戈佳磊　繆吉　徐婉儀　肖侃

【摘要】“培土生金”法誕生于 “五行相生”思想中，是其理論在臨床中的具體應(yīng)用。其內(nèi)涵為通過調(diào)節(jié)脾肺二臟關(guān)系，使生化有源，臟腑功能得以恢復(fù)，是應(yīng)用調(diào)節(jié)脾胃功能來改善肺腸功能的一種治法。文章通過對兒童新冠肺炎（COVID-19）進行中醫(yī)病機分析，得出了其在恢復(fù)期的病機主要表現(xiàn)為肺脾氣虛證。并基于對脾肺二臟關(guān)系的理解結(jié)合小兒“肺臟嬌嫩，脾常不足”的生理特點，提出“培土生金”法可作為兒童新冠肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)的指導(dǎo)思想，并回顧了一例武漢兒童醫(yī)院康復(fù)科的COVID-19患兒中醫(yī)康復(fù)介入的診療過程，以期為同道開拓思路。

【關(guān)鍵詞】“培土生金”法;新冠肺炎;兒童;中醫(yī)康復(fù)

【中圖分類號】R247.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）23-0095-05

Clinical Application of “Pei Tu Sheng Jin” Method in the Rehabilitation

of TCM in the Recovery Stage of Children's COVID-19

GE Jialei¹MIAO Ji²XU Wanyi¹XIAO Kan¹

1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430065，China;

2.Rehabilitation Department of Wuhan Children's Hospital，Tongji Medical College

Huazhong University of Science & Technology，Wuhan 430015，China

Abstract：The method of “Pei Tu Sheng Jin” is rooted in the thought of “five elements coexist”， which is the specific application of five elements theory in clinical practice. Its connotation is mainly to regulate the relationship between the spleen and the lung， to make the blood and blood biochemical active， and to restore the function of the viscera. It is a therapeutic method to improve the function of the lung and the intestine by regulating the function of the spleen and the stomach. COVID-19 in children is analyzed by TCM pathogenesis， and the main pathogenesis of the disease is lung and spleen deficiency syndrome. It is based on the understanding of the relationship between the two organs of spleen and lung and the physiological characteristics of children's delicate lung and spleen deficiency. It is suggested that the method of “Pei Tu Sheng Jin” can be used as a guiding principle for the rehabilitation of children with COVID-19 in the recovery stage. It also reviews the diagnosis and treatment process of rehabilitation intervention of a new crown child with a new case in Wuhan children's hospital rehabilitation department。

Key words：“Pei Tu Sheng Jin” Method; COVID-19;Children;TCM'Rehabilitation

2019年12月，一種新型冠狀病毒在湖北省武漢市引起了急性肺炎病例爆發(fā)，之后廣泛傳播在全國流行，該病毒目前被命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2），現(xiàn)如今世界各國的病例越來越多，疫情愈演愈烈，有全球大流行的趨勢。2020年2月世界衛(wèi)生組織將其正式命名為COVID-19。該傳染病特點主要有起病隱匿，發(fā)病急驟，傳染性強，傳變迅速。起初兒童并不認(rèn)為普遍易感，但隨著對該疾病的不斷認(rèn)識，和兒童感染人數(shù)不斷增多，第五版國家指南^[1]，也將兒童列為易感人群之一。COVID-19兒童發(fā)病時與成人的典型癥狀不盡相同，癥狀常表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀，也可出現(xiàn)胃腸道癥狀如腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。雖然大多數(shù)兒童感染癥狀較輕，預(yù)后良好，但仍有部分危重病例在武漢被報道，因此兒童感染也應(yīng)引起重視^[2]。兒童COVID-19目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療仍為支持治療及一般抗感染治療為主，暫無藥物證明其對此病具有特效性，且諸多抗病毒藥物對兒童具有一定的副作用，在臨床治療應(yīng)慎用^[3]。中醫(yī)介入能有效改善輕度及中度患者癥狀，對于重癥患者的生命體征的改善也有一定的促進作用，且中醫(yī)介入對兒童的副作用小，接受度高，在臨床應(yīng)用較方便，因此在此次兒童COVID-19的診療發(fā)揮了較為突出的作用。

