屈曉玲，王穎，楊婷

根治性膀胱切除術是膀胱癌標準治療方式[1]，由于術前清潔灌腸、術中失血失液、術后禁食禁飲及補液量不足，均會造成血液高凝狀態(tài)，加上術中進行盆腔淋巴結清掃和尿流改道所致手術時間長，手術截石體位、手術操作創(chuàng)面較大引起的血管壁損傷，均易造成靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)。據(jù)文獻報道，根治性膀胱切除術后患者VTE發(fā)生率高達4.9%～5.4%[2-3]，可使患者下肢功能完全或部分喪失而致殘，急性期可導致血栓脫落引起致死性肺栓塞[4]，致死率高達17%～25%[5]。目前針對根治性膀胱切除術患者VTE預防的研究較少，主要集中于發(fā)生率及危險因素的調查研究[6-8]，少量經(jīng)驗總結[9-10]。本研究制訂根治性膀胱切除術患者VTE預防方案并探討其應用效果，旨在為根治性膀胱切除術患者規(guī)范化預防VTE提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非同期對照研究方法，便利選取我院泌尿外科收治的膀胱癌患者為研究對象。納入標準：經(jīng)病理檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌，無淋巴及遠處轉移，擬行根治性膀胱切除術；可正常溝通并自愿配合本研究，簽署知情同意書。排除標準：并存其他惡性腫瘤，或嚴重心、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及骨科疾??；有VTE病史。根據(jù)住院時間將2019年6～11月收治患者168例分為對照組，2020年6～11月收治的172例分為觀察組。兩組由同一醫(yī)療團隊進行手術。兩組均完成本項研究，無脫落病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組采用常規(guī)VTE預防措施，入院后責任護士采用Caprini評估量表[11]對患者進行VTE風險評估，得分<5分的患者行床旁口頭宣教、床頭懸掛VTE預防宣教單，囑患者多飲水，指導臥床患者進行踝泵運動及主動、被動運動，術后早期下床活動；每周復評VTE風險1～2次。得分≥5分的患者，實施上述預防護理措施的同時，通知管床醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物；告知患者VET高危因素，簽署深靜脈血栓高風險知情同意書，提高其對VET的認知。每日復評VTE風險1次。住院期間密切觀察患者是否突發(fā)下肢腫脹、疼痛等情況，及時向醫(yī)生匯報異常情況。對于疑難病例申請血管外科、藥學部、超聲影像科等多學科會診，根據(jù)會診結果實施護理干預。觀察組采用自行制訂的根治性膀胱切除術VTE預防方案進行護理干預，具體方法如下。

1.2.1組建泌尿外科血栓防治小組 在醫(yī)院VTE多學科管理團隊(由醫(yī)務處、護理部、超聲影像科、血管外科、藥學部、信息科等部門的成員組成)指導下，科室組建泌尿外科血栓防治小組，由醫(yī)療主任、帶組教授、主治醫(yī)生、護士長及護理骨干組成，共11名核心成員，其中高級職稱5名(主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師3名、副主任護師1名)，中級職稱6名(主治醫(yī)生3名，主管護師3名)。醫(yī)療主任擔任組長，與護士長共同負責溝通協(xié)調工作，同時，每季度組織一次質量改進會議；帶組教授與護士長負責組織制訂根治性膀胱切除術患者VTE預防方案及執(zhí)行過程中的質量控制；主治醫(yī)生及護理骨干負責VTE預防方案的具體實施，收集數(shù)據(jù)，并反饋問題。同時，由團隊核心成員負責對泌尿外科醫(yī)護人員進行VTE相關知識培訓，培訓及考核內容包括VTE概述、評估、基礎預防、物理預防、藥物預防、血栓形成后治療及護理、并發(fā)癥預防與處理等內容，培訓形式包括理論授課、研討會、知識競賽、血栓工作坊、專家面對面、案例分享等。制作VTE微課，并設置微課堂在線考核模塊，要求泌尿外科所有醫(yī)護人員參與學習并通過考核。

1.2.2根治性膀胱切除術VTE預防方案制訂及實施

小組成員在文獻檢索基礎上，參考相關指南[11-12]及專家共識[13]，結合根治性膀胱切除術患者病情特點，制訂根治性膀胱切除術VTE預防初始方案。組長組織小組成員及醫(yī)院VTE專家5名共討論3次，對初始方案增修、細化，形成最終方案，VTE預防方案包括VTE風險評估和分級預防方案。

