病是因胰島素分泌不足和（或）作用缺陷引起慢性高血糖為特征的一組代謝紊亂綜合征，近年來其患病率逐漸升高。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截止到2019 年，世界范圍內(nèi)糖尿病患病率達(dá)9.3%（4.63億），專家預(yù)計(jì)，到2030 年將上升到10.2%，到2045 年將上升到10.9%[1]。我國(guó)已成為世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家[2]。其中2 型糖尿?。═2DM）是最常見的類型，約占90%以上。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)需高度重視，兩者相互影響并促進(jìn)疾病發(fā)展[3]。碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的主要原料，碘過量及不足均可誘發(fā)各種甲狀腺疾病[3]。目前國(guó)內(nèi)分析T2DM 碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺疾病關(guān)系的研究較少?；诖?，該研究對(duì)濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院2019年5月—2020 年12 月住院的231 例T2DM 患者進(jìn)行甲狀腺功能及碘營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，探討T2DM 患者尿碘水平與TSH 的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字法選取該院健康查體者及住院的2型糖尿病患者，所調(diào)查對(duì)象一般資料如表1 所示，調(diào)查對(duì)象在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有參與該研究的患者均已診斷為T2DM，符合世界衛(wèi)生組織1999 年提出的T2DM 診斷要點(diǎn)：具有多飲、多食、多尿和體質(zhì)量減輕等糖尿病典型癥狀，同時(shí)在任意時(shí)間點(diǎn)的血漿葡萄糖（FPG）水平≥11.1 mmol/L；或者空腹8 h 以上的FPG 水平≥7.0 mmo1/L；或者糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2 h 血糖≥11.1 mmo1/L，無糖尿病典型癥狀者需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一，即可明確T2DM 診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、合并除甲狀腺疾病外的其他內(nèi)分泌疾病、嚴(yán)重的心肝腎疾病、腫瘤、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能減退者；半年內(nèi)行131碘治療或行吸碘率測(cè)定者；有進(jìn)行過碘造影劑檢查的患者；有服用過西地碘片、避孕藥等藥物者。

該研究中所有病例資料經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并自愿參與。

1.3 方法

受試者在采集尿樣的前1 d，醫(yī)務(wù)人員通知家屬勿給患者食用海帶、紫菜等高碘食品和含碘藥品?；颊哂诖稳樟羧∏宄靠崭鼓驑?0 mL。標(biāo)本立即送檢，2 h 內(nèi)專人進(jìn)行檢測(cè)。尿碘含量的測(cè)定：應(yīng)用過氧乙酸-四甲基聯(lián)苯胺氧化顯色法測(cè)定(定量比色法)。

1.4 觀察指標(biāo)

受試者性別、年齡、血壓、血脂、甲狀腺功能等。甲狀腺功能檢測(cè)：采用化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)測(cè)定血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。

1.5 碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)

參照2001 年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)所提出的碘營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)：尿碘中位數(shù)（MUI）＜100μg/L為碘缺乏；100～199 μg/L 為碘適宜；200～299 μg/L 為碘足量；MUI≥300 μg/L 為碘過量。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25，P75)表示。兩組間連續(xù)變量的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析探討尿碘于TSH 的相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

兩組在是否合并高血壓對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.723，P=0.001）；在血脂異常比較中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.332，P=0.003）；兩組在吸煙、飲酒、性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組甲狀腺功能及尿碘比較

糖尿病組與對(duì)照組甲狀腺功能指標(biāo)TSH、FT4、TGAb、TPOAb 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)T3 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所調(diào)查人群處于碘營(yíng)養(yǎng)狀況適宜水平，糖尿病組尿碘中位數(shù)188.30 μg/L，對(duì)照組尿碘中位數(shù)152.60 μg/L，尿碘水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺功能及尿碘比較[M(P25，P75)]

2.3 糖尿病組尿碘與各指標(biāo)相關(guān)分析

Spearman 相關(guān)分析顯示，尿碘與TSH 無明顯相關(guān)（r=-0.017，P=0.793）；尿碘與FT4 正相關(guān)（r=0.139，P=0.036），見表3。

表3 糖尿病組尿碘與各指標(biāo)相關(guān)分析

3 討論

糖尿病是一種因遺傳和(或)環(huán)境因素所致的慢性全身性疾病。研究顯示，糖尿病患者甲狀腺疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，甲狀腺疾病也促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展[4]。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告表示，中國(guó)T2DM 患者合并亞臨床甲狀腺功能減退的患病率為18.9%，而其他國(guó)家患病率僅為10.2%，中國(guó)患病情況更容易受到影響[5]。Layal Chaker等[6]的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，甲狀腺功能減退是糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，尤其是糖尿病前期患者。因此，越來越多的研究重視探索糖尿病與甲狀腺疾病的關(guān)系及其作用機(jī)制。

