黃 偉 曾 括 幸 標(biāo) 劉 羽 李 俊 陳 文

胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（pericallosal artery aneurysm，PAA）是指發(fā)生于大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端A2～A5 段的動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2%～9%[1]，較顱內(nèi)其他部位動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)更高。PAA 破裂后，不僅導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，約50%會(huì)出現(xiàn)胼胝體區(qū)或額葉血腫[2]。2012年6 月至2020 年3 月手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療PAA共42例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42例中，男13例，女29例；年齡23～78歲，平均（58.6±9.9）歲。8例未破裂動(dòng)脈瘤。34例破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)1例。合并腦內(nèi)血腫21（圖1），其中手術(shù)夾閉治療15例，栓塞治療6例。

1.2 影像學(xué)檢查CTA 或DSA 確定動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈的位置，其中A2 段14 例，A3 段27 例，A4 段1例。

1.3 治療方法 根據(jù)病人狀態(tài)、影像評(píng)估選擇治療方法，其中25例行夾閉術(shù)，17例行血管內(nèi)栓塞治療。

1.3.1 夾閉術(shù) 采用經(jīng)前縱裂入路開(kāi)顱，順血流或逆行方向分離顯露動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤夾閉后，行術(shù)中熒光造影確保動(dòng)脈瘤夾閉完全以及載瘤動(dòng)脈通暢。

1.3.2 血管內(nèi)栓塞治療 根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、形態(tài)、瘤頸、載瘤動(dòng)脈及導(dǎo)管到位情況等選擇栓塞方式，其中單純彈簧圈栓塞9 例，支架輔助彈簧圈栓塞6 例，球囊輔助成形2例。

1.4 療效評(píng)估 統(tǒng)計(jì)死亡病例和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。出院后3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪，按照改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良。術(shù)后6、18個(gè)月進(jìn)行DSA影像復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 所有動(dòng)脈瘤均成功完成夾閉或栓塞（圖1、2）。夾閉術(shù)后發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥12 例，其中3 例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，1 例術(shù)后再出血，6 例額葉、胼胝體膝部梗死，1 例額葉挫傷，1 例顱內(nèi)感染。栓塞治療的17 例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥3 例，其中2 例胼胝體膝部梗死，1例胼胝體壓部小梗死灶。

圖1 破裂胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤經(jīng)縱裂入路夾閉術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中顯微鏡下觀察

2.2 隨訪結(jié)果42 例術(shù)后臨床隨訪3～12 個(gè)月，中位數(shù)6 個(gè)月。夾閉術(shù)治療25 例中，末次隨訪mRS 評(píng)分0～2 分17 例，3～6 分8 例（死亡3 例，其中1 例術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)，1例術(shù)區(qū)繼發(fā)出血，1例術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死）；預(yù)后良好率為68.0%（17/25）。栓塞治療的17 例中，末次隨訪mRS 評(píng)分0～2 分14 例，3～6 分3 例（死亡1 例，并發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣）；預(yù)后良好率為82.4%（14/17）。42 例術(shù)后影像隨訪4～21個(gè)月，中位數(shù)9個(gè)月；夾閉術(shù)治療25例中，3例瘤頸處復(fù)發(fā)，其中2 例再次彈簧圈栓塞治療，1 例擇期支架成形術(shù)；栓塞治療17例中，1例復(fù)發(fā)，密切隨訪。

3 討論

PAA發(fā)病率不高，文獻(xiàn)報(bào)道，PAA約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的4.4%[3]。大多數(shù)PAA 以破裂出血發(fā)病，少數(shù)因?yàn)楹喜⑵渌课黄屏褎?dòng)脈瘤而被檢出。對(duì)于破裂PAA，無(wú)論夾閉術(shù)還是栓塞治療，都有一定難度。一方面破裂PAA 解剖位置深，手術(shù)空間小，血腫與大腦半球粘連緊密等；另一方面，由于動(dòng)脈瘤位于的遠(yuǎn)端血管，不利于微導(dǎo)管、彈簧圈的穩(wěn)定和支撐，術(shù)再出血常見(jiàn)。因此，個(gè)體化選擇治療方式，對(duì)避免操作相關(guān)并發(fā)癥有重要意義。