1 兒童新冠肺炎的中醫(yī)病機及恢復(fù)期的治療大法

《瘟疫論原病》曰：“疫者感天地之癘氣此氣之來……，無論老少強弱，觸之者即病?！鼻以诓煌赜颍粫r期，大量患者，癥狀相似，也符合瘟疫“一氣一病”的特點。故學(xué)術(shù)界對于新冠肺炎的定義的意見比較統(tǒng)一，即疫病或瘟病^[4]。武漢水泊河流縱橫，濕氣較重，其性重濁，阻滯氣機，肺氣不宣，則見乏力、咳嗽，困阻脾陽，則見納差、腹瀉，入里化熱可見發(fā)熱，故此次中醫(yī)病名應(yīng)為為濕疫，病位在肺、脾^[5]。一項發(fā)表在新英格蘭雜志的兒童新冠肺炎的流行病學(xué)分析指出兒童COVID-19的癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽并兼有納差、腹瀉等胃腸道不適^[6]，這符合中醫(yī)學(xué)“濕”的發(fā)病特點。兒童感受濕疫毒邪之后，初期以邪遏衛(wèi)氣為基本病理變化，濕屬陰邪，郁于肌表，繼而邪入氣分，聚于中焦則可見胸悶脘痞，惡心嘔吐，納差乏力等癥狀。蓋因小兒“陽常有余”的生理特點，濕疫入人體之后極易從陽化熱，從而導(dǎo)致濕熱蘊肺的證候，出現(xiàn)干咳、咽痛、舌紅苔薄黃等表現(xiàn)。多數(shù)COVID-19患兒的預(yù)后呈良好態(tài)勢，故此疫大多患兒表現(xiàn)為正盛邪退的順癥。少數(shù)重癥患者由于正邪相爭，邪勝則入里，直達(dá)營分，出現(xiàn)疫毒閉肺、甚至內(nèi)閉外脫的證候。

患兒進入恢復(fù)期后，邪漸去而正虛。患兒肺金已損，肺病及脾，濕亦傷脾，中氣愈虛，導(dǎo)致脾肺兩傷。小兒不耐攻伐，前期多用清熱化濕之苦寒類藥，虛證亦加重，加之小兒“肺臟嬌嫩，脾常不足”的特點結(jié)合臨床觀察，得出后期多見于肺脾氣虛證，這也與來自廣州兒童醫(yī)院的一項中醫(yī)證侯的回顧性研究的結(jié)論相一致^[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾屬土，肺屬金，兩者之間的關(guān)系為五行相生，肺氣充足與脾的運化有著密切的聯(lián)系。同時脾肺二臟在經(jīng)絡(luò)上也有著密切的聯(lián)系，基于脾肺二臟的關(guān)系及兒童COVID-19恢復(fù)期的證候特點，“培土生金”法可作為恢復(fù)期的治療大法，作為恢復(fù)期患兒中醫(yī)康復(fù)的指導(dǎo)思想，并結(jié)合具體情況辨證施治。

2 淺談培土生金法內(nèi)涵

五行相生理論是培土生金法的起源，也是其哲學(xué)基礎(chǔ)。而五行相生理論最初起源于春秋戰(zhàn)國時期的《管子》一書中，其書有云：“昔黃帝以其緩急作五聲，以正五鐘。一曰青鐘大音，二曰赤鐘重心，三曰黃鐘灑光，四曰景鐘昧其明，五曰黑鐘隱其?！?，五行相生的思想就體現(xiàn)在其對青、赤、黃、白、黑的排列當(dāng)中?；谖逍邢嗌c臟象理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次闡釋脾與肺的相生關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“脾生肉，肉生肺，脾主口……”，同時也探討了肺與脾在生理及病理上的聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》 曰：“肺手太陰之脈， 起于中焦……”，可得出脾之精氣灌輸于肺，且兩者皆屬太陰，同氣相求?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰 ： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”，揭示了肺與脾協(xié)同調(diào)節(jié)人體水液代謝的生理功能。脾氣虛損常導(dǎo)致肺氣不足，脾虛則氣血生化無源且不能升清，從而導(dǎo)致肺氣不足。脾氣虛則運化功能失常，水液代謝障礙而出現(xiàn)“痰、濕”等病理產(chǎn)物，影響肺的宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽咯痰等癥狀。肺病日久，也可使脾的運化功能障礙，出現(xiàn)納差、腹脹、食谷不化、腹瀉等表現(xiàn)，可作為“培土生金之法”的理論依據(jù)。《金匱要略》中應(yīng)用麥門冬湯治療肺痿證，為此法應(yīng)用之始祖，方中人參、大棗、粳米、甘草，四藥同用以可補脾益氣，然氣升清上注于肺，配合麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，以達(dá)培土生金之效。此后歷代醫(yī)家逐漸將此法從理論基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化，并呈現(xiàn)出百花齊放的態(tài)勢^[8]。

