洪娜珠　李文豪

【摘要】文章闡述了《外科正宗》關(guān)于脫疽的認(rèn)識(shí)和理解，對(duì)脫疽的病機(jī)、表現(xiàn)、治療及治驗(yàn)等內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。陳氏在治療上強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合治，這種觀點(diǎn)于現(xiàn)今臨床診治仍具一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】《外科正宗》;脫疽;內(nèi)外合治

【中圖分類號(hào)】R654.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2021）23-0100-03

A Brief Analysis of the Treatment of Digital Ganrene in Authentic Surgery

HONG Nazhu¹LI Wenhao²

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350108，China;

2.The people's Hospital of the University of Traditional Chinese Medicine in Fujian，F(xiàn)uzhou 350004，China

Abstract：It mainly expounds the knowledge and understanding of gangrene in “Authentic Surgery”， and briefly analyzes the pathogenesis， manifestations， treatment and treatment-experience of gangrene. Chen emphasized the combination of internal and external treatme-nt in treatment. This point of view still has certain guiding significance in clinical diagnosi-s and treatment today.

Key words：Waike Zhengzong;Digital Gangrene;Internal and External Governance

陳實(shí)功，字毓仁，號(hào)若虛，明朝人（現(xiàn)江蘇南通），是著名的外科學(xué)家，精研外科醫(yī)術(shù)，從事外科四十余年，有著豐富的治病實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，在1617年撰寫了《外科正宗》^[1]。全書(shū)主要分成四卷，主要論述了外科疾病的病源、診斷與治療，例舉了常見(jiàn)外科疾病和煉取諸藥法。該書(shū)是中醫(yī)外科學(xué)名著之一，以“列癥最詳，論治最精”著稱?，F(xiàn)就其論治脫疽作一淺析。

“脫疽”一名首載于晉代《針灸甲乙經(jīng)》，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎以及糖尿病足等疾病，是各種引起肢體缺血性疾病所致潰爛壞疽的統(tǒng)稱。臨床上，血栓閉塞性脈管炎是節(jié)段性、周圍性的非特異性炎癥病變的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，主要累及四肢中、小動(dòng)脈，發(fā)病人群多見(jiàn)于青壯年男性^[2]358。動(dòng)脈硬化閉塞癥為動(dòng)脈內(nèi)膜存在粥樣硬化斑塊，引發(fā)血管狹窄、閉塞，最終導(dǎo)致肢體慢性缺血改變的動(dòng)脈閉塞性疾病，主要累及大、中動(dòng)脈，多見(jiàn)于45歲以上的老年人，患者常伴有心腦血管疾病^[2]361-362。糖尿病足為糖尿病導(dǎo)致的下肢動(dòng)脈病變與神經(jīng)病變，合并感染引起足部潰瘍或壞疽，是糖尿病足的并發(fā)癥之一^[2]364。

1 病因病機(jī)

陳氏認(rèn)為脫疽本質(zhì)為“外腐而內(nèi)壞也”^[3]87，正如“有諸內(nèi)，必形諸外”所言，雖然脫疽表現(xiàn)在外為肢體皮、肉、骨的腐壞，但是實(shí)際為內(nèi)在臟腑氣血功能敗壞引起的。脫疽多由于“平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過(guò)度，氣竭精傷……多致陽(yáng)精煽惑，淫火猖狂”^[3]87-88。該病是飲食偏嗜膏粱厚味，損傷脾胃，氣血生化失常;房勞過(guò)度或過(guò)度內(nèi)服丹石、補(bǔ)藥損傷先天之本，無(wú)以資助后天之本，終致臟腑衰敗，氣血虧虛，無(wú)法濡養(yǎng)四末而發(fā)脫疽，這與西醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈閉塞、栓塞引起肢體末梢缺血的認(rèn)知是相符的。

若“蘊(yùn)蓄于臟腑者”，致“燥熱火癥”?！霸餆峄鸢Y”為消渴病之燥熱陰虧，熱灼陰津，血脈瘀滯，陰血不達(dá)四末，而致四肢末梢肉腐、筋爛、骨脫。糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一為周圍血管病變，可出現(xiàn)下肢壞疽、間歇性跛行等表現(xiàn)，而臨床實(shí)際中許多罹患脫疽病的患者，通常亦有糖尿病病史。若“毒積于骨髓者”，致“疽毒陰瘡”。腎在體為骨，腎水虧損則骨髓失養(yǎng)，加之毒邪內(nèi)侵致“疽毒陰瘡”，即肢體缺血、潰爛、腐壞的表現(xiàn)，此時(shí)病情已較重，臨床上這類患者常避免不了手術(shù)治療。

