王 靜
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029)
指導(dǎo):夏桂成
月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7 d以上,甚至3~5個月一潮,并連續(xù)出現(xiàn)3個周期以上[1]。月經(jīng)后期亦稱為“經(jīng)行后期”“經(jīng)期錯后”“經(jīng)遲”,若偶見1、2次月經(jīng)延后,下次仍如期來潮而無不適者,一般排除此病。月經(jīng)后期病名首見于《金匱要略》,謂“至期不來”,而將其作為病證來研究,始見于《丹溪心法》,稱為“經(jīng)水過期”,并根據(jù)月經(jīng)之期、量、色、質(zhì)提出了辨證要點(diǎn)和方藥。《婦人良方大全》[2]引王子亨方論:“經(jīng)者常候,謂候其一身之陰陽愆伏,知其安危。故其來必以月,太過不及,皆為不調(diào)。過于陽則前期而來,過于陰則后時而至。其有乍多乍少,斷絕不行,崩漏不止,亦由陰陽衰盛,寒熱為邪。”前人對月經(jīng)后期這一病證主要分為陰血虛、陽虛血寒、痰濕瘀濁阻滯三個方面加以辨治,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則發(fā)現(xiàn)本癥多見于不孕癥、多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)和早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)。
夏桂成教授是我國著名中醫(yī)婦科學(xué)專家,第二屆國醫(yī)大師,其獨(dú)創(chuàng)的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)界享有盛譽(yù)。夏老師認(rèn)為月經(jīng)后期主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期節(jié)律異常,以女性生殖內(nèi)分泌中樞軸“心-腎-子宮軸”功能紊亂而導(dǎo)致月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化節(jié)律失常為主要病因病機(jī)。夏老師認(rèn)為月經(jīng)后期的周期節(jié)律異常主要體現(xiàn)在兩個方面:一是經(jīng)后期延長,此出現(xiàn)在周期中的經(jīng)后期,為主要方面;二是經(jīng)前期亦有所延長,此占少數(shù),為次要方面。因此,促進(jìn)經(jīng)間期早日到來為治療月經(jīng)后期的關(guān)鍵。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)軟件對夏老師月經(jīng)后期醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、頻次統(tǒng)計和數(shù)據(jù)挖掘分析,以客觀量化的臨床數(shù)據(jù)分析和總結(jié)夏老師診治月經(jīng)后期的個人學(xué)術(shù)特色和臨證經(jīng)驗(yàn),以饋同道。
1.1 研究對象為夏桂成教授2013年10月至2017年9月間診治的2471例符合月經(jīng)后期診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的醫(yī)案。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《多囊卵巢綜合征診治內(nèi)分泌專家共識》[3]及2011年中華人民共和國衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)《多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[4]。POI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會指南[5]。
1.2.2 中醫(yī)診斷和證候分類標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及夏老師個人特色辨證經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)。證候分為陰虛及陽、氣郁痰濁,腎虛偏陰、郁火夾瘀等。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合月經(jīng)后期中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧性病例;年齡14~42歲的女性患者;知情同意其個人信息和診療記錄應(yīng)用于醫(yī)案研究的患者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)因各種因素導(dǎo)致醫(yī)案不完整者;合并有其他系統(tǒng)危急重癥病史的患者;對治療方案中相關(guān)藥物過敏等不適合接受治療的患者;未內(nèi)服中藥治療的患者。
