王 悅 葉 超 劉向春 亓 建 吳紅飛 姜 濤 錢 博 許盧春 王建軍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），是一種臨床上常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)退變性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為病變膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或畸形，極大程度地降低了患者的日常生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于不同程度的KOA患者采取階梯化、個(gè)體化的治療措施，如口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、手術(shù)等，但其潛在的不良反應(yīng)仍是值得關(guān)注的問(wèn)題[1]。中醫(yī)藥在保守治療KOA方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有“無(wú)創(chuàng)、多靶點(diǎn)、綠色”等優(yōu)勢(shì)。而應(yīng)用中醫(yī)藥療法取得滿意療效的基礎(chǔ)是對(duì)KOA患者證候的準(zhǔn)確辨識(shí)。我們?cè)谂R床診療中發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證是KOA患者的常見(jiàn)證型。研究表明，炎癥反應(yīng)是KOA發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程中至關(guān)重要的因素之一[2]。課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)，KOA痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證患者關(guān)節(jié)液炎性因子基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）濃度不同，與其中醫(yī)證候程度存在相關(guān)性[3]。因此從炎癥反應(yīng)出發(fā)，對(duì)KOA肝腎虧虛證和痰瘀互結(jié)證的證候特點(diǎn)進(jìn)行深入研究，具有一定的可行性。

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比（neutrophillymphocyte ratio，NLR）和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）是外周血中具有代表性的炎癥指標(biāo)，對(duì)于多種炎癥性疾病嚴(yán)重程度的判定具有重要的臨床意義。研究表明，隨著KOA嚴(yán)重程度的增加，NLR呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，LMR呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)[4]。本研究旨在探索KOA痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證患者外周血NLR、LMR水平特點(diǎn)及其與中醫(yī)證候程度的相關(guān)性，以證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，為KOA中醫(yī)證型的客觀化提供數(shù)據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象遵循橫斷面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的流行病學(xué)研究方法，選取2019年9月至2021年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷科住院的KOA患者89例，經(jīng)辨證確定其中痰瘀互結(jié)證37例，肝腎虧虛證52例。本研究方案經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：DZMECKY-2018-68）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[1]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[5]中證候辨證標(biāo)準(zhǔn)。

痰瘀互結(jié)證。主癥：曾有外傷史，或痹痛日久，關(guān)節(jié)刺痛、掣痛，或疼痛較劇，入夜尤甚，痛有定處。次癥：或伴肢體麻木、不可屈伸、反復(fù)發(fā)作，骨關(guān)節(jié)僵硬變形、關(guān)節(jié)及周圍可見(jiàn)瘀色。舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀。

肝腎虧虛證。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，時(shí)輕時(shí)重，屈伸不利。次癥：或伴關(guān)節(jié)彈響，腰膝酸軟，腰腿不利，屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇；或伴關(guān)節(jié)變形，筋肉萎縮，形寒肢冷；或五心煩熱、午后潮熱。舌脈：舌淡，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白或白膩，脈沉細(xì)或沉細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)和痰瘀互結(jié)證或肝腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；知情同意，愿意參加調(diào)查，依從性好；年齡30～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并可影響關(guān)節(jié)的疾?。ㄈ绱x性骨病、急性創(chuàng)傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）者；合并嚴(yán)重原發(fā)疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管以及肝腎疾病等）者；妊娠、哺乳或備孕女性；有精神疾病的患者。

2 研究方法

2.1 指標(biāo)檢測(cè)

2.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分收集患者臨床信息，遵循中醫(yī)四診原則，根據(jù)既往研究及被較多遵循的中醫(yī)證候量表，對(duì)KOA痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證中醫(yī)證候的程度進(jìn)行評(píng)分[6-7]。根據(jù)主癥和次癥無(wú)、輕、中、重的程度差異分別計(jì)0、2、4、6分，根據(jù)舌脈的無(wú)、有分別計(jì)0、1分，證候總評(píng)分=主癥評(píng)分+次癥評(píng)分+舌脈評(píng)分，分值越高，代表中醫(yī)證候程度越重。

痰瘀互結(jié)證。主癥：（1）關(guān)節(jié)疼痛；（2）刺痛，痛有定處；（3）夜間疼痛加重；（4）疼痛日久。次癥：（1）肢體麻木；（2）關(guān)節(jié)僵硬；（3）關(guān)節(jié)變形；（4）關(guān)節(jié)周圍有瘀斑；（5）屈伸活動(dòng)不利。舌脈：（1）舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩或黃膩；（2）脈細(xì)澀。

肝腎虧虛證。主癥：（1）關(guān)節(jié)疼痛；（2）關(guān)節(jié)腫脹；（3）屈伸不利。次癥：（1）形寒肢冷；（2）筋肉萎縮；（3）五心煩熱；（4）午后潮熱；（5）腰膝酸軟；（6）屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。舌脈：（1）舌淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白或白膩；（2）脈沉細(xì)或沉細(xì)澀。

2.1.2 血常規(guī)檢測(cè)所有患者空腹8 h以上，靜脈采血，于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院檢驗(yàn)科行血常規(guī)檢測(cè)，包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR和LMR。