隨著理論研究與實踐的不斷深入，培土生金法的內(nèi)涵不斷被拓寬，補脾益肺不再是其代名詞，而成為一個狹義的概念。廣義的“培土生金”法有四層含義^[9]，其一，培者，益也，養(yǎng)也，即通過補益脾臟的方式，來使得肺氣生化有源，使虛損的肺臟的到恢復(fù);其二，名為培土，實為調(diào)土，通過調(diào)節(jié)脾胃功能而治療肺氣的宣發(fā)肅降功能失常;其三，脾肺兩臟生理病理密不可分，培土同時亦要養(yǎng)金，所以培土生金之中含肺脾同治之理;其四，培土生金類方劑中君藥大多以調(diào)補脾胃為主，滋養(yǎng)后天，以固衛(wèi)氣，補益肺衛(wèi)，衛(wèi)氣足，則邪不可干，也體現(xiàn)了此法“既病防變、病后防復(fù)”的治未病思想^[10]。

小兒臟腑嬌弱，外邪從口鼻而入多易侵襲于肺，肺失治節(jié)，衛(wèi)外不固。而衛(wèi)氣的生成有賴于脾的運化。小兒肺脾不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)，或它病牽連，損傷脾胃，飲食停滯，可致脾失健運、土不生金，則肺金虛損，衛(wèi)外功能下降，而招致六淫之邪侵襲。小兒呼吸系統(tǒng)疾病大多病位在肺，所以涉及脾臟，肺脾同治成為治愈該類疾病的關(guān)鍵。此次疫情來勢兇猛，兒童雖癥狀較成人較輕，恢復(fù)期仍出現(xiàn)了肺脾氣虛的特點，所以“培土生金”法應(yīng)成為其后期康復(fù)的主要指導(dǎo)思想。

3 培土生金法在兒童新冠肺炎中醫(yī)康復(fù)中的應(yīng)用

中醫(yī)康復(fù)主張從整體出發(fā)，強調(diào)辨證論治與綜合治療，以期達(dá)到人體形神功能和社會活動能力的恢復(fù)，有著“整體康復(fù)、辯證康復(fù)、全面康復(fù)”的特點^[11]。中醫(yī)康復(fù)是一套“組合拳”，在此次疫情中，中醫(yī)康復(fù)將內(nèi)服與外治相結(jié)合，形體康復(fù)與精神康復(fù)相結(jié)合取得了良好的效果。下面介紹以“培土生金”為指導(dǎo)思想的中醫(yī)康復(fù)在兒童COVID-19的應(yīng)用。

3.1 中藥辨證施治 根據(jù)藥性不同，培土生金的方劑不外乎3大類：甘平、甘涼、甘溫3類。結(jié)合此次兒童新冠肺炎恢復(fù)期肺脾氣虛的特點，應(yīng)選用甘平類方劑來治療新冠肺炎。參苓白術(shù)散作為甘平類的代表方劑，常應(yīng)用于肺脾同虛，寒熱虛實錯雜的證候。本方以四君補脾胃之氣，配以扁豆、山藥、薏苡仁等淡滲利濕之品以滲濕止瀉，砂仁健脾行氣，貫通上下氣機，使吐瀉可止，桔梗為舟楫之藥，助脾升清，使肺氣生化有源。甘平類方劑多系四君加味，以平補脾胃為主，配以健脾行氣類藥物，使中州氣機得調(diào)，又佐以益肺之品，可收培土生金之效。隨著對新冠病毒病理研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”是此病毒引起肺部嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)鍵途徑?！凹?xì)胞因子風(fēng)暴”的病理機制仍很模糊，但主流觀點認(rèn)為免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡、負(fù)反饋的缺失和正反饋的不斷自我放大，使得多種細(xì)胞因子異常升高，最終導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴。SARS-Cov、甲型 H1N1 流感病毒、禽流感病毒的重癥感染患者的血清中均發(fā)現(xiàn) IL-17、IP-10、IL-6、G-CSF、GM-CSF 等細(xì)胞因子的水平顯著增高^[12]?，F(xiàn)代研究^[13]表明以參苓白術(shù)散為代表的甘平類方劑，可調(diào)節(jié)人體的免疫平衡，減輕以IL-2、IL-6為代表的細(xì)胞因子的釋放來減輕免疫失衡對肺部尤其是氣道的傷害，減輕氣道高反應(yīng)性，加快肺部炎癥吸收，為培土生金類方劑在兒童新冠肺炎恢復(fù)期中的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

