彭健，鄭蘇娜，張曉菊，楊瑒，邢唯杰，陳祎婷，沈藍(lán)君，胡雁

自我管理是指一個(gè)積極、負(fù)責(zé)任、知情和自主的個(gè)體在與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療服務(wù)提供者合作下，對(duì)其慢性病的醫(yī)療、角色和情感后果的內(nèi)在控制能力[1]。在癌癥疾病照護(hù)領(lǐng)域，自我管理已經(jīng)成為研究者關(guān)注的重要問題[2-4]。多項(xiàng)針對(duì)癌癥患者自我管理干預(yù)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，在專業(yè)人員照護(hù)的基礎(chǔ)上開展自我管理，能夠改善患者50%的軀體癥狀和70%的心理問題[5-7]。胃腸道腫瘤患者化療期間會(huì)受到疾病和化療帶來的長(zhǎng)期的、特異的影響，對(duì)其自我管理能力的研究具有重要意義。然而，目前仍然缺乏合適的、高質(zhì)量的自我管理測(cè)量工具[8]?；诠沧R(shí)的健康測(cè)量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)(COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments，COSMIN)由荷蘭、美國(guó)等研究機(jī)構(gòu)的心理測(cè)量學(xué)專家共同制定[9-11]，包含COSMIN測(cè)量屬性、偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單和質(zhì)量準(zhǔn)則等多個(gè)組成部分。COSMIN對(duì)測(cè)量屬性進(jìn)行了具體的分類和定義，可以指導(dǎo)研究者選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量屬性進(jìn)行效驗(yàn)；偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單對(duì)測(cè)量工具開發(fā)和測(cè)量屬性效驗(yàn)過程提出了具體要求，以此為指導(dǎo)可以降低測(cè)量工具開發(fā)和效驗(yàn)過程的方法偏倚；質(zhì)量準(zhǔn)則可以評(píng)價(jià)形成的測(cè)量工具是否足夠“好”。引入COSMIN方法，可規(guī)范測(cè)量工具開發(fā)和效驗(yàn)的過程，提高開發(fā)的測(cè)量工具的質(zhì)量。因此，本研究以COSMIN為指導(dǎo)進(jìn)行胃腸道腫瘤患者化療期間自我管理工具開發(fā)和測(cè)量屬性效驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年12月至2021年1月，采用便利抽樣法，選擇16所綜合性醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院的胃腸道腫瘤住院化療患者為研究對(duì)象，進(jìn)行3輪問卷發(fā)放。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診原發(fā)腫瘤為胃腸道腫瘤；②目前正在進(jìn)行化療；③年齡≥18歲；④具有良好的語言溝通和理解能力；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神異常或認(rèn)知障礙；②合并其他腫瘤。第1輪發(fā)放問卷225份，回收有效問卷211份(樣本1)，有效率93.8%；用于項(xiàng)目分析和探索性因子分析。第2輪發(fā)放問卷367份，回收有效問卷361份(樣本2)，有效率98.4%；用于結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)。間隔2周后，選取第2輪調(diào)查對(duì)象中的29例患者再次調(diào)查(樣本3)，用于重測(cè)信度評(píng)價(jià)。研究對(duì)象一般資料，見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2方法

本研究遵循COSMIN指南的建議，將測(cè)量工具的開發(fā)和效驗(yàn)過程分為3個(gè)階段，分別為測(cè)量工具開發(fā)、條目?jī)?yōu)化以及測(cè)量屬性效驗(yàn)。

1.2.1測(cè)量工具開發(fā) 以Van de Velde等[1]提出的慢性病自我管理概念為指導(dǎo)，根據(jù)文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談結(jié)果(對(duì)13例化療期間的胃腸道腫瘤患者進(jìn)行訪談，主要從醫(yī)療、情緒和角色3個(gè)方面詢問受訪者在化療期間存在的問題以及自我管理的經(jīng)歷)，并參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)量表，起草胃腸道腫瘤患者化療期間自我管理測(cè)量工具條目池。選擇15名癌癥護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜襕博士12名，碩士及本科3名；高級(jí)職稱11名，中級(jí)4名；9名來自護(hù)理院校，6名來自醫(yī)院；工作年限17.00(10.00,25.00)年]參與2輪Delphi專家咨詢，對(duì)條目的全面性和相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)專家意見，刪除4個(gè)條目，增加1個(gè)條目，修改14個(gè)條目，形成胃腸道腫瘤患者化療期間自我管理測(cè)量工具草案。再邀請(qǐng)10例化療期間的胃腸道腫瘤患者進(jìn)行適用性測(cè)試，修改表述不清等條目后形成初稿。包括6個(gè)維度(軀體癥狀管理、用藥相關(guān)管理、營(yíng)養(yǎng)管理、醫(yī)療合作與信息獲取、角色管理、情緒管理)，共24個(gè)條目，其中第1個(gè)條目包含15個(gè)子條目(即15種化療期間常見癥狀，包括疲乏、口干、手腳麻木/刺痛、脫發(fā)、疼痛、睡眠障礙、食欲下降、出汗、味覺改變、腹脹、便秘、腹瀉、惡心/嘔吐、體質(zhì)量下降、皮膚問題)，第5～7條以及第23、24條為選答條目(選擇“是”或“有”，則繼續(xù)完成本條目的能力自評(píng))。采用4級(jí)評(píng)分法，0～3分分別對(duì)應(yīng)“完全沒有能力”“基本沒有能力”“基本有能力”和“完全有能力”。得分越高說明患者的自我管理能力越強(qiáng)。

