修雙玲，穆志靜，孫麗娜，韓青，趙蕾，付俊玲

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

衰弱是指機(jī)體由于儲(chǔ)備減少或多種功能異常導(dǎo)致機(jī)體抗應(yīng)激能力減退的一種狀態(tài)，是一種常見的老年綜合征，并可引起多種不良預(yù)后[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)是影響全身多系統(tǒng)及多器官的老年常見病，隨著疾病的進(jìn)展，可導(dǎo)致衰弱的發(fā)生與發(fā)展。老年糖尿病發(fā)生衰弱是無(wú)糖尿病者的3～5倍[2]，并且衰弱與老年糖尿病患者不良健康結(jié)局發(fā)生較高密切相關(guān)[3,4]。因此，在老年T2DM患者中早期篩查識(shí)別衰弱并采取干預(yù)措施，對(duì)于避免或延緩衰弱，進(jìn)而改善老年T2DM患者的不良結(jié)局有重要意義。本研究旨在探索老年T2DM患者衰弱的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以利于T2DM患者衰弱的早期篩查和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣法，納入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2017年6月至2019年10月內(nèi)分泌科住院的T2DM患者310例。根據(jù)FRAIL量表將患者分成3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～89歲；(2)符合2020年中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病及特殊類型糖尿病；(2)糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能不全和心力衰竭；(3)重癥感染；(4)惡性腫瘤；(5)不能與調(diào)查者有效溝通；(6)不能站立測(cè)量身高及體質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 測(cè)定患者的身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)?？崭? 8 h采集靜脈血測(cè)定血液指標(biāo)，包括空腹血糖(fasting plasm glucose, FPG)、甘油三酯(triglyceride, TG)、 總膽固醇(total cholesterol, TC)、 高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、 低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、血肌酐和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)。用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25羥基維生素D3(25-hydroxyvitamin D3, 25-OHD3)。放射免疫分析法測(cè)定空腹胰島素、空腹C肽，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：選擇微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表 (mini-nutritional assessment，MNA)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,<24分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≥24分為正常。腦卒中病史為患者自述。

1.2.2 衰弱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用FRAIL量表進(jìn)行衰弱患者篩選。FRAIL量表[5]包含5個(gè)項(xiàng)目：自訴疲乏、近1年體質(zhì)量下降超過(guò)5%、耐力情況、步行能力和是否合并≥5種慢性病。每個(gè)項(xiàng)目的比例為1分，得分≥3分為衰弱患者；得分1～2分為衰弱前期患者；得分為0分表示無(wú)衰弱狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般數(shù)據(jù)資料比較

本研究入組T2DM患者310例，年齡60～89(68.78±6.83)歲。衰弱組患者45例、衰弱前期組患者132例及正常組患者133例。3組患者性別、年齡、25-OHD3、eGFR水平、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及合并腦卒中比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；3組患者的糖尿病病程、BMI、HOMA-IR、C肽、HbA1c、血脂、糖尿病伴發(fā)高血壓、高血脂、冠心病比例及糖尿病慢性并發(fā)癥等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05;表1)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 老年T2DM患者衰弱綜合征的多元logistic回歸分析

以是否衰弱為因變量，定義正常及衰弱前期=0，衰弱=1，將年齡、性別、25-OHD3、eGFR、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及合并腦卒中作為自變量，采用二元logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、腦卒中是衰弱危險(xiǎn)因素，25-OHD3為衰弱的保護(hù)因素(表2)。

表2 老年T2DM患者衰弱影響因素的多元logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示老年T2DM患者衰弱的比例為14.5%(45/310)，衰弱前期的比例為42.6%(132/310)。關(guān)于T2DM衰弱的患病率，由于場(chǎng)所、人群及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，結(jié)果有所差異。最新的一項(xiàng)社區(qū)人群研究顯示，T2DM患者衰弱的患病率為5.1%，衰弱前期患病率為41.4%[6]。Li等[7]對(duì)老年糖尿病住院患者進(jìn)行衰弱篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)衰弱患病率為15.1%，衰弱前期患病率為37.7%,與本研究結(jié)果類似。

糖尿病是一種老年常見慢性疾病，隨著疾病進(jìn)展，多個(gè)器官功能逐漸受損，更易出現(xiàn)衰弱狀態(tài)[8]。衰弱和糖尿病存在共同的病理生理機(jī)制，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)激素、血管和肌肉功能失調(diào)，并且二者有共同的危險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、活動(dòng)減少及肥胖等[9]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示[10]，胰島素抵抗與衰弱密切相關(guān)。胰島素抵抗對(duì)衰弱的影響可能主要由于其對(duì)骨骼肌的影響，導(dǎo)致不同類型肌纖維含量的改變以及肌內(nèi)脂肪的浸潤(rùn)等[11]。本研究未發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與衰弱的相關(guān)性，考慮與樣本量小及研究人群與既往研究不同有關(guān)系。

眾多研究發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)。一項(xiàng)meta分析顯示[12]，營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱顯著相關(guān)，68%營(yíng)養(yǎng)不良的老年人存在衰弱。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱組營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為64.4%，明顯高于另外2組。校正多項(xiàng)影響因素后，營(yíng)養(yǎng)不良仍是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致衰弱的原因可能有以下幾點(diǎn)。(1)老年T2DM患者為了控制血糖，可能存在過(guò)度控制飲食的情況；另外，一些降糖藥物存在影響食欲、減重的效果。(2)慢性營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)與炎癥相互作用，營(yíng)養(yǎng)不良既增加了炎癥的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，同樣其也是炎癥的結(jié)果[13]，這種相互作用加速了肌肉萎縮，導(dǎo)致衰弱。(3)老年人由于口腔和牙齒問(wèn)題，影響食物的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)攝入[14]。

老年人尤其老年T2DM患者卒中發(fā)生很常見。有腦卒中病史者衰弱的發(fā)生顯著增加[15]，有研究顯示衰弱能預(yù)測(cè)卒中患者短期的生存率[16]。Katie等[17]的一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示卒中患者衰弱前期及衰弱的患病率分別為49%和22%。卒中患者與非卒中患者相比，衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。本研究亦發(fā)現(xiàn)腦卒中是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但由于本研究為橫斷面研究，不能確定卒中與衰弱的因果關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)高的25-OHD3水平是衰弱的保護(hù)因素。既往研究顯示低水平的 25-OHD3與衰弱獨(dú)立相關(guān)，還與衰弱表型中的緩慢、虛弱、低體力活動(dòng)及疲乏有關(guān)[18]。低的25-OHD3水平影響衰弱的可能機(jī)制：(1)維生素D影響肌肉的功能與身體活動(dòng)能力；(2)維生素D與慢性疾病相關(guān)，如高血壓和糖尿病等，這些慢性疾病本身就可促進(jìn)衰弱的發(fā)生和發(fā)展[19]。但本研究未校正季節(jié)因素對(duì)維生素D的影響，可能對(duì)結(jié)果有一定影響。

綜上，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、合并腦卒中和維生素D水平低的T2DM患者，要注意早期篩查衰弱綜合征，從而對(duì)衰弱進(jìn)行早期的干預(yù)及管理。