3.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法作為現(xiàn)階段中醫(yī)兒科康復(fù)的主力軍，在不斷的實踐中探索出了包括針灸、推拿、穴位貼敷等一系列康復(fù)手段手段。在此次兒童COVID-19的康復(fù)中亦起到了舉足輕重的作用。在針灸方面，以培土生金為治療大法，選穴須兼顧經(jīng)絡(luò)和五輸穴的補瀉原則辨證選穴。取穴以手太陰肺經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為主，施術(shù)原則為針補重灸。重點穴位主要有足三里、三陰交、太白、太淵、商丘、經(jīng)渠等穴位。針灸可通過膽堿能免疫調(diào)節(jié)通路人體紊亂的免疫功能歸于穩(wěn)態(tài)。有研究^[14]表明電針足三里可激活膽堿能免疫調(diào)節(jié)通路可以抑制內(nèi)毒素血癥模型大鼠血清促炎因子 TNF-α、IL-6 的含量調(diào)節(jié)其體內(nèi)的免疫內(nèi)環(huán)境，增強其免疫耐受。對手太陰經(jīng)與足陽明胃經(jīng)中的穴位進行針刺、艾灸等操作可調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群數(shù)量的平衡，與炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的釋放減輕氣道高反應(yīng)性，減輕喘息癥狀。針灸對神經(jīng)免疫通路的激活與調(diào)節(jié)，對內(nèi)臟器官具有保護作用，使其一定程度上減少免疫損傷，在疾病的恢復(fù)期對受損器官起到修復(fù)作用。小兒推拿是在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，通過對兒童體表經(jīng)絡(luò)的刺激，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣血功能的目的。其手法輕柔，見效快，臨床上易于被患兒家長接受。以培土生金為指導(dǎo)思想的小兒推拿治療，體現(xiàn)在對中臟氣機的調(diào)節(jié)上^[15]。具體操作上，以順時針揉腹為核心，類似小兒推拿處方中的“君藥”，按揉中脘、天樞、闌門為臣，再佐以拇指后位捏脊法施術(shù)時注重刺激肺腧、脾腧、胃、大腸、腎腧。順時針揉腹的操作軌跡與消化系統(tǒng)的解剖位置大致相同，有研究表明按此法操作可促進胃腸平滑肌運動，減少腸胃的易激反應(yīng)，平補脾胃，增強其運化功能。中脘為胃之募穴、腑會穴，屬任脈;天樞為大腸之募穴，屬胃經(jīng);闌門為經(jīng)外奇穴、大腸經(jīng)與小腸經(jīng)交會穴，三者均居于中焦，合用治療胃腸疾病相得益彰，達(dá)到“培土”目的。脾虛得補，中臟得健。捏脊的施術(shù)部位在背部脊旁，乃督脈、夾脊穴位，足太陽膀胱經(jīng)走行之處，督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，膀胱經(jīng)中背腧穴的為臟腑精氣灌注于背部之處，三者位置鄰近，精氣互通，可激發(fā)全身陽氣和調(diào)節(jié)氣機的升降出入。研究^[16]表明捏脊法能有效增加尿中木糖-D的含量，這與四君子湯在動物實驗中機制相似，意味著提高腸道的吸收功能，同時能增加胃腸道蠕動，促其排空，消補兼施，改善脾胃功能。穴位敷貼與耳穴壓豆法都是藥物刺激與辨證選穴相結(jié)合，通過藥物對穴位的長效刺激來達(dá)到治療疾病的目的。穴位敷貼的穴位選擇與針灸大致相同，在小兒無法接受針灸治療時在一定程度上可替代針灸進行治療。通過對耳部穴位的長效刺激可以治療內(nèi)科、外科、婦科多種疾病，患兒可選取以下常用耳穴：支氣管、肺、大腸、脾、胃、神門等穴位來調(diào)理疾病。以“培土生金“法為指導(dǎo)思想的中醫(yī)外治法治療兒童COVID-19恢復(fù)期的核心是調(diào)節(jié)胃腸道功能和提高免疫功能，體現(xiàn)了該法肺脾同治的觀點。