圖2 破裂胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療前后影像學(xué)表現(xiàn)

破裂PAA 多合并胼胝體區(qū)血腫，這類病人優(yōu)先選擇夾閉術(shù)。錢偉強(qiáng)等[4]行夾閉術(shù)治療24例大腦前遠(yuǎn)端囊性動(dòng)脈瘤，術(shù)后即日頭部CT顯示血腫部分或全部清除，95.8%的病人都獲得良好預(yù)后。多數(shù)PAA位于胼胝體膝部以遠(yuǎn)，因此，最常選擇半球間入路開(kāi)顱夾閉術(shù)。部分A2部位的PAA也可行額顳部開(kāi)顱，但需要切除大部分直回。Park[5]聯(lián)合采用經(jīng)縱裂入路和翼點(diǎn)入路的方式，能有效控制大腦前動(dòng)脈近端血流，同時(shí)減少對(duì)腦組織的損傷。另外，PAA位于大腦縱裂的深部，周圍缺少明確的解剖標(biāo)志，應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)能夠提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。黃巍等[6]在22例PAA夾閉術(shù)中輔以MRI神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，準(zhǔn)確定位，術(shù)后腦水腫和靜脈性腦梗死的發(fā)生率明顯降低。術(shù)中吲哚菁綠熒光造影和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能進(jìn)一步保證手術(shù)安全性。手術(shù)體位將頭高于心臟平面可減少出血，頭稍偏向一側(cè)對(duì)于分離大腦鐮有幫助。解剖縱裂前，釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，可獲得更大的手術(shù)空間。白色胼胝體可作為解剖分離的定位標(biāo)志。手術(shù)病人出現(xiàn)額葉、胼胝體膝部梗死等并發(fā)癥，可能與經(jīng)縱裂入路開(kāi)顱造成的靜脈損傷有關(guān)，大腦縱裂間橋靜脈斷裂可導(dǎo)致靜脈性腦水腫與腦梗死，因此術(shù)中應(yīng)注意橋靜脈的保護(hù)。夾閉術(shù)后維持顱內(nèi)高灌注、同時(shí)抗血管痙攣治療可有效改善因缺血造成的神經(jīng)功能缺失。

PAA血管內(nèi)栓塞適應(yīng)證包括：病人高齡，基礎(chǔ)病變多；未破裂PAA；出血量不多，改良Fisher 分級(jí)較低，尚未形成需要手術(shù)清除的顱內(nèi)血腫；尚未表現(xiàn)明顯腦室出血；動(dòng)脈瘤相對(duì)窄頸，栓塞導(dǎo)管易于到達(dá)，急性期盡可能不必應(yīng)用支架等。Yamazaki 等[7]采用血管內(nèi)栓塞治療破裂PAA共30例，包括伴有顱內(nèi)血腫的病人，27 例成功栓塞，3 例栓塞失敗轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)。隨著新型介入材料的應(yīng)用，增加了栓塞成功率。新型同軸中間導(dǎo)管的應(yīng)用使動(dòng)脈瘤栓塞導(dǎo)管能順利通過(guò)迂曲血管，并提供良好的支撐性與穩(wěn)定性。De Macedo Rodrigues 等[8]應(yīng)用pipeline 血流導(dǎo)向裝置治療7 例PAA，術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)7 例動(dòng)脈瘤完全閉塞，未發(fā)生腦梗死或腦出血。近幾年，臨床引入的新一代可通過(guò)0.0165英寸微導(dǎo)管的低剖面支架（LVIS Jr、Leo Baby 等）更加貼合細(xì)小的胼周動(dòng)脈，降低了動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率。血管內(nèi)栓塞的技巧：合理選擇栓塞策略；微導(dǎo)管頭端良好的塑形；建立穩(wěn)定栓塞路徑，給予導(dǎo)管足夠支撐；術(shù)中需注意栓塞導(dǎo)管、彈簧圈、支架等之間相互作用，避免栓塞不全和血管閉塞；栓塞后，結(jié)合腦室外引流或腰大池引流術(shù)，可有效控制腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥。

總之，PAA臨床少見(jiàn)，夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞都是有效的治療方法，臨床應(yīng)結(jié)合病人具體情況選擇個(gè)體化的治療方式，有助于提高治療效果。