2.1.3 膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)所有患者于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片檢查，或患者自行攜帶近期（1個(gè)月內(nèi)）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，參照K-L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：表現(xiàn)為正常；1級(jí)：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙無(wú)變窄，出現(xiàn)可疑骨贅或微小骨贅；2級(jí)：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，出現(xiàn)明顯的輕度骨贅；3級(jí)：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，骨質(zhì)有硬化性改變，中度多發(fā)骨贅形成；4級(jí)：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，嚴(yán)重硬化性改變及明顯關(guān)節(jié)畸形，有大量骨贅形成。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)選用Spearman’s相關(guān)系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 不同證型KOA患者人口學(xué)資料比較肝腎虧虛證、痰瘀互結(jié)證KOA患者年齡、體溫、呼吸頻率、血壓、心率等人口學(xué)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者人口學(xué)資料比較（±s）

表1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者人口學(xué)資料比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

證型 年齡/歲 體溫/℃ 呼吸頻率/（次/min） 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/（次/min） 肝腎虧虛證（n=37） 58.79±1.45 36.30±0.25 18.15±0.67 137.88±19.84 80.00±10.40 80.46±11.40痰瘀互結(jié)證（n=52） 62.22±2.20 36.40±0.29 18.16±0.55 139.19±19.17 79.65±10.32 77.95±11.34 Z-1.850 -1.752 -0.274 -0.520 -0.229 -0.804 P 0.064 0.080 0.784 0.603 0.819 0.421

3.2 不同證型KOA患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)比較肝腎虧虛證、痰瘀互結(jié)證KOA患者K-L分級(jí)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)比較 單位：例

3.3 不同證型KOA患者外周血NLR、LMR水平比較KOA痰瘀互結(jié)證患者外周血NLR數(shù)值顯著高于肝腎虧虛證患者（P＜0.01），肝腎虧虛證患者外周血LMR數(shù)值顯著高于痰瘀互結(jié)證患者（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者外周血NLR、LMR水平比較（±s）

表3 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者外周血NLR、LMR水平比較（±s）

指標(biāo) 痰瘀互結(jié)證（n=37）肝腎虧虛證（n=52） Z P NLR 2.75±1.26 2.04±0.78 -3.039 0.002 LMR 4.06±1.27 4.91±1.78 -2.024 0.043

3.4 不同證型KOA患者中醫(yī)證候評(píng)分與外周血NLR、LMR數(shù)值相關(guān)性分析KOA痰瘀互結(jié)證患者中醫(yī)證候評(píng)分（20.46±0.668）分，與外周血NLR數(shù)值（2.748±0.207）呈正相關(guān)（r=0.688，P＜0.05）；KOA肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評(píng)分（18.27±0.551）分，與外 周 血LMR數(shù) 值（4.911±0.248）呈 負(fù) 相 關(guān)（r=-0.727，P＜0.05）。詳見(jiàn)圖1。

圖1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)證、肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評(píng)分與外周血NLR、LMR數(shù)值的相關(guān)性分析

4 討論

關(guān)節(jié)軟骨的損傷退變是KOA的主要病理表現(xiàn)之一，炎性因子通過(guò)激活炎性信號(hào)通路，促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放[9]。炎性介質(zhì)釋放后可以導(dǎo)致軟骨降解蛋白酶表達(dá)增加，從而誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡，造成關(guān)節(jié)軟骨損傷[10]。中醫(yī)治療KOA具有一定特色，不僅重視緩解膝部癥狀，而且注重改善因證候引起的全身不適癥狀。如柴喜平等[11]研究發(fā)現(xiàn)益腎健骨丸聯(lián)合強(qiáng)筋益腎健骨膏外敷治療肝腎虧虛型KOA不僅可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等局部癥狀，還可減輕由肝腎虧虛引起的腰膝酸軟、四肢乏力等全身癥狀。因此，重視KOA證型的準(zhǔn)確辨識(shí)，是應(yīng)用中醫(yī)藥取得確切療效的前提和基礎(chǔ)。

在KOA疾病進(jìn)程中，炎癥反應(yīng)引起的軟骨損傷是造成關(guān)節(jié)病變、產(chǎn)生關(guān)節(jié)癥狀的重要原因之一。前期研究發(fā)現(xiàn)，KOA痰瘀互結(jié)證患者證候評(píng)分與炎癥指標(biāo)基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）水平的關(guān)系密切[12]。KOA肝腎虧虛證和痰瘀互結(jié)證患者血清核因子κB（NF-κB）p65的濃度特點(diǎn)不同[6]。因此，課題組一直致力于以炎癥反應(yīng)為切入點(diǎn)，對(duì)KOA上述2個(gè)證候進(jìn)行深入研究。

本研究結(jié)果表明，KOA肝腎虧虛證和痰瘀互結(jié)證患者在呼吸、心率、血壓、體溫、患膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這兩種證型的KOA患者在人口學(xué)資料和KOA疾病程度方面均一致，確保了本課題的嚴(yán)謹(jǐn)和客觀，接下來(lái)研究所得出的差異可以代表不同證候下疾病的特點(diǎn)。