2 證候

“凡患此者，多生于手足”“多生于足指，少生手指^[3]89”指出脫疽病位初始多見(jiàn)于足趾，手指少見(jiàn)。初起“形如粟米，頭便一點(diǎn)黃泡，其皮猶如煮熟紅棗^[3]88”，隨著病情進(jìn)展“相傳五指，傳遍上至腳面^[3]88”。病初，病變見(jiàn)于足趾，瘡面小，皮色紅，當(dāng)病勢(shì)逐漸蔓延至五趾、足面時(shí)，瘡面擴(kuò)大，可深及骨髓。其疼痛如“湯潑火燙”，外形如“骨枯筋練”，氣味“異香難解”^[3]88?；颊叱３Ｒ蜢o息痛徹夜不能眠，需彎膝抱足而坐，肢體皮肉發(fā)生潰破、腐爛，創(chuàng)面肉芽不鮮，腐壞氣味穢臭盈室。從上可見(jiàn)陳氏對(duì)于脫疽證候的認(rèn)識(shí)主要在疾病的中后期，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脫疽到中期，可出現(xiàn)靜息痛，夜間為甚，伴有肢體皮膚、肌肉萎縮，皮膚干燥、無(wú)汗，皮色潮紅或紫紅，動(dòng)脈搏動(dòng)消失;后期常出現(xiàn)患肢局部潰瘍、壞疽，疼痛明顯?？梢?jiàn)，陳氏對(duì)于脫疽證候的認(rèn)知與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本相符，兩者皆關(guān)注到脫疽發(fā)展到不同階段相應(yīng)的表現(xiàn)，但陳氏的描述相對(duì)簡(jiǎn)要，現(xiàn)今的認(rèn)識(shí)更加全面、詳細(xì)。

3 預(yù)后

在《外科正宗》中陳氏對(duì)脫疽的預(yù)后詳細(xì)描述了“四吉”“四逆”的表現(xiàn)。

3.1 “四吉”“起瘡不渴，口潤(rùn)舌和，性志尋常，無(wú)妄暴急，循禮為吉;初出形如麻子，熱作痛，一指皆腫，根腳收束者吉;已成頭便作腐，肉不紫黑，疼痛有時(shí)，膿出腫消者吉;已潰先膿后腐，肉色紅活，毒不走散，氣不腥穢者吉^[3]89?！薄凹敝C候皆偏于陽(yáng)證，預(yù)后佳。

3.2 “四逆”“未瘡先渴，喜冷無(wú)度，昏睡舌干，小便頻數(shù)，陽(yáng)痿者逆;初起形如粟米，肉便紫色，不腫刺疼，黑氣延散者逆;已成瘡形枯癟，內(nèi)黑皮焦，痛如刀剜，毒傳好指者逆;已潰肉枯筋腐，血水臭汗，疼苦應(yīng)心，零仃徹骨者逆^[3]89?！薄澳妗敝C候皆偏于陰證，預(yù)后差。

“四吉”“四逆”的證候在現(xiàn)在來(lái)看仍具有一定的意義，提示要重點(diǎn)關(guān)注患處的情況，可通過(guò)局部的形色、感覺(jué)、范圍等來(lái)判斷預(yù)后，同時(shí)也不可忽視患者的全身癥狀，例如神志、渴與不渴等，強(qiáng)調(diào)局部辨證與全身辨證相結(jié)合，但以局部辨證為主。中醫(yī)提倡未病先防、已病防變，所以要盡量去除相關(guān)危險(xiǎn)因素，控制好現(xiàn)患疾病，同時(shí)加強(qiáng)脫疽患者或潛在患者的四肢保養(yǎng)、防護(hù)知識(shí)教育，避免已病者病情加重或未病者發(fā)展為脫疽。

