葉孟婷　劉夢然　曹午陽　姜毅

【摘要】前列腺癌是危害我國老年男性健康的首要難題，晚期前列腺癌患者多并發(fā)有骨轉(zhuǎn)移。臨床上運(yùn)用“扶陽法”治療前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移取得顯著效果。通過介紹“火神派”鼻祖-鄭欽安之“陽主陰從”學(xué)說，借以闡述前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制以及臨床治療思路，為更好地認(rèn)識(shí)及治療前列腺惡性腫瘤提供新方案。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌;骨轉(zhuǎn)移;鄭欽安;陽主陰從觀

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2021）23-0078-03

前列腺癌（Prostatic cancer，PCa）作為全球男性發(fā)病率第二高，致死率第五位的惡性腫瘤^[1]，已成為危害我國老年男性健康的首要難題。有學(xué)者調(diào)查^[2]指出，約65%～75%的前列腺癌患者伴有骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。由前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移所致的劇烈疼痛及骨相關(guān)事件（如病理性骨折、下肢癱瘓等）的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者5年生存率及相應(yīng)生活質(zhì)量。據(jù)前列腺癌2020 CSCO診療指南預(yù)后臨床分期，前列腺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移即為ⅣB期，即疾病晚期。前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的患者常出現(xiàn)骨痛，痛感遇寒加重、腰膝酸軟、面色晄白、神疲乏力、畏寒肢冷、小腹墜脹、排尿困難、血尿間作等癥狀，故而臨床上大多醫(yī)家將晚期前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者辨為以腎虛證、陽虛證為主^[3]。“火神派”鼻祖鄭欽安認(rèn)為“陰陽互根，但陽統(tǒng)乎陰”，后世將其思想總結(jié)為“陽主陰從觀”。本文基于“陽主陰從觀”論述前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制以及治療思路。

1 陽主陰從觀之淵源與主要內(nèi)容

清代道光年間，乃溫病學(xué)說最盛行之時(shí)。諸醫(yī)家崇尚“寒涼”，濫用寒涼藥物的現(xiàn)象不足為奇。但著名傷寒學(xué)家鄭欽安力貶時(shí)弊、提倡回歸辨證，創(chuàng)立了與當(dāng)時(shí)盛行于世的“寒涼派”相悖的“火神派”?！盎鹕衽伞北亲驵崏廴?，字欽安，拜儒醫(yī)兼通的劉止唐為師，參究《周易》太極八卦、領(lǐng)悟《內(nèi)經(jīng)》陰陽五行，鉆研《傷寒》六經(jīng)辨證，精通宋明理學(xué)，博納諸醫(yī)家之長，融會(huì)貫通，形成了扶陽學(xué)術(shù)思想。被尊稱為“盧火神”的盧鑄之是鄭氏真?zhèn)鞯茏?，在其開辦“扶陽論壇”期間，又有吳佩衡、范中林、祝味菊和田八味等諸多醫(yī)者聆聽學(xué)習(xí)，之后，皆成為“扶陽派”醫(yī)家而盛譽(yù)全國?！胺鲫枌W(xué)說”以“真陽論”為基礎(chǔ)，進(jìn)而提出陰陽之間“陽主陰從”的關(guān)系，使其思想精髓既獨(dú)特新穎又不背離傳統(tǒng)中醫(yī)理論，自成一派，另辟蹊徑，為當(dāng)今學(xué)術(shù)界帶來了中醫(yī)研究的新思維方式。

1.1 陰陽為綱，統(tǒng)分萬病 《素問·寶命全形論》言“人生有形，不離陰陽”。鄭氏“陽主陰從觀”源于《內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為萬物起源于陰陽，故而皆可劃分陰陽，陰陽和合，萬物乃生。又有《周易》以太極動(dòng)靜分之陰陽，陰氣流行則為陽，陽氣凝聚則為陰，取象比類則人身亦如此。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)八綱辨證首辨陰陽便是基于陰陽為人安身立命之本。鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觯骸鞍l(fā)病損傷各有不同，總以陰陽二字為主”，其序篇中即道：“醫(yī)學(xué)一途不難于用藥，而難于識(shí)證;亦不難于識(shí)證，而難于識(shí)陰陽?！痹诒孀C論治的過程中，需以陰陽為綱要，才能萬變不離其宗，即“萬病總在陰陽中。”

