劉慧卿，金鳳表，呂苗苗，高宇，侯瑞田△

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖?型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是我國(guó)常見(jiàn)的慢性病，隨著城鎮(zhèn)化、人口老齡化及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，患病人數(shù)呈不斷攀升趨勢(shì)［1］。糖尿病是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，糖脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損、血液高凝，導(dǎo)致粥樣斑塊形成［2］。合并糖尿病的冠心病患者以多支血管及彌漫性病變?yōu)橹鳎哂邪Y狀隱匿、病情重及致殘率高的特點(diǎn)［3］。不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是冠心病的主要臨床類型，其斑塊結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定且表面纖維帽變薄易損，在血流沖擊下粥樣斑塊易破裂或糜爛，可致血栓形成、血管痙攣，從而引起急性心肌缺血，隨時(shí)可進(jìn)展為心肌梗死。然而，由于發(fā)病隱匿、檢測(cè)程序繁瑣，UA合并T2DM的早期診斷率仍較低。血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-34是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)炎性介質(zhì)合成，在多種炎癥性疾病的復(fù)雜信號(hào)通路中起重要作用［4-5］。補(bǔ)體C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白（complement-C1q/TNF-related protein，CTRP）13是CTRP家族的一個(gè)高度保守的脂肪因子。研究顯示，CTRP13具有抑制炎癥反應(yīng)、改善胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、平衡糖脂代謝及抗動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的功能，在機(jī)體代謝紊亂性疾病中發(fā)揮積極作用［6-7］。但目前相關(guān)研究多關(guān)注IL-34、CTRP13與單純冠心病或糖尿病的關(guān)系，且研究結(jié)果存在爭(zhēng)議。本研究旨在分析血清IL-34、CTRP13與UA合并T2DM的關(guān)系，以期為疾病診斷和病情評(píng)估提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年10月—2020年10月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者150例，結(jié)合既往病史、臨床表現(xiàn)、肌鈣蛋白及空腹血糖測(cè)定結(jié)果確診為UA合并T2DM患者（UA+T2DM組）50例、單純UA患者（UA組）50例、單純T2DM患者（T2DM組；有疑似冠心病臨床表現(xiàn)或者患者要求篩查）50例。收集同期于我院體檢中心就診的健康體檢者50例為對(duì)照組。UA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）》。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性心肌梗死、變異型心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭及既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、支架置入術(shù)患者。（2）1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒及其他特殊類型糖尿病患者。（3）合并甲狀腺功能減退、自身免疫性疾病者。（4）嚴(yán)重肝腎功能不全、合并有感染性疾病、惡性腫瘤及器官移植患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料收集 收集受試者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、吸煙史、高血壓病史、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。采用國(guó)際公認(rèn)的Gensini評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算UA組及UA+T2DM組患者冠狀動(dòng)脈病變積分，積分越高，病變?cè)絿?yán)重［8］。1.3 血清IL-34和CTRP13檢測(cè) 受試者在行冠狀動(dòng)脈造影檢查前清晨抽取空腹外周靜脈血5 mL于抗凝管中，離心機(jī)3 000 r/min離心10 min后取上清液保存于-80℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清IL-34和CTRP13水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，試劑批號(hào)（IL-34：ml060366；CTRP13：ml066200）。

1.4 研究方法 比較各組臨床資料及血清學(xué)指標(biāo)差異。選擇UA+T2DM組與UA組和（或）T2DM組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與血清IL-34、CTRP13水平做相關(guān)分析。受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估血清IL-34、CTRP13及兩者聯(lián)合對(duì)UA合并T2DM的診斷能力。聯(lián)合診斷模型采用二元Logistic回歸分析構(gòu)建，將兩者聯(lián)合生成的預(yù)測(cè)概率值作為新的診斷指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x ±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；多因素相關(guān)性分析，連續(xù)數(shù)值型正態(tài)資料采用Pearson相關(guān)，非正態(tài)資料采用Spearman秩相關(guān)分析；繪制ROC曲線分析指標(biāo)的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料及血清學(xué)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，其他各組高血壓比例、BMI、hs-CRP、IL-34水平均升高，CTRP13水平均降低，其中WC、FPG僅T2DM組和UA+T2DM組高于對(duì)照組，TG水平僅UA+T2DM組較對(duì)照組升高（均P＜0.05）；與T2DM組和UA組比較，UA+T2DM組IL-34水平升高、CTRP13降低，而UA+T2DM組WC、FPG、hs-CRP、Gensini積分僅與其中一組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 UA+T2DM組血清IL-34、CTRP13水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 在UA+T2DM組，IL-34與WC、FPG、hs-CRP及Gensini積分呈正相關(guān)；CTRP13與FPG、hs-CRP、Gensini積分和IL-34呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Correlation analysis of IL-34,CTRP13 and clinical indexes in UA+T2DMgroup表2 UA+T2DM組血清IL-34、CTRP13與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 （r或r s值）