1.5 分析方法設(shè)計醫(yī)案個人信息采集表,收集夏老師診治過程中個人特色的病、證、癥等描述,盡量完整記錄和轉(zhuǎn)錄醫(yī)案信息。數(shù)據(jù)錄入前進(jìn)行預(yù)處理,統(tǒng)一規(guī)范癥狀、證候及中藥名等,輸入由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國科學(xué)院自動化研究所研制的中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)軟件時,由兩人分別獨(dú)立核查校對,以保證收錄數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整,最終構(gòu)建夏老師月經(jīng)后期醫(yī)案信息管理平臺。運(yùn)用該軟件對醫(yī)案信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)挖掘分析。
2.1 一般情況統(tǒng)計符合要求的月經(jīng)后期患者共計2471例,其中年齡29~35歲者1362例(55.12%),病程在10年以上者1431例(57.91%)。合并西醫(yī)疾病22種,不孕癥患者1528例(61.84%),卵巢功能障礙類疾病患者1301例(52.65%),其中PCOS患者1046例(42.33%),POI患者122例(4.94%)。中醫(yī)證候分布情況,“陰虛及陽,氣郁痰濁”型有1828例(73.98%),“腎虛偏陰,郁火夾瘀”型有293例(11.86%)。
2.2 用藥分布統(tǒng)計2471則月經(jīng)后期醫(yī)案中,夏老師使用了168味不同的中藥,根據(jù)夏老師月經(jīng)周期“七期理論”分別對各月經(jīng)分期藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2.2.1 藥物四氣統(tǒng)計按平、溫、寒、涼、熱分別統(tǒng)計7個月經(jīng)分期的藥物四氣分布情況,詳見表1和圖1。藥物四氣頻率以各性藥物總數(shù)/總例數(shù)計算,各期平、溫、寒、涼、熱四氣頻率分布為:經(jīng)后 初 期(5.58/3.19/3.44/1.10/0.02)味/例,經(jīng) 后 中 期(4.77/3.67/4.56/1.01/0.00)味/例,經(jīng)后末期(3.68/5.30/4.36/0.43/0.00)味/例,經(jīng)間排卵期(3.48/5.43/3.96/0.35/0.02)味/例,經(jīng)期前前半期(4.26/5.03/3.27/0.70/0.01)味/例,經(jīng)期前后半期(4.27/5.21/3.22/ 0.65/0.00)味/例,經(jīng)期(3.55/5.24/3.15/0.19/0.77)味/例。
表1 夏桂成教授2471則月經(jīng)后期醫(yī)案各月經(jīng)分期藥物四氣統(tǒng)計 單位:味
圖1 夏桂成教授2471則月經(jīng)后期醫(yī)案各月經(jīng)分期藥物四氣分布圖
2.2.2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計744則月經(jīng)后期的經(jīng)后初期醫(yī)案,根據(jù)“7、5、3奇數(shù)律”理論進(jìn)行統(tǒng)計處理共得到715則,將這些醫(yī)案進(jìn)行藥物歸經(jīng)統(tǒng)計,列出前6位數(shù)據(jù),詳見表2。所有數(shù)律的醫(yī)案中,藥物歸經(jīng)居首位為肝經(jīng),脾經(jīng)和腎經(jīng)分別為第2位或第3位,心經(jīng)居第4位。500例7數(shù)律有4158味歸肝經(jīng),平均每例8.32味,191例5數(shù)律有1571味歸肝經(jīng),平均每例8.23味,24例3數(shù)律有204味歸肝經(jīng),平均每例8.50味。較特殊的3數(shù)律中163例歸腎經(jīng),居第2位,略高于脾經(jīng)。
表2 夏桂成教授715則月經(jīng)后期經(jīng)后初期醫(yī)案藥物歸經(jīng)統(tǒng)計 單位:味(味/例)
2.3 藥物數(shù)據(jù)挖掘