NLR、LMR是KOA的代表性炎癥指標(biāo)，NLR與該病的炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，LMR與該病的炎癥反應(yīng)程度呈負(fù)相關(guān)[4，13]。本研究結(jié)果表明，KOA痰瘀互結(jié)證患者外周血NLR水平顯著高于肝腎虧虛證患者，LMR水平顯著低于肝腎虧虛證患者。由此可知，KOA痰瘀互結(jié)證患者關(guān)節(jié)軟骨炎癥反應(yīng)程度較肝腎虧虛證患者更嚴(yán)重。痰瘀互結(jié)證為實(shí)證，多由外傷或外感風(fēng)、寒、濕邪影響氣機(jī)運(yùn)行和體液運(yùn)化，產(chǎn)生痰濁和瘀血。肝腎虧虛證為虛證，多由年老虛衰、久病或勞損導(dǎo)致機(jī)體肝腎功能下降。值得關(guān)注的是，痰濁和瘀血均可作為有形實(shí)邪，對(duì)人體產(chǎn)生一定程度的損害。二者互相依存，互相轉(zhuǎn)化，互為病機(jī)，阻礙氣機(jī)血液運(yùn)行，導(dǎo)致筋絡(luò)關(guān)節(jié)閉阻，產(chǎn)生關(guān)節(jié)癥狀。結(jié)合上述KOA痰瘀互結(jié)證NLR、LMR的數(shù)值特點(diǎn)，說(shuō)明在KOA痰瘀互結(jié)證狀態(tài)下，痰、瘀兩種實(shí)邪或病理產(chǎn)物能對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成更多的損傷，與該證候的病因病機(jī)分析吻合，可看作是KOA痰瘀互結(jié)證“邪氣盛則實(shí)”的具體表現(xiàn)。

隨著KOA肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評(píng)分的增高，外周血LMR數(shù)值出現(xiàn)下降趨勢(shì)，其主要原因是單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。KOA患者巨噬細(xì)胞集落刺激因子可誘導(dǎo)單核細(xì)胞增殖，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增多又可促進(jìn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-8（IL-8）等炎癥因子的分泌，提高了炎癥反應(yīng)程度[14-15]。中醫(yī)理論認(rèn)為，筋脈得肝血之滋養(yǎng)方可活動(dòng)自如，而腎精可化生骨髓和促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育。肝腎虛衰則使得筋脈骨骼失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)屈伸障礙、疼痛、腰膝酸軟等癥狀。隨著肝腎虧虛程度的加重，正氣的保護(hù)作用愈發(fā)虛衰，機(jī)體抵抗外邪的能力減退，由此出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)程度的增加，亦可看作是“精氣奪則虛”的具體表現(xiàn)。

NLR水平升高是炎癥刺激增強(qiáng)的表現(xiàn)之一[16-17]。隨著KOA痰瘀互結(jié)證患者中醫(yī)證候評(píng)分的增高，關(guān)節(jié)刺痛、疼痛入夜尤甚、痛有定處等代表性癥狀出現(xiàn)不同程度的加重，外周血NLR數(shù)值隨之出現(xiàn)上升趨勢(shì)。出現(xiàn)這一趨勢(shì)的主要原因是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與促炎細(xì)胞因子的釋放和蛋白水解酶的生成密切相關(guān)，產(chǎn)生慢性炎癥損傷關(guān)節(jié)軟骨[14]。痰瘀互結(jié)證證候程度越重，痰與瘀對(duì)筋絡(luò)關(guān)節(jié)的損傷越嚴(yán)重，隨之出現(xiàn)外周血NLR數(shù)值同期升高。從微觀角度闡釋了痰和瘀作為致病因素，引起KOA炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，可能是KOA炎癥加重的物質(zhì)基礎(chǔ)。

KOA痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證患者外周血NLR、LMR數(shù)值特點(diǎn)不同，并且與中醫(yī)病機(jī)分析有較高的吻合度，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度佐證了KOA中醫(yī)辨證論治的合理性。KOA患者痰瘀互結(jié)證程度與外周血NLR數(shù)值、肝腎虧虛證程度與外周血LMR數(shù)值的相關(guān)性則說(shuō)明外周血NLR、LMR水平可以在一定程度上反映中醫(yī)證候的嚴(yán)重程度。臨床治療KOA痰瘀互結(jié)證和肝腎虧虛證患者時(shí)，應(yīng)注意“辨病與辨證”相結(jié)合，辨明證候之后靈活應(yīng)用活血散瘀、化痰理氣藥物或補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨藥物，同時(shí)還應(yīng)明確炎癥反應(yīng)對(duì)疾病的影響，酌情添加減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)的藥物，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定意義。

下一步，我們將考慮相兼其他疾病的影響，增大樣本量，進(jìn)一步細(xì)化研究；考慮相兼其他證候時(shí)的影響；在符合KOA診斷的前提下，進(jìn)一步細(xì)化中醫(yī)證候主癥和次癥評(píng)分與NLR、LMR的關(guān)系。