賈亞杰，姚 明

(武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 430081)

液體復(fù)蘇是臨床救治膿毒性休克(SS)患者的重要手段。2018年《中國膿毒性/膿毒性休克急診治療指南》明確提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)的液體復(fù)蘇方案，為臨床治療指明了目標(biāo)[1]。目前，在臨床實(shí)踐中，液體復(fù)蘇治療時(shí)所需補(bǔ)充的液體量尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。已有研究表明，限制性液體復(fù)蘇能夠有效改善失血性休克患者的治療預(yù)后[2-3]。對(duì)于SS患者，適當(dāng)?shù)南拗菩砸后w復(fù)蘇方案是否能使患者獲益，或者在容量有反應(yīng)的情況下應(yīng)一直補(bǔ)充液體？對(duì)此問題目前尚無定論。本研究回顧分析了我院收治的SS患者的臨床搶救資料，比較兩種不同液體復(fù)蘇方案的效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年10月-2020年10月收治的SS患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡≥18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在ICU治療<72 h或行外科手術(shù)治療、轉(zhuǎn)院、死亡、自動(dòng)出院患者；(2)臨終狀態(tài)或腦死亡患者；(3)合并肺源性心臟病、瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全等心臟疾?。?4)合并嚴(yán)重高血壓；(5)合并心律失常，包括期前收縮、心房顫動(dòng)等；(4)合并急性腸系膜缺血；(5)合并急性肢體壞死或缺血；(6)妊娠或哺乳期患者。上述患者根據(jù)液體復(fù)蘇方案分為兩組：觀察組45例，接受限制性液體復(fù)蘇治療；對(duì)照組53例，接受開放性液體復(fù)蘇治療，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的相關(guān)指南監(jiān)測(cè)生命體征、給予機(jī)械通氣治療、維護(hù)器官功能、按病原體與藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素等，均采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PiCCO)進(jìn)行 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)液體復(fù)蘇指征時(shí)按EGDT 6 h標(biāo)準(zhǔn)方案實(shí)施液體復(fù)蘇治療，復(fù)蘇液體采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長(zhǎng)征富民金山制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041554)。觀察組給予限制性液體復(fù)蘇：以血管外肺水指數(shù)(EVLWI)作為參考指標(biāo)，當(dāng)ELWI>10時(shí)，不管是否仍存在容量反應(yīng)，均開始加用血管活性藥物[去甲腎上腺素：根據(jù)患者體質(zhì)量×3的標(biāo)準(zhǔn)將去甲腎上腺素配置成50 ml溶液，以0.1～1.5 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵入]。對(duì)照組給予開放性液體復(fù)蘇：當(dāng)存在容量反應(yīng)的情況下持續(xù)補(bǔ)液，直至容量無反應(yīng)時(shí)才開始給予血管活性藥物(用法用量同觀察組)。容量反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：CI增加率(△CI)≥15%。

1.3評(píng)價(jià)方法 檢查指標(biāo)：(1)呼吸力學(xué)指標(biāo)：記錄呼吸機(jī)的靜態(tài)肺順應(yīng)性(Cst)以及氣道阻力數(shù)據(jù)；(2)氧代謝指標(biāo)：包括氧消耗(VO2)、氧輸送(DO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)水平，均采用美國Premier3000型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)；(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：行PiCCO監(jiān)測(cè)，記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心臟指數(shù)(CI)；(4)對(duì)比兩組6 h EGDT達(dá)標(biāo)率、復(fù)蘇液體量、血管活性藥物使用劑量與時(shí)間；(5)比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間與28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1EVLWI變化 兩組治療前EVLWI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后EVLWI均低于治療前(P<0.05), 但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組EVLWI比較

2.2呼吸力學(xué)指標(biāo)變化 治療前，兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組Cst高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組呼吸力學(xué)比較

2.3氧代謝指標(biāo)變化 治療后，觀察組DO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組，Lac低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氧代謝指標(biāo)比較

2.4血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5藥物使用情況 兩組6 h EGDT達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組24 h復(fù)蘇液體量小于對(duì)照組，血管活性藥物劑量大于對(duì)照組，使用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組血管活性藥物使用情況比較

2.6相關(guān)分析 24 h復(fù)蘇液體量與Cst及DO2、PaO2/FiO2均存在負(fù)相關(guān)(r=-0.632、-0.546、-0.586，均P<0.01)。