1.2 陽統(tǒng)乎陰，立命之本 《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰陽雙方互根互用，對立制約，但鄭欽安著重強(qiáng)調(diào)陽氣統(tǒng)帥之功，認(rèn)為在陰陽關(guān)系中，只有陽氣致密于外，陰精才能固守于內(nèi)，陽氣為主導(dǎo)地位。鄭壽全在《醫(yī)法圓通·卷四》中指出“真氣在一日，人即活一日”“人活一口氣”此中“氣”即“陽氣”;《陽氣盛衰論》中載有 “陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本”;介賓又語：“是以陰性雖狡，未嘗不聽命乎陽，而因其強(qiáng)弱以為進(jìn)退，”即言雖陰氣者刁蠻狡詐易襲擊陰位，但陽氣若能固守周身，則萬病莫入，邪不可干。綜上諸言，皆為陽統(tǒng)乎陰。

1.3 真陽為根，統(tǒng)帥諸陽 明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可便有“命門無形之火，在兩腎有形之中”之“命門學(xué)說”。在宋明理學(xué)腎命學(xué)說理論的影響下，鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觥霸谌松頌槟I，一點(diǎn)真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也”。其“真陽”即為腎陽，是維持生命運(yùn)行的首要?jiǎng)恿?，得真陽者生，失真陽者歿。而五臟各有其陽，鄭欽安認(rèn)為五臟陽氣之中，腎陽為母，心脾之陽為子，腎陽居下統(tǒng)帥諸陽，下不足則上無以生，欲補(bǔ)其子，先實(shí)其母，故在治療上尤為注重溫腎助陽。

2 陽主陰從觀闡述前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制

在我國古代文獻(xiàn)中并未明確記載“前列腺”這一生理結(jié)構(gòu)，而是據(jù)其臨床表現(xiàn)將前列腺相關(guān)疾病歸為“癃閉”“淋證”，并將其病位納于“精室”“精道”“精竅”之中。近代有學(xué)者提出“男子胞”這一概念^[4]，認(rèn)為前列腺屬下焦胞絡(luò)，歸奇恒之腑。精液的重要組成成分是前列腺液，楊臨玲教授^[5]認(rèn)為腎精是前列腺精氣化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充沛，前列腺之精氣亦強(qiáng)盛，在生殖時(shí)期，二者共同構(gòu)成了男性的生殖能力。由此可見前列腺與腎的生理功能緊密相關(guān)。

《素問·上古天真論》言：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去”。因前列腺癌患者的主要人群集中老年男性群體，生理上他們大多腎精虧虛、元?dú)馑　⑿l(wèi)外不能?！鹅`樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃成” “陽化氣，陰成形”，老年男性 “陽化氣”功能不及，溫煦推動(dòng)無力，各臟腑功能失其職，病理產(chǎn)物堆積，久則生癌。故前列腺癌的基本病機(jī)關(guān)鍵在于天癸枯竭，腎精虛耗，傷及元陽，外界毒邪趁虛侵襲下焦，致使腎與膀胱氣化不利，腎陽升舉乏源，水濕內(nèi)停，上下不通，氣血運(yùn)行不暢，聚集于體內(nèi)，日久發(fā)為前列腺癌。

《素問·痿論》篇有言：“腎主身之骨髓…腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”故在前列腺癌晚期，患者腎精不足以涵養(yǎng)腎陽，相火虛浮于上。王冰曾言：“因氣動(dòng)而內(nèi)成者，謂積聚癥瘕。” “氣動(dòng)”遂可將氣、瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物推向最易受邪的骨髓空虛之處，故發(fā)生骨轉(zhuǎn)移^[6]。所以前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，隨著腎精虧損程度，逐步深入于筋骨之中。陽虛則寒凝，寒主收引，凝滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢則痰瘀濕毒等陰邪膠固難化，血停成瘀，流竄至骨，不通則痛，發(fā)為骨轉(zhuǎn)移。

3 基于陽主陰從觀治療前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)的思路

早期前列腺癌多呈隱匿性發(fā)病，患者可無明顯不適，但隨著瘤體體積增大，疾病進(jìn)展后輕者可出現(xiàn)排尿困難，量少，尿液變細(xì)，點(diǎn)滴而下，重者則見尿潴留、充溢性尿失禁、膀胱刺激癥、血尿等癥狀;若伴有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，則會(huì)引發(fā)骨痛及骨相關(guān)事件的產(chǎn)生。從鄭欽安“陽主陰從觀”出發(fā)，結(jié)合患者臨床上的主要表現(xiàn)，治療前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的思路有以下四點(diǎn)。