1.2.2條目?jī)?yōu)化 采用樣本1進(jìn)行項(xiàng)目分析和探索性因子分析。項(xiàng)目分析包括臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法。刪減條目的標(biāo)準(zhǔn)：①臨界比值法。將調(diào)查對(duì)象的自我管理得分由高到低排列，以25%為界點(diǎn)劃分為高、低分兩組，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組各條目得分差異，考慮刪除決斷值(Critical Ration)小于3.00或差異未達(dá)顯著性的條目[12]。②相關(guān)系數(shù)法。通過Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，分析條目得分與所屬維度及測(cè)量工具總分的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)小于0.4或相關(guān)性未達(dá)顯著水平，則考慮刪除該條目[12]。項(xiàng)目分析后，對(duì)測(cè)量工具保留的條目進(jìn)行探索性因子分析[12]。綜合考慮項(xiàng)目分析、探索性因子分析、專家意見和臨床意義等因素，最終決定刪除或修訂某些條目[13]。

1.2.3測(cè)量屬性效驗(yàn)

1.2.3.1內(nèi)容效度 依據(jù)COSMIN指南，內(nèi)容效度分為專家視角的內(nèi)容效度和患者視角的內(nèi)容效度[9]。①專家視角的內(nèi)容效度。6名癌癥護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜襕其中博士4名，碩士2名；高級(jí)職稱3名，中級(jí)3名；2名來自護(hù)理院校，4名來自醫(yī)院；工作年限10.00(9.50,17.75)年]對(duì)測(cè)量工具各條目進(jìn)行逐一評(píng)分，采用內(nèi)容效度指數(shù)評(píng)價(jià)測(cè)量工具的相關(guān)性。②受試者視角的內(nèi)容效度。采用定性評(píng)價(jià)方式，邀請(qǐng)5例化療期間的胃腸道腫瘤患者填寫測(cè)量工具，請(qǐng)患者就各條目是否相關(guān)、全面和可理解給出意見。

1.2.3.2結(jié)構(gòu)效度 采用樣本2進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。采用最大似然法對(duì)模型進(jìn)行擬合，綜合采用多種模型擬合指標(biāo)反映模型擬合情況[12]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果符合參考標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)數(shù)越多，表明模型擬合結(jié)果越好。

1.2.3.3信度 內(nèi)部一致性計(jì)算采用樣本2數(shù)據(jù)，使用Cronbach′s α系數(shù)評(píng)價(jià)[9,14]。重測(cè)信度計(jì)算采用樣本3數(shù)據(jù)，使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)進(jìn)行評(píng)價(jià)，ICC≥0.7表明重測(cè)信度良好[9]。

2 結(jié)果

2.1條目?jī)?yōu)化 極端組比較顯示所有條目的決斷值(t值)均大于3.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示測(cè)量工具條目得分與所屬維度得分的相關(guān)系數(shù)為0.656～0.926，條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.270～0.744，均達(dá)到顯著水平(均P<0.05)。其中條目1的題總相關(guān)系數(shù)為0.270(<0.40)，可能因?yàn)椴煌颊邔?duì)癥狀自我管理能力的判斷具有共同且偏低的傾向。但條目1的題總相關(guān)系數(shù)達(dá)到顯著水平，且化療期間的癥狀問題最普遍、也最困擾患者[15]，癥狀管理也應(yīng)當(dāng)且必須是化療期間自我管理的核心內(nèi)容[16-17]，綜合考慮專家意見和條目1的臨床意義，決定保留條目1。項(xiàng)目分析后，進(jìn)行探索性因子分析。KMO值為0.792，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=537.621，P=0.001,適宜進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析和方差最大正交旋轉(zhuǎn)，提取特征值大于1的因子6個(gè)，累積方差貢獻(xiàn)率為75.361%；24個(gè)條目在6個(gè)因子的載荷量為0.54～0.84。6個(gè)因子分別命名為軀體癥狀管理(條目1～3)、用藥相關(guān)管理(條目4～7)、營(yíng)養(yǎng)管理(條目8～10)、醫(yī)療合作與信息獲取(條目11～15)、情緒管理(條目16～18)、角色管理(條目19～24)。見表2。

表2 探索性因子分析載荷量(n=211)

2.2效度

2.2.1內(nèi)容效度 ①專家視角的內(nèi)容效度。各條目CVI值0.833～1.000，S-CVI/UA為0.917，S-CVI/Ave為0.986。②受試者視角的內(nèi)容效度。患者反饋各條目貼合自身情況，能較為全面地反映其在化療期間存在的問題，且易于理解。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 驗(yàn)證性因子分析顯示，6因子結(jié)構(gòu)的模型與實(shí)際數(shù)據(jù)適配良好，各項(xiàng)擬合指標(biāo)見表3。其中，各路徑的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.55～0.92。