2.7預(yù)后 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組治療情況及預(yù)后比較

3 討 論

SS是嚴(yán)重感染引起的危急重癥，其病程進(jìn)展迅速，治療難度大。已往臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，SS屬于分布型休克，表現(xiàn)為全身各部位毛細(xì)血管床大量開放，造成有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，因此液體復(fù)蘇是搶救SS患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。雖然近年EGDT標(biāo)準(zhǔn)方案為SS的臨床治療指明了復(fù)蘇目標(biāo)，同時(shí)PiCCO等先進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，使復(fù)蘇液體量越來越接受最適宜的容量狀態(tài)[5-6]，但在臨床實(shí)踐中，由于患者個(gè)體差異、臨床情況的復(fù)雜性等干擾，仍難以真正完全實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇最適宜狀態(tài)，而是經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)液體復(fù)蘇不足或過多的情況[7-8]。液體復(fù)蘇不足可能無法糾正休克患者的血管內(nèi)低容量狀態(tài)，降低搶救成功率[9-10]；而復(fù)蘇液體量過多同樣對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。研究報(bào)道，過多的液體復(fù)蘇可導(dǎo)致患者發(fā)生腹腔間隔室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)升高，從而增加患者病死率[11-12]。因此，選擇適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療方案對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

一般而言，限制性液體復(fù)蘇方案主要應(yīng)用于失血性休克的治療，其治療原則為：在未有效止血的條件下，盡可能限制非血液制劑的輸入，將MAP維持在50～70 mmHg， 避免由于大量非血液制劑的輸入導(dǎo)致出血加重[13]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，限制性液體復(fù)蘇方案能夠提高失血性休克的搶救成功率，改善患者預(yù)后[13-14]。由于發(fā)病機(jī)制與病理變化的差異，SS的救治不適宜采用嚴(yán)格的限制性液體復(fù)蘇方案，但適當(dāng)限制液體復(fù)蘇是否可使SS患者獲益，目前尚無定論。在臨床搶救工作中探討不同補(bǔ)液治療方案對(duì)SS患者的影響。本研究結(jié)果顯示，隨著復(fù)蘇液體量的增多，兩組Cst逐漸下降，治療后觀察組Cst高于對(duì)照組；兩組氧代謝功能也隨著復(fù)蘇液體量的增加而降低，觀察組DO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組。與開放性液體復(fù)蘇方案比較，雖然適當(dāng)?shù)南拗菩砸后w復(fù)蘇方案需要應(yīng)用更大劑量的血管活性藥物以維持循環(huán)功能?；颊叩姆雾槕?yīng)性與氧代謝功能處于更佳狀態(tài)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)并無不良影響，組織灌注水平得以良好維持。肺順應(yīng)性是重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)，良好的肺順應(yīng)性是保障正常呼吸功能的前提條件。肺間質(zhì)病變、炎癥浸潤(rùn)、水腫等均可造成肺順應(yīng)性減退，影響氧代謝功能，進(jìn)而影響全身組織器官氧合的正常進(jìn)行，誘發(fā)或加重器官功能障礙[15]。已有研究報(bào)道，SS可引起炎癥因子瀑布樣釋放，導(dǎo)致強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)[16]。肺部組織分布著大量毛細(xì)微血管，因此極易受到炎癥因子的原發(fā)或繼發(fā)攻擊，導(dǎo)致毛細(xì)微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁通透性增加，大量血管內(nèi)容物滲漏至肺間質(zhì)以及肺泡腔內(nèi)，造成嚴(yán)重急性肺損傷，誘發(fā)呼吸窘迫綜合征[17-18]。實(shí)施大量液體復(fù)蘇治療時(shí)，這一過程得以加強(qiáng)，因此患者肺順應(yīng)性明顯下降，氧代謝功能也隨之降低[19]。本研究中相關(guān)分析結(jié)果也顯示，復(fù)蘇液體量與Cst及DO2、PaO2/FiO2均存在負(fù)相關(guān)。Ryoo等[20]研究指出，肺順應(yīng)性與氧代謝功能是影響SS患者預(yù)后的重要因素，提示上述指標(biāo)的改善可能有助于改善患者的預(yù)后。

綜上，治療SS采用限制性液體復(fù)蘇方案能夠改善患者肺順應(yīng)性與氧代謝功能，因而對(duì)改善預(yù)后具有積極作用。由于本研究?jī)H對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并非前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可能存在一定偏倚，還有待以后進(jìn)行多中心、隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。