1.2.2.1VTE風險評估 ①評估工具。采用Caprini評估量表[11]進行VTE風險評估，將該評估量表嵌入信息系統(tǒng)，構建VTE預警信息系統(tǒng)，患者基本信息錄入病歷系統(tǒng)后，VTE預警信息系統(tǒng)通過自動抓取病歷信息完成VTE風險評估，根據(jù)得分將風險等級分為極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)，高?；颊卟捎眉t色預警標識，醫(yī)護工作站會出現(xiàn)彈框提醒，直至醫(yī)護人員點擊確認，選擇醫(yī)療決策和護理對策，彈框才會消失。②評估時機。對入院、轉科、術后24 h內患者進行VTE風險評估，若發(fā)生治療變化(如手術，化療、激素類藥物等治療，中心靜脈導管置入等)及病情變化(如活動能力下降、感染、嚴重腹瀉、腦梗死、心肌梗死、肺功能障礙、血栓相關檢查結果異常等)隨時評估。

1.2.2.2分級預防方案

對于極低?；颊邔嵤┗A預防。低?；颊呤褂梦锢眍A防，優(yōu)先推薦使用間歇充氣加壓裝置(IPC)。對于中?；颊?，低出血風險時，實施藥物預防或物理預防，優(yōu)先使用間歇充氣加壓裝置；高出血風險時，實施物理預防，推薦使用間歇充氣加壓裝置。對于高?；颊?，低出血風險時，實施物理預防加藥物預防；高出血風險時，實施物理預防，推薦使用間歇充氣加壓裝置，直至出血風險降低可使用藥物預防。

1.2.2.2.1基礎預防 ①加強圍手術期液體管理。術前指導患者使用帶刻度的水杯飲水，每日液體攝入量2 500 mL以上；術前1 d口服復方聚乙二醇電解質行腸道準備，避免清潔灌腸導致水電解質丟失及紊亂[13]，以減少體液的丟失，避免血液高凝狀態(tài)，減少血栓發(fā)生風險；對于術前無胃腸動力障礙或腸梗阻患者，麻醉前2 h可口服300 mL無渣清亮飲品[13]。麻醉清醒后，鼓勵無腹脹患者早期飲水，對于不能飲水患者，遵醫(yī)囑行靜脈補液，保證每日液體攝入量至少達2 500 mL，避免脫水而增加血液黏稠度。②早期活動。對于需佩戴尿造口袋患者術前指導行早期下床活動適應性訓練。術后當日指導患者進行主動運動，如踝泵運動、股四頭肌功能鍛煉、足趾屈伸運動、膝關節(jié)屈伸運動，每次20～30組，每日3～4次，每次可選取一種活動方式。指導家屬從肢體遠端向近端按摩患者腓腸肌、比目魚肌及股四頭肌等進行被動運動，10～15 min/次，每天3次。術后第1天指導患者下床活動，由靠床坐、床邊坐、倚床站立、床邊走動至自由走動，循序漸進，逐漸增加活動量。③促進血液循環(huán)。指導臥床患者軀體抬高15°，膝關節(jié)屈曲15°，使用下肢墊梯形枕(約25°)抬高下肢15～30°，促進下肢靜脈回流。每天早晚使用38～43℃溫水泡腳，每次10～20 min。④注重靜脈保護。盡量避免在下肢靜脈穿刺或同一靜脈反復穿刺；避免輸注對血管有刺激性的藥物。⑤生活指導。囑患者進食低鹽、低脂、富含維生素的清淡飲食；戒煙；注意保暖。

1.2.2.2.2物理預防 采用間歇充氣加壓裝置和彈力襪進行預防。①間歇充氣加壓裝置。入院當天責任護士采用Caprini評估量表進行靜脈血栓風險評估，如Caprini評分≥3分，立即使用間歇充氣加壓裝置，直至Caprini評分<3分時停止使用。無禁忌情況下，術中和術后均可使用間歇充氣加壓裝置(充氣壓力35～40 mmHg，10 s/min)，每天至少使用2 h，每天可持續(xù)使用18 h，一旦患者下床活動即可停止。②梯度彈力襪。根據(jù)患者腿圍選擇合適型號的彈力襪，使用前演示穿著步驟，確?；颊呒凹覍僬莆沾┟摲椒āＰg晨即可穿上，術中、術后可24 h穿著，直至患者活動量恢復到術前水平。應用時每班檢查患者下肢情況，觀察趾端甲床顏色、皮溫、膚色、足背動脈搏動、足跟、踝部、襪口處腫脹情況及皮膚情況并記錄，如有異常及時處理。