2.3.1 月經(jīng)后期各月經(jīng)分期藥物關(guān)聯(lián)性分析744則經(jīng)后初期醫(yī)案共計116味中藥,支持度設(shè)置為440,信度設(shè)置為0.9;621則經(jīng)后中期醫(yī)案共計123味中藥,支持度設(shè)置為470,信度設(shè)置為0.99;401則經(jīng)后末期醫(yī)案共計96味中藥,支持度設(shè)置為320,信度設(shè)置為0.99;54則經(jīng)間排卵期醫(yī)案共計56味中藥,支持度設(shè)置為39,信度設(shè)置為0.99;151則經(jīng)前前半期醫(yī)案共計77味中藥,支持度設(shè)置為90,信度設(shè)置為0.96;106則經(jīng)前后半期醫(yī)案共計69味中藥,支持度設(shè)置為63,信度設(shè)置為0.96;394則經(jīng)期醫(yī)案共計84味中藥,支持度設(shè)置為310,信度設(shè)置為0.99。月經(jīng)后期各月經(jīng)分期治療的核心用藥關(guān)聯(lián)性詳見圖2。經(jīng)后期3個分期相同核心藥物有山萸肉、續(xù)斷、茯苓、白芍、菟絲子,不同核心藥物使用情況詳見表3。經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期2個分期的核心藥物使用情況詳見表4。
表3 夏桂成教授月經(jīng)后期經(jīng)后期各分期醫(yī)案核心藥物使用情況
表4 夏桂成教授月經(jīng)后期部分月經(jīng)分期醫(yī)案核心藥物使用情況
圖2 夏桂成教授月經(jīng)后期醫(yī)案各月經(jīng)分期用藥的核心藥物關(guān)聯(lián)圖
2.3.2 月經(jīng)后期各月經(jīng)分期藥物熵聚類組方分析對上述各分期醫(yī)案進(jìn)行熵聚類組方分析。經(jīng)后初期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為11,懲罰度設(shè)置為2;經(jīng)后中期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為8,懲罰度設(shè)置為4;經(jīng)后末期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為8,懲罰度設(shè)置為2;經(jīng)間排卵期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為12,懲罰度設(shè)置為2;經(jīng)前前半期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為9,懲罰度設(shè)置為3;經(jīng)前后半期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為10,懲罰度設(shè)置為4;經(jīng)期醫(yī)案相關(guān)度設(shè)置為11,懲罰度設(shè)置為4。月經(jīng)后期各月經(jīng)分期治療的新處方(各分期各選1方)詳見表5。
表5 夏桂成教授月經(jīng)后期各月經(jīng)分期醫(yī)案新處方藥物組成
中醫(yī)婦科學(xué)界普遍認(rèn)為女性月經(jīng)正常在于氣血充足暢通,與腎肝脾三臟關(guān)系密切,月經(jīng)后期或因?yàn)闆_任二脈及臟腑功能失調(diào)所致,或因于寒或因于郁,或因于陽氣虛衰,以致血源不足,血海不能按時滿溢,或因于郁而氣滯,氣不行則血滯,根本在于腎[7]。夏老師認(rèn)為月經(jīng)本質(zhì)為陰陽,他在1983年發(fā)表的《運(yùn)用陰陽學(xué)說調(diào)治月經(jīng)周期中的疾患》[8]一文中,運(yùn)用中醫(yī)陰陽消長轉(zhuǎn)化來闡述月經(jīng)周期,并提出月經(jīng)本質(zhì)為陰陽消長轉(zhuǎn)化,后相繼提出月經(jīng)周期七期理論、心-腎-子宮軸為調(diào)控月經(jīng)周期節(jié)律性的主軸[9]、調(diào)心腎為主的婦科臨床治療觀[10]及“7、5、3”奇數(shù)律理論等。
3.1 藥物四氣分析藥物寒熱溫涼這4種藥性,反映了藥物對人體陰陽盛衰、寒熱變化的作用傾向,臨床通過藥物自身偏性來糾正人體內(nèi)陰陽氣血偏盛偏衰。四氣中寓有陰陽含義,寒涼為陰、溫?zé)釣殛?,程度上,涼次于寒、溫次于熱。平性藥,是指寒熱界限不明顯,藥性平和,作用較緩和的一類藥。本研究對夏老師治療月經(jīng)后期7個月經(jīng)分期的藥物四氣統(tǒng)計分析表明:各月經(jīng)分期陰陽藥物的味數(shù)與該分期體內(nèi)陰陽消長轉(zhuǎn)化完全一致;經(jīng)后初期、中期,除平性藥最多外,均以寒性藥為多,其余5個分期均以溫性藥為最多,寒性藥在經(jīng)期使用最少。