3.1 扶助元陽，育陰潛陽 對于晚期前列腺癌患者，首選內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療主要以剝奪雄性激素為主，經(jīng)過長期的內(nèi)分泌治療的患者大多進(jìn)入去勢抵抗階段，體內(nèi)血清睪含量極低，患者高齡，腎氣虧虛，元陽受損，故在治療時(shí)應(yīng)注重溫補(bǔ)元陽。鄭欽安言“桂、附、干姜純是一團(tuán)烈火，火旺則陰自消”，他善用四逆湯來扶助腎陽，認(rèn)為四逆湯“凡是之一切陽虛陰盛為病者，皆可服也?！?患者腎精不足以涵養(yǎng)腎陽，相火虛浮于上，在溫腎陽的同時(shí)，還需注重引火歸元。鄭欽安善用納氣歸腎之法，其代表方潛陽丹、封髓丹。兩方皆用砂仁“辛溫，宣中宮一切陰邪，納五臟之氣歸于腎”之功效，潛陽封髓。前列腺癌患者使用去勢治療時(shí)最常出現(xiàn)潮熱、性欲減退、勃起功能障礙等腎陰虛表現(xiàn)，鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袆?chuàng)立了滋腎丸，其組成為桂枝、黃柏和知母。桂枝為辛溫之物，屬陽，配黃柏、知母苦寒屬陰二藥， 象腎水，三藥合為坎卦，一陽陷于二陰之中，水中有陽可化其寒涼之性，而水自歸其宅。故養(yǎng)陰填精，引火歸元同樣重要。

3.2 益腎健骨，化瘀止痛 骨病必責(zé)于腎，從腎著手，補(bǔ)腎健骨是治療前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的重要手段之一;前列腺為氣血運(yùn)行之要道，前列腺發(fā)病必導(dǎo)致氣滯血瘀，蘊(yùn)毒日久，發(fā)為癌病，血停成瘀，流竄至骨，蝕骨傷髓，發(fā)為骨轉(zhuǎn)移，氣血停滯，不通則痛，所以治療上重視活血行氣，化瘀止痛;骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、醋龜甲為補(bǔ)骨、壯骨、入骨之專藥，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛;土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨;醋龜甲散瘀止痛，三藥合用，可行強(qiáng)骨化瘀止痛之效。

3.3 補(bǔ)土覆火，龍行治水 晚期前列腺癌患者常出現(xiàn)小便不利、尿頻、尿急等癥狀，甚則出現(xiàn)尿潴留及下肢水腫。鄭欽安治病注重后天之本，謂“用藥機(jī)關(guān)，即在這后天脾土上”，認(rèn)為補(bǔ)脾陽可以固腎陽，他主張以附子、干姜、甘草為主的建中、理中法溫補(bǔ)中陽，培育中宮之氣，即大補(bǔ)其土以伏火，火得覆而氣潛藏， 氣潛藏而水亦歸其宅。又因真陽不能鎮(zhèn)納諸陰， 而腎水泛溢者， 可用通陽化氣之法，予桂苓術(shù)甘湯。桂枝通陽化氣，能通坎中陽，一點(diǎn)陽氣溫化周身陰水，水蒸化氣，膀胱氣化功能恢復(fù)，龍行治水，小便不利諸證可愈。