表3 整體模型適配度指標(biāo)

2.3信度 內(nèi)部一致性及重測(cè)信度，見表4。

表4 內(nèi)部一致性及重測(cè)信度

3 討論

3.1測(cè)量工具的內(nèi)容分析 Van de Velde等[1]將自我管理分為醫(yī)療管理、情緒管理和角色管理3個(gè)方面。醫(yī)療管理一般針對(duì)特定疾病或患者所感受到的特定醫(yī)療問題，既包括非常復(fù)雜的任務(wù)如透析等，也包括相對(duì)簡(jiǎn)單的任務(wù)如服藥等[18]。本研究將醫(yī)療管理細(xì)化為4個(gè)維度，即軀體癥狀管理、用藥相關(guān)管理、營(yíng)養(yǎng)管理和醫(yī)療合作與信息獲取，體現(xiàn)了對(duì)化療期間胃腸道腫瘤患者的特異性。角色管理是指胃腸道腫瘤患者在家庭、朋友交往或工作中適應(yīng)由于化療帶來的角色改變，并保持有意義的家庭-社會(huì)生活參與的能力。胃腸道腫瘤患者在疾病確診以及開始化療之后，首先必須要適應(yīng)的就是疾病和化療帶來的角色改變，如失去工作、失去照顧家庭的能力等，其次才是開始新的角色，能夠完成良好的角色管理的關(guān)鍵就在于在新的角色內(nèi)涵下，患者是否能保持對(duì)于生活的意義感受。情緒管理是指胃腸道腫瘤患者識(shí)別和自我監(jiān)測(cè)憤怒、擔(dān)憂、悲傷等負(fù)面情緒的表現(xiàn)和變化，并積極調(diào)節(jié)負(fù)面情緒以保持平和心態(tài)的能力?；颊呤紫缺仨毮馨l(fā)現(xiàn)自身出現(xiàn)了負(fù)性情緒，才能夠采取積極有效的措施調(diào)節(jié)負(fù)性情緒。由于疾病的危害和不確定性，胃腸道腫瘤患者難以像其他慢性病患者一樣保持積極的心態(tài)，保持平和的心態(tài)是情緒管理的最終目的。因此，本研究將胃腸道腫瘤患者化療期間自我管理的概念細(xì)化為軀體癥狀管理、用藥相關(guān)管理、營(yíng)養(yǎng)管理、醫(yī)療合作與信息獲取、情緒管理和角色管理6個(gè)方面。

3.2測(cè)量工具的可靠性 本研究以COSMIN為指導(dǎo)開發(fā)和效驗(yàn)測(cè)量工具，提高了測(cè)量工具開發(fā)和效驗(yàn)過程的科學(xué)性。在開發(fā)階段，本研究綜合使用文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談等方法形成條目池，并經(jīng)過15名癌癥護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜褼elphi咨詢和10例化療期間胃腸道腫瘤患者的適用性測(cè)試，形成測(cè)量工具初稿，保證了測(cè)量工具各個(gè)條目的相關(guān)性、全面性和可理解性。項(xiàng)目分析和探索性因子分析則是通過統(tǒng)計(jì)分析的方式定量地判斷測(cè)量工具各個(gè)條目的可靠程度[12,19]，確保測(cè)量工具的質(zhì)量。內(nèi)容效度通過專家和患者兩個(gè)視角進(jìn)行評(píng)價(jià)[20-21]。專家咨詢結(jié)果顯示，測(cè)量工具具有良好的專家認(rèn)可度。患者視角采用現(xiàn)場(chǎng)咨詢的方式進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，患者反饋各條目貼合自身情況，能較為全面地反映其在化療期間存在的問題，且易于理解。驗(yàn)證性因子分析顯示，除NFI、RFI略低于參考值外，其余模型指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)，說明測(cè)量工具具有較好的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)部一致性方面，6個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)0.787～0.913，總量表Cronbach′s α系數(shù)0.930，均大于COSMIN建議的標(biāo)準(zhǔn)(0.70)，提示測(cè)量工具內(nèi)部一致性良好。重測(cè)信度方面，各維度ICC值0.859～0.980，總量表ICC值為0.979，均大于COSMIN推薦的參考標(biāo)準(zhǔn)(0.70)[9]，提示測(cè)量工具具有良好的重測(cè)信度。

4 小結(jié)

本研究開發(fā)的胃腸道腫瘤患者化療期間自我管理測(cè)量工具具有良好的測(cè)量屬性，能較好地反映胃腸道腫瘤患者化療期間的自我管理情況。但本研究在測(cè)量工具效驗(yàn)階段，因缺乏合適效標(biāo)，測(cè)量工具的反應(yīng)度暫時(shí)未能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)效度驗(yàn)證時(shí)，部分模型擬合優(yōu)度指標(biāo)與COSMIN推薦的最佳標(biāo)準(zhǔn)存在一些差距，這需要進(jìn)一步的研究加以效驗(yàn)。