3.2 藥物歸經(jīng)分析夏老師經(jīng)過長時間臨床觀察發(fā)現(xiàn)陰陽消長轉(zhuǎn)化運(yùn)動存在著“7、5、3”奇數(shù)律規(guī)律,提出研究易數(shù)律可推導(dǎo)疾病的發(fā)生,對疾病預(yù)防和未病調(diào)治具有積極的意義[11]。“7、5、3”奇數(shù)律理論指出,女性體質(zhì)類型與所屬數(shù)律有關(guān),如7數(shù)律者,為少陽肝膽數(shù),肝膽病較多見;5數(shù)律者,為陽明脾胃數(shù),脾胃病較多見;3數(shù)律者,為太陽數(shù),與少陰心腎相表里,心腎失濟(jì)則直接干擾月經(jīng)周期節(jié)律,形成生殖與月經(jīng)周期中諸多病變[10]。本研究根據(jù)“7、5、3奇數(shù)律”理論,選取數(shù)目最多的經(jīng)后初期醫(yī)案,按照不同數(shù)律進(jìn)行藥物歸經(jīng)的統(tǒng)計分析。所有數(shù)律醫(yī)案藥物歸經(jīng)前5位,除3數(shù)律“歸腎經(jīng)”比“歸脾經(jīng)”略高,其余均按歸“肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)”順序由高到低遞減,而每劑方藥中最少有5味藥歸心經(jīng)。未體現(xiàn)各數(shù)律所歸屬五臟的差異,分析其原因可能如下:藥物歸經(jīng)與四氣不同,缺乏唯一性(特異性),一味中藥常歸屬數(shù)“經(jīng)”;藥物歸經(jīng)也缺乏以哪一味或歸哪一經(jīng)為主的定性和定量資料,無法分清主次和比重。因此,如何從藥物歸經(jīng)統(tǒng)計分析研究“7、5、3”奇數(shù)律和臟腑學(xué)說的關(guān)系還需作進(jìn)一步研究和探討。
3.3 藥物數(shù)據(jù)挖掘分析 月經(jīng)后期多為心氣不舒,心火偏旺,心腎不交,耗傷陰精,治療重點(diǎn)在經(jīng)后期和從心論治,可在滋陰補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加入疏肝寧心、清心安神或鎮(zhèn)降安神之品。
3.3.1 核心藥物使用情況分析 不同分期核心藥物使用情況完全符合月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法和心-腎-子宮軸學(xué)說,例如經(jīng)后期以陰長為主,但經(jīng)后期3個月經(jīng)分期中滋陰與助陽側(cè)重各不相同;經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期2個分期,大部分藥物相同(此處需說明,因個體化辨證論治,各醫(yī)案選取陽藥如鹿角片、巴戟天、鹿血晶、紫石英各不相同,故核心藥物雖未含這些陽藥,但每個醫(yī)案中均有二味及以上上述陽藥),因各分期陰陽消長轉(zhuǎn)化特點(diǎn)用藥稍有差異,如經(jīng)前后半期臨近月經(jīng)來潮,心肝脾胃氣郁甚,需香附、制蒼術(shù)以解郁理氣。同時,相對于其他月經(jīng)病,月經(jīng)后期患者多夾有心肝郁火之證,所以經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血需要“心靜”以生“癸水”,即在經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血藥物中需加入疏肝寧心、清心安神之品,體現(xiàn)了“辨病”與“辨證”相結(jié)合的原則。
3.3.2 新處方分析生成的新處方是軟件平臺基于“熵聚類”和“改進(jìn)的互信息法”進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析得出的,以提煉臨證經(jīng)驗(yàn)中蘊(yùn)藏的新理論、新方法、新知識為目的,從而更深入有效地學(xué)習(xí)、總結(jié)和傳承夏老師學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn),最終確定的新處方可作為治療特定證型的組方作進(jìn)一步研究。經(jīng)后初期新處方藥物核心組合“紫貝齒,黃連,茯苓,青龍齒”,體現(xiàn)了夏老師經(jīng)后期重視治心的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨證經(jīng)驗(yàn)。夏老師臨證常強(qiáng)調(diào)“治病先治人,治人先調(diào)心”,診療時不僅要給予調(diào)心湯劑,還應(yīng)根據(jù)患者復(fù)雜社會心理等致病因素給予相對應(yīng)的干預(yù),如“情勝法”、家庭調(diào)節(jié)、社會調(diào)節(jié)和氣功調(diào)節(jié)等[12],注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。
夏桂成教授診治月經(jīng)后期是以心-腎-子宮軸學(xué)說為指導(dǎo),以整體觀與個體化辨證論治、辨病與辨證相結(jié)合的原則,按月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法分期分時調(diào)治,注重經(jīng)后期及從心論治,并給予綜合干預(yù),促使心腎相交、心-腎-子宮軸功能正常,最終恢復(fù)正常月經(jīng)。經(jīng)后期分期論治和從心論治是夏老師提出診治月經(jīng)后期的創(chuàng)新性觀點(diǎn),對中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)理論研究和臨床研究均具有一定的指導(dǎo)意義。