4 治療

《外科正宗》中治療脫疽為內(nèi)外同治。首先陳氏認(rèn)為該病需盡早治療，在病初“用頭發(fā)十余根纏繞患指本節(jié)盡處”^[3]88，阻斷了患指（趾）的血流，防止瘡面進(jìn)一步蔓延，阻止“毒氣攻延良肉”;再用蟾酥餅放在原處，加用艾灸，直到“肉枯瘡死”，蟾酥餅聯(lián)合艾灸使壞死組織與正常組織的界限變清晰;“方用利刀尋至本節(jié)縫中將患趾徐順取下”^[3]88，用刀在關(guān)節(jié)處進(jìn)行分離，最后用金刃如圣散止血。在割取后“血水淋漓，疼痛不減”者，治宜“和氣血，補(bǔ)脾腎”^[3]88。這種方法有效控制了疾病的進(jìn)展并減少了術(shù)中出血，可見(jiàn)在當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到當(dāng)脫疽發(fā)展至一定程度后避免不了手術(shù)截肢的結(jié)果。

同時(shí)陳氏對(duì)不宜保守治療的情況也作了敘述。“毒勢(shì)已成”但“未攻腳面者”，宜“評(píng)議割取”。意即需要多位醫(yī)者共同評(píng)估患者病情，并結(jié)合患者意愿決定是否手術(shù)治療。孫思邈認(rèn)為：“在肉則割，在指則切，即此病也?！睂?duì)于割治法陳氏也提出了禁忌，即“富貴及膏粱，素饕色欲，每于房術(shù)，縱恣日久”^[3]89者不可采取割治法。

陳氏創(chuàng)立了多個(gè)新的內(nèi)治方。如解毒濟(jì)生湯用治“脫疽初起，惡寒體倦，發(fā)熱作渴……心志恍惚不寧者”^[3]92;清神散治脫疽病后治療不當(dāng)致“煩躁悶亂，睡則譫語(yǔ)，嘔吐不食”^[3]93，內(nèi)有朱砂安神定志，冰片開(kāi)竅醒神;金液戊土丹治“脫疽及疔瘡、發(fā)背，縱食膏粱厚味……驚悸健忘”^[3]94，并且在方后詳細(xì)記錄了該方的組成、煎服法。

除此之外，陳氏認(rèn)為采用割取法需慎之又慎，因?yàn)椤按税Y首尾兇吉，變駁難定”，又“有形似而來(lái)非，穴真而受異”^[3]88，強(qiáng)調(diào)要仔細(xì)揣度病情，掌握割取法的適應(yīng)癥。他例舉了幾個(gè)病案進(jìn)行了說(shuō)明。

一是“一男仆，冬月嚴(yán)寒，主使赤腳……又延黑腳面，骨節(jié)一段甚作疼痛”^[3]91，男子因?yàn)閲?yán)寒冬日赤腳觸地，最先出現(xiàn)雙足冰冷、麻木、十趾色紫，隨后變黑、麻木不痛。陳氏起先試用“辛熱散寒、活血熏洗”類的藥物不奏效，最后黑色延及腳面，骨節(jié)作痛。陳氏讓“患者常用桑木火灸之……內(nèi)服健脾養(yǎng)血之藥調(diào)理，外用生肌紅、黑二膏培長(zhǎng)肌肉”^[3]92。因寒主收引、凝滯，該患者為寒邪侵襲雙足，日久致陽(yáng)氣虛衰，行血無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，氣血無(wú)以濡養(yǎng)肢體而致四末冰冷、麻木、發(fā)黑。故陳氏取桑木火灸雙足以助升陽(yáng)活血，令病勢(shì)止、腐肉脫，最后內(nèi)服健脾養(yǎng)血之藥生血、養(yǎng)血，同時(shí)外用生肌膏藥以活血祛腐、解毒生肌。這雖然也是脫疽病，但經(jīng)保守治療令腐肉自然脫落、新肉生長(zhǎng)，不至于采取割取法。