4 典型病例

蔡某，女，12歲6月。因“反復(fù)發(fā)熱伴頭痛、頭暈5天”，于2020年2月10日入武漢市兒童醫(yī)院。

病程與治療：患兒5天前接觸新型冠狀病毒肺炎家屬后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.2℃，熱峰5～6次/日，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，無流涕、打噴嚏，伴頭痛、頭暈，伴輕咳、無吐瀉，至我院門診就診，查肺部CT示右肺感染，肺上葉后段胸膜下小結(jié)節(jié)，新型冠狀病毒核酸陽性，門診遂以“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”收住院。患兒入院時神清，精神尚佳，發(fā)熱微惡寒，最高體溫38.5℃，頭身困重，伴咳嗽，有痰不易咯出，胸悶倦怠，腹脹納呆便溏，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，血常規(guī)示白細(xì)胞5.73×10⁹/L，淋巴細(xì)胞數(shù)4.47×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比19.8%，淋巴細(xì)胞百分比69.8%，紅細(xì)胞4.58×10¹²/L，血小板215×10⁹/L;C反應(yīng)蛋白24 mg/L;血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶11.53 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶24.42 U/L，肌酸激酶76.43 U/L，痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查無異常，予霧化吸入干擾素α-2b、靜脈滴注利巴韋林、頭孢替唑等抗感染治療，輔以物理降溫、補液等對癥治療，中醫(yī)辯證：濕熱郁閉，肺氣不宣，為濕熱閉肺證，治宜清肺開閉，利濕解毒。

處方：蜜麻黃9 g，杏仁（去皮）12 g，石膏15 g，生甘草9 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，豆蔻仁12 g，前胡12 g，桔梗12 g，僵蠶9 g，牛蒡子12 g。共5劑，每日1劑，早晚分服。

5天后熱勢漸退，但癥見神倦懶言，面白無華，易汗出，咳嗽無力，喉中有痰，脘痞腹脹，納呆便溏，舌淡紅苔白滑，脈細(xì)無力，遂停用抗感染等治療，中醫(yī)辨證為肺脾氣虛兼有濕滯，治以補脾益肺，醒脾利濕。

處方：北沙參15 g，茯苓12 g，麩炒白術(shù)12 g，生甘草9 g，生黃芪15 g，防風(fēng)9 g，桑白皮12 g，瓜蔞皮12 g，辛夷12 g，白芷12 g共10劑，每日1劑，早晚分服。并配以針灸、耳穴、小兒推拿等中醫(yī)外治法。

第15天， 患兒癥狀好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰，舌紅，苔薄白，脈稍數(shù)，連續(xù)兩次新冠肺炎咽拭子陰性，復(fù)查肺部CT提示炎癥較前片大量吸收，準(zhǔn)許出院。出院后一周后隨訪患兒家屬，未訴異常。

按語：患兒感受濕邪，清陽閉阻，肺失清肅，痰濕與熱相和聚于體內(nèi)，肺氣不利，則見咳甚，胸悶倦怠，濕熱蘊于脾胃，恐致臟腑運化失司，氣機不暢，則見腹脹納呆便溏，大便不爽，所以立法清肺開閉，利濕解毒，以麻杏石甘湯合三仁湯加減。二診時患兒熱勢已去，但石膏藥性大寒，久用恐傷脾胃，麻黃辛溫發(fā)散，多用恐耗氣傷津，且患兒久病體虛所以氣虛為主，后期以參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減，治以補脾益肺，醒脾利濕。

5 小結(jié)

COVID-19疫情形勢持續(xù)向好，疫情現(xiàn)階段已得到基本控制，除了嚴(yán)密的防控措施外，很大程度上得益于中醫(yī)藥在其診療的全程介入。中醫(yī)康復(fù)作為中醫(yī)特色治療方式，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為原則，辨證施治，其結(jié)合了“內(nèi)服、外治、導(dǎo)引功法、情志療法”等手段，針對兒童新冠的臨床特點，結(jié)合臨床實際進行綜合康復(fù)，在整個康復(fù)過程中形體與精神的康復(fù)并重，且將兩者有機結(jié)合起來，阻止病情加重，加快患兒病情康復(fù)，體現(xiàn)了整體康復(fù)、全面康復(fù)的特點?！芭嗤辽稹狈ǜ谖逍?，以藏象理論為基礎(chǔ)，經(jīng)歷了從機械理論到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)變，歷代醫(yī)家對此法的運用用主要體現(xiàn)在遣方用藥上，其在此次兒童COVID-19的中醫(yī)康復(fù)全方位應(yīng)用是其應(yīng)用范圍的拓展和延伸，也是辨證康復(fù)的體現(xiàn)。脾肺在生理相生，病理相互影響，中醫(yī)康復(fù)結(jié)合培土生金法通過陰中求陽，固本培元，以鼓邪外出，無攻伐太過之弊，同時可調(diào)節(jié)患兒免疫內(nèi)環(huán)境，使疾病向愈，副作用少，易于接受，對于兒童COVID-19恢復(fù)期的康復(fù)具有一定優(yōu)勢，值得推廣。

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（收稿日期：2021-04-19 編輯：徐 雯）