石 瑤，王 虎，陳 敏，李玉玲

(1.南充市中心醫(yī)院 老年病科, 四川 南充 637000; 2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科; b.內(nèi)分泌科, 四川 南充 637000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期間出現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到糖尿病的水平，占妊娠合并糖尿病的80%～90%[1]。各國報(bào)道的GDM患病率差異較大，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示世界患病率約14%[2]，中國約21.97%[3]。GDM可引起不良妊娠結(jié)局如早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒及新生兒窒息等[4]；還能增加母嬰遠(yuǎn)期肥胖、糖尿病和其他代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究對南充地區(qū)GDM危險(xiǎn)因素及妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，旨在為本地GDM的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年7月1日至2019年9月30日在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行孕檢并住院分娩的1 800例孕產(chǎn)婦，來源于南充8個縣區(qū)。其中診斷GDM的孕婦537例(GDM組)，發(fā)病率為29.83%。血糖正常1 263例(NGT組)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2010年國際糖尿病與妊娠研究組[7](IADPSG)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)，空腹血糖、服糖后1小時(shí)血糖及2小時(shí)血糖分別≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，滿足其中任何1項(xiàng)診斷GDM；若均低于上述標(biāo)準(zhǔn)診斷糖耐量正常(normal glucose tolerance, NGT)。

1.3觀察指標(biāo) 通過查閱門診及住院病歷資料獲得一般資料，包括：姓名、年齡、初潮年齡、居住地、文化程度、身高、體重、受孕方式、既往史、孕產(chǎn)次、胎數(shù)等妊娠相關(guān)資料；剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病(hypertension disorders in pregnancy, HDP)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、泌尿生殖道感染、早產(chǎn)、巨大兒、足月低體重兒、胎兒窘迫及新生兒窒息等妊娠結(jié)局資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組年齡、居住地、產(chǎn)前體重指數(shù)(body mass index，BMI)、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、HDP、妊娠期甲狀腺功能、瘢痕子宮、體外受精(invitrofertilization，IVF)、流產(chǎn)史及分娩史差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；初潮年齡、文化程度、身高及雙胎妊娠差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2GDM危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生GDM為自變量，以年齡、居住地、產(chǎn)前BMI、PCOS、HBsAg、HDP、妊娠期甲狀腺功能、IVF及流產(chǎn)史為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、居住地、產(chǎn)前BMI、PCOS、HBsAg、HDP、妊娠期甲狀腺功能、IVF及流產(chǎn)史是GDM的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 GDM危險(xiǎn)因素分析

2.3兩組妊娠結(jié)局分析 GDM組與NGT組孕婦的剖宮產(chǎn)率、HDP、ICP、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；胎膜早破、泌尿生殖道感染、足月低體重兒、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局分析[例(%)]

2.4GDM孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生GDM為自變量，以剖宮產(chǎn)、HDP、ICP、產(chǎn)后出血及巨大兒為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GDM是引起剖宮產(chǎn)、HDP、ICP、產(chǎn)后出血及巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表4。

表4 GDM孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

目前GDM的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚未明確，可能與孕期激素分泌節(jié)律改變、進(jìn)食過多但缺乏相應(yīng)運(yùn)動有關(guān)[8]。較為主流的觀點(diǎn)認(rèn)為β細(xì)胞功能減退與胰島素抵抗(insulin resistance, IR)是引發(fā)該病的兩個關(guān)鍵因素[9]。本研究依據(jù)IADPSG[7]提出的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)南充地區(qū)GDM發(fā)病率為29.83%，高于最近研究報(bào)告的21.97%[3]，這可能與醫(yī)療綜合實(shí)力越強(qiáng)的醫(yī)院收治的患者病情更復(fù)雜、妊娠年齡推遲、生活條件改善、產(chǎn)前檢查規(guī)范化及所報(bào)道的時(shí)間差異有關(guān)。

本研究顯示，年齡、居住地、產(chǎn)前BMI≥28 kg/m2、PCOS、HBsAg(+)、HDP、妊娠期甲狀腺功能異常、IVF及流產(chǎn)史是GDM的危險(xiǎn)因素。GDM發(fā)病率隨年齡增長而增加，年齡增加GDM風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制主要有以下3點(diǎn)[10]：①基礎(chǔ)代謝率低，肥胖率高，引起的慢性炎癥加劇IR；②胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及受體減少，IR增強(qiáng)；③葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能低下。城市女性GDM發(fā)病率高的原因可能與生活習(xí)慣、生存壓力等相關(guān)[11]。肥胖孕婦更易患GDM，可能的原因?yàn)橹疽蜃痈蓴_胰島素信號通路、抑制胰島素釋放，從而誘導(dǎo)IR及葡萄糖耐量減低[12]。甲狀腺功能減退時(shí)IR增強(qiáng)，腸道葡萄糖水平及糖耐量曲線下降，從而引起GDM[13]。有學(xué)者認(rèn)為妊娠可能使體內(nèi)糖代謝紊亂，流產(chǎn)史可增加女性GDM危險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果也顯示PCOS、HBsAg、HDP、IVF是GDM的危險(xiǎn)因素，這表明部分既往病史及其他妊娠合并癥均可能增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

GDM妊娠結(jié)局與血糖的控制水平密切相關(guān)。妊娠結(jié)局還可能受其他因素影響，如年齡、合并其他疾病等[15]。故本文在分析GDM對妊娠結(jié)局的影響時(shí)，已排除年齡、PCOS、IVF、HDP、ICP、妊娠期甲狀腺功能、雙胎妊娠等可能影響妊娠結(jié)局的混雜因素干擾。結(jié)果顯示GDM是剖宮產(chǎn)、HDP、ICP、產(chǎn)后出血及巨大兒的危險(xiǎn)因素。GDM孕婦血糖較高，巨大兒多見，臨產(chǎn)時(shí)耗能大，可能發(fā)生酸堿失衡、早產(chǎn)等并發(fā)癥，在宮頸條件不成熟時(shí)需提前終止妊娠，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[4, 16]。GDM孕婦存在高胰島素血癥及IR，使交感神經(jīng)興奮、水鈉潴留，全身小血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞增厚，HDP風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，脂肪分解減少及蛋白質(zhì)合成增加；脂肪因子干擾胰島素信號通路，加重IR，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)過度生長發(fā)育，易發(fā)生巨大兒[18-19]。本研究結(jié)果也顯示GDM是ICP、產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，這表明GDM可能增加孕產(chǎn)婦其他妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

GDM發(fā)病率逐年增加，對母子近遠(yuǎn)期均有不良影響，給家庭及社會造成一定的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合本研究結(jié)果，對GDM防治提出以下建議：①加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育健康宣教、孕前GDM風(fēng)險(xiǎn)評估及篩查；②建議適齡妊娠、培養(yǎng)健康生活方式、孕前體重管理及減少流產(chǎn)，降低GDM風(fēng)險(xiǎn)；③GDM孕婦建檔管理，減少母嬰不良結(jié)局；④加強(qiáng)GDM母子產(chǎn)后隨訪，宣教并指導(dǎo)遠(yuǎn)期糖尿病預(yù)防。