二是一名侍女被主人用腳布纏緊雙腳，用針線縫腳，脹痛明顯，半個(gè)月后出現(xiàn)流臭水，解開(kāi)可見(jiàn)雙足前半段都已經(jīng)發(fā)黑腐爛。陳氏看過(guò)后說(shuō)“此已壞者不能復(fù)活，只救將來(lái)未壞者可也”^[3]92，令患足浸入蔥湯內(nèi)淋洗直達(dá)腐肉不感覺(jué)疼痛，再將其剪割，若有痛感則外用花蕊石散，使“良肉復(fù)生，腐肉得脫”^[3]92，配合內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益氣血，外用生肌玉紅膏促進(jìn)新肉生長(zhǎng)。最后雖然治愈了，但是患者遺留下肢體殘疾。此患者的病因雖為腳布裹足過(guò)緊，氣血無(wú)法流通引起的，與前述的病因不同，但最終表現(xiàn)是相同的。陳氏認(rèn)為這種情況無(wú)法保守治療，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷去除腐壞的骨肉，避免壞死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，盡量保留患者的肢體功能。

三是一名患消渴病的肥胖婦人，右手食指麻木、瘙癢月余，食指末節(jié)生一小泡，隨后指節(jié)逐漸腫大，腫脹、疼痛明顯，半指已經(jīng)呈紫黑色。其脈洪大、數(shù)而有力非肥人之脈。陳氏讓婦人服用人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)益氣血，并遵循“在肉則割，在指則切”的治則，用軟絹條纏在黑色盡處與好肉節(jié)上，逐漸收緊綁扎，使得血絡(luò)不通，再用刀將壞死指節(jié)切下。術(shù)后每日八味丸料加人參、麥冬煎服以救腎水、扶脾胃，同時(shí)指節(jié)上綁扎的軟絹條逐漸放松使得血脈通暢、皮肉得養(yǎng)，瘡面外用紅、黑二膏以生肌止痛。后期手背逐漸腫大，但色不黑，故陳氏認(rèn)為“此內(nèi)毒已出”，外用神燈照法及豬蹄湯淋洗，之后腫脹處出現(xiàn)膿頭，潰后流膿，腫脹漸退，內(nèi)服參術(shù)膏、人參養(yǎng)榮湯以補(bǔ)益氣血、助養(yǎng)新生。歷時(shí)半年余才治愈，但婦人食指失矣。在此病案中，陳氏內(nèi)外合治，既內(nèi)提正氣、補(bǔ)益臟腑，又運(yùn)用綁扎阻絡(luò)、割取患指等多種外治方法促進(jìn)患處的愈合。由于軀體外在形態(tài)為內(nèi)在臟腑氣血盛衰的反映，所以外科疾病不僅需要注重外治，還要重視內(nèi)治，通過(guò)對(duì)疾病辨證分期，選擇合適的方藥，做到有的放矢，事半功倍。

綜上可見(jiàn)，脫疽病的表現(xiàn)雖大同小異，但是對(duì)于采取的治療方法需要反復(fù)權(quán)衡利弊后進(jìn)行。若是應(yīng)采用割取法而保守治療，可能導(dǎo)致疾病得不到有效的治療而進(jìn)一步加重;反之，如果應(yīng)保守治療卻妄用割取法，可能導(dǎo)致患者遺留殘疾。同時(shí)，外科疾病除了外治之法，內(nèi)治之方也是不可忽視的，內(nèi)治方藥可激發(fā)人體正氣，抗邪外出，因此陳氏認(rèn)為外科疾病應(yīng)內(nèi)外合治。

5 小結(jié)

《外科正宗》作為明代之前中醫(yī)外科學(xué)偉大成就的重要書(shū)籍，對(duì)中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。通過(guò)解析陳氏治療脫疽的經(jīng)驗(yàn)，可看出其對(duì)于脫疽的論治采用了內(nèi)外同治，在必要時(shí)采用割取法、關(guān)節(jié)切斷分離手術(shù)等手術(shù)治療的方法。陳氏對(duì)于內(nèi)治法的重視，是我們現(xiàn)今需要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)悟的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平不斷提高，對(duì)一種疾病的治法多種多樣，但是具體應(yīng)該如何辨證論治，每位學(xué)者秉持的看法皆有所不同，但都是以減少對(duì)病人的損傷和治愈疾病為最終目的。所以后人應(yīng)當(dāng)重視經(jīng)典，取其精華，去其糟粕，努力做到結(jié)合古今、中外，方可臨證不亂。

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（收稿日期：2021-04-23 編輯：徐 雯）