2.3 血清IL-34、CTRP13及兩者聯(lián)合對(duì)UA合并T2DM的診斷能力 二元Logistic回歸分析構(gòu)建的聯(lián)合診斷模型為：logit（Y）=-8.970+0.016×（IL-34）+139.193×（CTRP13）。IL-34+CTRP13聯(lián)合診斷的約登指數(shù)優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)診斷結(jié)果，見(jiàn)表3、圖1。

Tab.3 ROC curve analysis of IL-34 and CTRP13 for the diagnosis of UA with T2DM表3 ROC曲線評(píng)估血清IL-34、CTRP13診斷UA合并T2DM的能力

Fig.1 The ROC curves of IL-34,CTRP13 and their combination for the evaluating UA with T2DM圖1 血清IL-34、CTRP13及兩者聯(lián)合評(píng)估UA合并T2DM的ROC曲線

3 討論

UA是一種慢性低度炎癥性疾病，T2DM的病理基礎(chǔ)IR與炎癥和氧化應(yīng)激緊密相關(guān)，兩者具有共同的發(fā)病機(jī)制，加之糖尿病本身產(chǎn)生的糖基化終產(chǎn)物和氧化應(yīng)激微環(huán)境，最終致血管內(nèi)皮受損，因此臨床上2種疾病往往同時(shí)存在［9］。合并T2DM的UA患者心肌缺血癥狀不典型，常延誤治療，預(yù)后差。本研究結(jié)果顯示，UA+T2DM組Gensini積分高于UA組，提示合并T2DM的UA患者體內(nèi)存在更嚴(yán)重的代謝紊亂、炎癥反應(yīng)及血管功能障礙。

IL-34是近年廣受關(guān)注的IL家族成員。研究發(fā)現(xiàn)，IL-34可通過(guò)p38絲裂酶原活化的蛋白激酶（p38 mitogen-activated protein kinase，p38 MAPK）及Rho-Rho相關(guān)蛋白激酶（Rho-Rho associated protein kinase，Rho-ROCK）信號(hào)通路增強(qiáng)脂質(zhì)攝取，促進(jìn)炎性因子（IL-6、TNF-α、IL-1-β）分泌，導(dǎo)致AS進(jìn)展［10-11］。Li等［12］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者較健康人血清IL-34水平顯著升高，且與hs-CRP呈正相關(guān)，提示IL-34可能與炎癥所致的冠心病發(fā)生有關(guān)。炎癥因子可通過(guò)干擾胰島素信號(hào)通路引起組織IR［13］。Guruprasad等［14］研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者血清IL-34水平高于健康人群，認(rèn)為IL-34的高水平表達(dá)與T2DM有關(guān)。本研究顯示，血清IL-34水平在對(duì)照組最低，UA+T2DM組最高，UA+T2DM組中IL-34與Gensini積分及WC、FPG、hs-CRP呈正相關(guān)，提示IL-34水平升高可能通過(guò)增強(qiáng)炎癥反應(yīng)及影響糖代謝造成粥樣斑塊形成和血糖升高，導(dǎo)致UA和T2DM的形成及進(jìn)展，且可反映UA合并T2DM患者冠狀動(dòng)脈粥樣病變程度。但張文才等［15］研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛組和健康對(duì)照組血清IL-34水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是穩(wěn)定型心絞痛的粥樣斑塊相對(duì)穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)輕，炎性因子變化不明顯。關(guān)于IL-34與冠狀動(dòng)脈病變程度關(guān)系，臨床研究存在爭(zhēng)議。有研究顯示，IL-34可反映慢性心力衰竭患者冠心病的嚴(yán)重程度［16］；但另有研究顯示，以穩(wěn)定型心絞痛、UA及急性心肌梗死患者整體為研究對(duì)象時(shí)分析結(jié)果示IL-34與Gensini積分無(wú)相關(guān)性［15］；急性心肌梗死患者IL-34與Gensini積分也無(wú)相關(guān)性［17］。本研究示IL-34與Gensini積分呈正相關(guān)，與上述研究不同，考慮原因可能是IL-34對(duì)急性心肌梗死急性期冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值較相對(duì)穩(wěn)定的冠心病類型低。張欣欣等［18］對(duì)32例正常體質(zhì)量和67例超重或肥胖者的研究發(fā)現(xiàn)，IL-34與BMI相關(guān)，但與T2DM不相關(guān)，這與本研究及既往結(jié)果不符，首先考慮是樣本量差異的原因，其次不排除樣本肥胖程度差異所致。