4 驗(yàn)案舉隅

藺某，男，80歲，2020年11月17日初診。主訴：確診前列腺癌7年9月，內(nèi)分泌治療中，左下肢水腫半月余?；颊咦栽V2013年2月穿刺確診為前列腺癌（中分化），3月開始使用“氟他胺 250 mg? 口服，1日3次，曲普瑞林 3.75 mg皮下注射，28 d/次”，6月27日行碘125粒子置入58顆，之后使用“氟他胺 250 mg 口服，每日3次，亮丙瑞林，28 d/次”，2020年5月行SPECT示“L4異常代謝活躍，考慮骨繼發(fā)惡性腫瘤”。2020年10月開始口服“比卡魯胺片50 mg，每日1次”，肌肉注射“戈舍瑞林，28 d/次”。刻下見：左下肢水腫呈凹陷性，頭暈神疲，畏寒肢涼，口干口苦，伴有腰背疼痛，活動(dòng)后加重，納眠較差，大便干結(jié)，2～3日一行，小便不暢，尿少，無血尿，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移;中醫(yī)診斷：前列腺積?。ㄆ⒛I兩虛證）;治法：溫腎健脾，利水消腫。處方：附子配方顆粒30 g，干姜、炒白術(shù)、太子參、醋龜板、鹽炒骨碎補(bǔ)、麩炒澤瀉各15 g，土鱉蟲、桂枝、炒黃柏、炒知母、砂仁、甘草各10 g，茯苓、豬苓、火麻仁、炒谷芽、炒稻芽各20 g。6劑，水煎服，附子配方顆粒開水沖調(diào)后兌入其中，分早晚兩次溫服，配合口服呋塞米片（規(guī)格：20 mg×100片/瓶;生產(chǎn)廠家：天津力生制藥股份有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H120201163）20 mg，每日1次。

2020年11月25日二診：左下肢水腫較前減輕，稍怕冷，神疲乏力、四肢不溫較前明顯改善，仍感腰背疼痛，食欲恢復(fù)，大便仍干結(jié)，2日/次，小便不暢，尿量較前增多，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弦。處方：守原方加生苡仁20 g，熟地黃20 g，燈芯草10 g;改火麻仁至30 g。共7劑，服法同前。

2020年11月29日三診：患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，左下肢水腫消退，納眠可，大便正常，小便仍有不暢，尿量較前明顯增多，舌暗，苔薄白，脈沉弦，繼守原方，3月后隨訪，患者未訴特殊不適。

按語：本案患者老年男性，前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療中，初診時(shí)癥見下肢水腫、頭暈神疲，畏寒肢涼，口干口苦，伴有腰背疼痛，活動(dòng)后加重，納眠較差，大便干結(jié)，2～3日一行，小便不暢，尿少，無血尿，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。年老體衰，加之積病日久，正氣虧虛，真陽虛耗，在治療上予以扶陽益腎之法。真陽無力，不能鎮(zhèn)納諸陰， 而腎水泛溢，表現(xiàn)為下肢水腫，治以通陽化氣，故全方予四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減。方中附子、干姜大辛大熱為君， 桂枝溫陽化氣合用以補(bǔ)坎中真陽，淡滲諸藥，利水消腫，合方暗含理中湯以溫補(bǔ)脾土，補(bǔ)土伏火，火覆氣藏， 氣藏而腎水可收。再配合骨碎補(bǔ)、醋龜板、土鱉蟲健骨化瘀止痛之藥，諸藥合用，共奏溫陽利水，祛瘀止痛之功。二診時(shí)，患者陽虛癥狀得到明顯改善，但小便量雖較前增多，但仍排出不暢，遂加生苡仁、燈芯草以增強(qiáng)利水之功，并配以熟地黃滋陰補(bǔ)血，陰生陽長;患者大便秘結(jié)，加重火麻仁潤腸通便之效。三診時(shí)，患者諸癥均有明顯緩解，且未出現(xiàn)其他不適，結(jié)合舌脈象，繼續(xù)治以溫腎健脾，利水消腫，故守前方。

5 小結(jié)與展望

筆者通過介紹鄭氏之“陽主陰從”觀闡述前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制及治療大法。前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制以腎精虧虛、元?dú)馑　霸?、邪犯下焦、流竄至骨為主，其治療上以扶助元陽、育陰潛陽、益腎健骨，化瘀止痛、補(bǔ)土覆火，龍行治水為大法，據(jù)此法治療該病，在臨床上取得較好的療效。

與前列腺癌相似，同樣廣泛運(yùn)用內(nèi)分泌治療的乳腺癌，也常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，且內(nèi)分泌治療會(huì)帶來骨量的流失，因內(nèi)分泌治療而出現(xiàn)骨痛、畏寒肢冷、面色晄白、小便不利等“陽虛”癥候的乳腺癌患者也屢見不鮮，故基于鄭欽安“陽主陰從”觀，采用“扶陽益腎健骨”法治療乳腺癌伴骨轉(zhuǎn)移，將成為筆者下一階段論證的新領(lǐng)域。

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（收稿日期：2021-04-22 編輯：陶希睿）