1.2.3強化健康教育 入院時、住院期間、出院時將VTE風險、危害、癥狀和體征、預防和治療方法以宣教手冊、展板、漫畫、視頻的形式對患者及其照顧者進行宣教，提高其認知水平；同時，制訂飲水計劃、早期活動計劃等，采用日清單打卡形式督促患者落實，提高患者依從性。對有VTE風險患者，出院宣教時，確保其充分掌握相關預防知識，正確進行VTE預防，降低院外VTE的發(fā)生風險。

1.2.4質量控制 建立根治性膀胱切除術患者VTE防控質量評價敏感指標，包括過程指標及結局指標，運用四級質控管理法，實現(xiàn)VTE防控質量持續(xù)改進。泌尿外科病區(qū)護士長每日對所在病區(qū)自查，?？谱o士長組織每周開展病區(qū)間互查，外科總護士長每季度對泌尿外科開展督查，醫(yī)務處及護理部每季度對泌尿外科及各學科之間合作情況開展全面質控，通過對各項評價指標實時、動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，組織團隊成員討論，制訂改進措施，確保VTE防控工作的規(guī)范落實及質量的不斷提升。

1.3評價方法 統(tǒng)計住院期間VTE發(fā)生率、術后第3天D-二聚體濃度、術后臥床時間(指患者從手術室返回病房到首次下床活動間隔時間)、住院時間。術后第3天D-二聚體檢驗結果和住院時間從病歷系統(tǒng)查詢，術后臥床時間通過加速康復執(zhí)行單獲取。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較行t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

對照組發(fā)生VTE 9例(5.36%，其中下肢深靜脈血栓8例，肺栓塞1例)，觀察組發(fā)生2例(1.16%，均為下肢深靜脈血栓)，兩組比較，χ2=4.776，P=0.029，差異有統(tǒng)計學意義。兩組D-二聚體、術后臥床時間及住院時間比較，見表2。

表2 兩組D-二聚體、術后臥床時間及住院時間比較

3 討論

3.1根治性膀胱切除術VTE分級預防能有效預防患者VTE發(fā)生 VTE是根治性膀胱切除術后非手術死亡的重要原因之一[14]。Clément等[15]研究發(fā)現(xiàn)，根治性膀胱切除術是術后血栓形成的獨立影響因素。有研究表明，采取有效的干預措施能降低外科患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率[16-19]。本研究通過組建VTE防治小組，在醫(yī)院VTE管理團隊指導下多學科協(xié)作保障了VTE防治的規(guī)范性及專業(yè)化。同時，制訂詳細的VTE預防方案，加強醫(yī)護人員培訓及質量控制管理，使醫(yī)護人員能及時正確對患者實施風險評估及分級預防。研究結果顯示，觀察組術后第3天D-二聚體濃度、VTE發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。D-二聚體是臨床上常用提示體內VTE形成的實驗室指標，其檢測靈敏度較高[20-21]，高水平的D-二聚體提示患者體內的高凝狀態(tài)，與腫瘤患者術后VTE的發(fā)生率呈正相關[22]。本研究通過制訂飲水計劃促使患者充分攝入液體、制訂早期活動計劃使患者每日達到目標活動量，每日溫水泡腳、穿戴梯度彈力襪、使用間歇充氣加壓裝置、藥物預防等干預，可有效降低D-二聚體水平，從而降低VTE發(fā)生風險。

3.2根治性膀胱切除術VTE分級預防可有效促進患者術后康復 本研究顯示，觀察組術后臥床時間及住院時間顯著短于對照組(均P<0.01)，說明根治性膀胱切除術VTE分級預防可縮短患者術后臥床時間及住院時間。分析原因可能是觀察組實施的早期活動計劃要求術后第1天指導患者下床活動，且采用日清單打卡形式督促患者落實，同時將VTE風險、危害進行強化宣教，提高患者對VTE的認知水平，從而提高其運動依從性，使其早期下床活動，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進而縮短住院時間。本研究觀察組術后臥床時間與黃慧敏等[23]研究結果相似，但是與根治性膀胱切除及尿流改道術加速康復外科專家共識[13]中推薦的術后第1天即可下床活動相比，有一定差距。今后需要分析原因，通過循證護理實踐深入研究，彌補臨床實踐與指南間的差距，促進患者早日下床活動。

4 小結

本研究對根治性膀胱切除術患者實施VTE分級預防，充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)護患三方聯(lián)合防栓抗栓，落實分級預防方案，有效降低了VTE發(fā)生率，縮短患者術后臥床時間及住院時間，促進患者術后康復。本研究僅納入1所醫(yī)院的患者，觀察周期較短，樣本量偏小。今后的研究可擴大樣本量，進行多中心的臨床研究，將根治性膀胱切除術VTE分級預防方案進一步優(yōu)化，以期指導臨床開展規(guī)范化、科學化的VTE預防工作。