研究顯示，CTRP3、CTRP12等CTRP家族成員在冠心病、糖尿病中發(fā)揮有益作用［19-20］。Wang等［6］研究認(rèn)為，CTRP13可通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮、減弱單核細(xì)胞黏附、抑制脂質(zhì)攝取、控制炎癥反應(yīng)及恢復(fù)巨噬細(xì)胞的遷移能力，進(jìn)而抑制粥樣斑塊形成。冠狀動(dòng)脈鈣化被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的確切證據(jù)，其鈣化的范圍和密度與患者發(fā)生嚴(yán)重急性冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切［21］。研究顯示，CTPR13可通過(guò)促進(jìn)鋅指蛋白（tristetraprolin，TTP）介導(dǎo)的核心結(jié)合蛋白因子2（runt-related transcription factor 2，Runx2）表達(dá)，抑制血管平滑肌細(xì)胞成骨樣轉(zhuǎn)化，從而預(yù)防腎衰模型的血管鈣化，表明CTRP13在冠心病中起有益作用［22］。另有研究發(fā)現(xiàn)，CTRP13循環(huán)水平降低可增加T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)，可作為區(qū)分T2MD患者與健康個(gè)體的生物標(biāo)志物［23］。Fadaei等［24］研究顯示，T2DM合并冠心病組CTRP13水平較健康組、T2DM組、冠心病組降低，炎性因子腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6水平增高，且該組TNF-α、IL-6、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）與CTRP13呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為CTRP13循環(huán)水平下降可能導(dǎo)致炎癥和IR，致血糖升高。本研究顯示，血清CTRP13水平在對(duì)照組最高，UA+T2DM組最低，UA+T2DM組中CTRP13與IL-34、Gensini積分、FPG、hs-CRP呈負(fù)相關(guān)，表明CTRP13可能通過(guò)抑制炎性反應(yīng)及改善糖代謝，在UA合并T2DM的進(jìn)展中起保護(hù)作用。CTRP13延緩糖尿病患者大血管病變的機(jī)制可能是經(jīng)蛋白激酶A/過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（protein kinase A/peroxisome proliferator-activated receptorα，PKA/PPARα）通路上調(diào)三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)化酶基因（GTP cyclohydrolase 1 gene，GCH1）、四 氫 生 物 蝶 呤（tetrahydrobiopterin，BH4）表達(dá)，增強(qiáng)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）偶聯(lián)，降低氧化應(yīng)激水平，增加內(nèi)皮一氧化氮（NO）生成及利用，從而起到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用［25］。然而，Bai等［26］研究顯示T2DM患者血清CTRP13和健康對(duì)照者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因有待研究。

既往研究表明，CTRP13與HDL-C等血脂指標(biāo)獨(dú)立相關(guān)，可通過(guò)影響脂質(zhì)參與代謝性疾?。?4］。本研究可能由于樣本量較小，TG水平僅UA+T2DM組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未將血脂指標(biāo)納入相關(guān)性分析。此外，ROC曲線顯示CTRP13診斷UA合并T2DM的敏感度較高，但I(xiàn)L-34與CTRP13聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)果更好。

綜上所述，血清IL-34水平升高和CTRP13的降低可能通過(guò)加劇炎癥反應(yīng)和影響糖代謝參與UA、T2DM及其共病的進(jìn)展。本研究不足之處為樣本量有限，且兩因子均為炎癥代謝性因子，氧化應(yīng)激水平可能會(huì)影響其體內(nèi)的表達(dá)水平，后續(xù)研究可增加樣本量，對(duì)血糖水平進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步驗(yàn)證探究各因子的具體參與機(jī)制。