屈曉東 張晟豪 馬文龍 蔡志標(biāo) 荔志云 周 杰

65 歲女性，因頭痛2 年、加重半年于2019 年9 月23 日入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示左側(cè)額頂部囊性占位性病變。我院頭顱MRI示左側(cè)側(cè)腦室旁-半卵圓中心-額頂葉囊性病變，周圍腦組織有擠壓（圖1A～C）。入院體格檢查：神志清楚，GCS評分15分；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，9月27日在全麻下行神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫-側(cè)腦室造瘺+支架植入術(shù)。取仰臥位，頭正位，頭高腳低，術(shù)前行神經(jīng)導(dǎo)航定位，確定囊腫位置規(guī)劃手術(shù)入路，并避開周邊重要神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)。在左頂部預(yù)畫線處行長約4 cm 直切口，逐層切開皮膚，牽開皮下各層組織，暴露出顱骨。鉆顱，沿骨孔用咬骨鉗擴(kuò)大窗口，用尖刀十字切開硬腦膜，切開后電凝硬腦膜使其回縮，雙極電凝切開局部腦組織及囊腫壁，見黃色囊液流出，行棉片封堵，用神經(jīng)內(nèi)鏡通過窗口進(jìn)入囊腫腔，沖洗囊腫腔后視野清晰，將神經(jīng)導(dǎo)航棒置入囊腫腔，根據(jù)導(dǎo)航棒定位造瘺部位，在造瘺部位行電凝切開造瘺。將神經(jīng)內(nèi)鏡探入瘺口中確認(rèn)進(jìn)入側(cè)腦室前角，將直徑6 mm、長18 mm 球囊擴(kuò)張支架植入造瘺口中，支架一端位于側(cè)腦室前角，一端位于囊腫腔內(nèi)，用加壓泵將球囊擴(kuò)張支架擴(kuò)張到合適大小后，保持球囊擴(kuò)張狀態(tài)1 min以上，釋放球囊取出導(dǎo)管。神經(jīng)內(nèi)鏡直視下確認(rèn)支架位置良好，固定牢靠（圖1G）。徹底止血后，撤出內(nèi)鏡，囊腫腔注滿慶大霉素鹽水，用止血材料及顱骨鎖外層圓片封堵骨孔，逐層縫合頭皮。術(shù)中CT示顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫變小，支架位置良好（圖1D～F）。術(shù)后傷口愈合良好，頭痛消失，四肢肌力肌張力正常，痊愈出院。

圖1 顱內(nèi)巨大蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫-側(cè)腦室造瘺+支架置入術(shù)治療前后影像

2 討論

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫為良性病變，臨床上大部分情況不需要干預(yù)，可長期隨訪觀察，但囊腫體積巨大，以致壓迫腦組織，有臨床癥狀的情況下，需要治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法有兩種：一是囊腫切除術(shù)，缺點(diǎn)是囊腫易復(fù)發(fā)；二是囊腫-腹腔分流術(shù)，缺點(diǎn)是費(fèi)用高，遠(yuǎn)期分流管易堵塞，感染幾率高。由于現(xiàn)代手術(shù)設(shè)備和外科理念的更新，神經(jīng)內(nèi)鏡因創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)度高等優(yōu)點(diǎn)在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛。本文病例采用的手術(shù)方式為：神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫-側(cè)腦室造瘺+支架置入術(shù)。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中CT、影像三維重建等技術(shù)結(jié)合神經(jīng)介入的理念和技術(shù)，通過術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)精準(zhǔn)定位囊腫腔與鄰近腦室的位置，在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下對囊腫腔與臨近側(cè)腦室之間造瘺，把囊腫腔內(nèi)的“死水”變?yōu)閰⑴c腦脊液循環(huán)的“活水”，變病理狀態(tài)為生理狀態(tài)；再將支架置入囊腫腔與鄰近腦室的通道內(nèi)，起到隧道支撐作用，避免了后期出現(xiàn)的瘺口閉塞。該手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后腦脊液循環(huán)符合人體生理狀態(tài)，且體內(nèi)不需留置分流管等優(yōu)點(diǎn)。