碘是人體合成甲狀腺激素的主要原料，攝入體內(nèi)的碘約90%通過腎臟排出體外，因此尿碘檢測(cè)可大致反映機(jī)體碘攝入量和血液中的碘含量，尿碘的特異性和敏感性高，常用尿碘中位數(shù)來衡量人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。大量研究表明，碘攝入量與甲狀腺疾病之間呈“U”形關(guān)系，保持碘濃度處于適宜水平，對(duì)防治甲狀腺疾病有著重要意義[8]。TSH 是一種由腺垂體分泌的糖蛋白物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生和肥大，刺激甲狀腺激素的合成與釋放。血清TSH 水平可作為判斷甲狀腺功能的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。TSH 水平與甲狀腺組織被破壞程度、甲狀腺功能減退程度均表現(xiàn)為正相關(guān)[9]。Diez J J 等[10]研究顯示，T2DM 合并甲狀腺功能異常患病率增加與高碘飲食有關(guān)。該研究所調(diào)查糖尿病組人群尿碘中位數(shù)188.30 μg/L，對(duì)照組人群尿碘中位數(shù)152.60 μg/L，尿碘水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），處于碘營(yíng)養(yǎng)狀況適宜水平，提示糖尿病組人群碘過量風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)注意低碘飲食及改變不良生活習(xí)慣。

研究發(fā)現(xiàn)碘不足和碘過量均會(huì)引起TSH 水平增高，且碘不足時(shí)，TSH 水平升高的幅度大；碘缺乏時(shí)，體內(nèi)甲狀腺激素濃度不能滿足機(jī)體需要，進(jìn)而導(dǎo)致TSH持續(xù)分泌，血清TSH 水平升高，因此，通過TSH 可以較早地了解甲狀腺功能變化[11]。Katagiri 等[12]認(rèn)為碘的過量攝入是甲狀腺功能減退的重要危險(xiǎn)因素。相關(guān)學(xué)者也報(bào)道了碘過量會(huì)導(dǎo)致臨床甲減和亞臨床甲減患病率升高[13]。有研究認(rèn)為碘過量引起亞臨床甲狀腺功能減退可能與碘阻斷效應(yīng)有關(guān)，機(jī)體過量攝入的碘可抑制鈉－碘轉(zhuǎn)運(yùn)體活性，使細(xì)胞內(nèi)碘水平下降，進(jìn)而反饋性地引發(fā)垂體TSH 分泌增高[14]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間過量攝入碘會(huì)降低垂體2 型-脫碘酶活性，而這種降低與血清TSH 濃度的增加存在相關(guān)性[15]。

糖尿病患者的甲狀腺疾病需得到高度重視，人群碘營(yíng)養(yǎng)及個(gè)體碘攝入量的評(píng)價(jià)，在預(yù)防甲狀腺疾病方面具有重要意義[16]。近些年，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年上升，人群中血清TSH 水平升高的患病率越來越高[17]，血清TSH 水平升高，可能導(dǎo)致多發(fā)性全身和器官損傷，即使血清TSH 水平的輕微升高也是代謝綜合征的危險(xiǎn)因素[18]，對(duì)人類健康造成諸多不利影響。Fei S 等[19]發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整性別和年齡后，T2DM 伴甲狀腺功能減退患者的腦血管疾病患病率高于單純甲狀腺功能減退患者，T2DM 住院患者的甲狀腺功能減退患病率為6.8%。甲狀腺功能正常受試者的血清TSH 水平與餐后空腹胰島素水平呈正相關(guān)，血清TSH 水平的升高可能是甲狀腺功能正常受試者發(fā)生2 型糖尿病的額外危險(xiǎn)因素[20]。2019 年國(guó)外一項(xiàng)在59 597 例糖尿病患者中進(jìn)行的糖尿病危險(xiǎn)因素大規(guī)模隊(duì)列研究中[21]，證實(shí)了臨床甲減是糖尿病的危險(xiǎn)因素，并指出TSH 水平在＞10 mIU/L 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有顯著意義。然而該研究進(jìn)行的Spearman 相關(guān)分析顯示，2 型糖尿病患者尿碘與TSH 無明顯相關(guān)（r=-0.017,P=0.793），考慮與樣本量略少以及所調(diào)查對(duì)象總體處于碘適宜水平有關(guān)。

受到種族、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等因素的共同作用影響，世界上關(guān)于不同尿碘濃度對(duì)人群血清TSH 水平異常發(fā)生率的研究報(bào)道較少，各地TSH 水平異常的發(fā)生率也各有不同[22]。雖然可認(rèn)為該研究中T2DM 患者的碘營(yíng)養(yǎng)總體處在適宜及安全水平，但仍有相當(dāng)比例人群存在碘缺乏及碘過量狀態(tài)，提倡個(gè)體化補(bǔ)碘，避免過量碘攝入。糖尿病及甲狀腺疾病患者應(yīng)定期檢查尿碘，并給予科學(xué)指導(dǎo)，以防碘過量或不足對(duì)甲狀腺形態(tài)和功能造成進(jìn)一步的損害。