朱彩霞，李桂明 ，勞婉儀

1 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院設(shè)備科 (廣東廣州 511400)；2 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院設(shè)備科(廣東廣州 511400)；3 廣州市番禺質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督檢測所電學(xué)室 (廣東廣州 511400)

隨著科技的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)踐中取得了令人矚目的進(jìn)展，使疾病診斷和治療變得更為精準(zhǔn)、簡便。由于內(nèi)鏡應(yīng)用時(shí)必須與人體組織密切接觸，加之由于感控管理不足導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生，在此背景下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)鏡清洗消毒安全管理意識(shí)逐步增強(qiáng)，內(nèi)鏡清洗消毒室已成為國內(nèi)醫(yī)院等級(jí)評審院感組、美國醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(Joint Commission International，JCI)和感染的預(yù)防和控制(Prevention and Control of Infections，PCI)檢查組等行業(yè)規(guī)范性檢查的必查之地，說明內(nèi)鏡清洗消毒已成為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)。而內(nèi)鏡清洗用水作為清洗消毒工作流程中最主要、用量最大、隱患較多的“耗材”，應(yīng)按規(guī)范對其進(jìn)行管理。本文結(jié)合廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院消毒內(nèi)鏡器械沖(清)洗用水的實(shí)際情況及相關(guān)水質(zhì)檢測標(biāo)準(zhǔn)，從水處理設(shè)備建設(shè)及日常維護(hù)保養(yǎng)等管理方面提出建議。

1 水質(zhì)檢測標(biāo)準(zhǔn)

WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[1]對內(nèi)鏡中心清洗消毒室用水作了如下要求：清洗消毒室的水應(yīng)有自來水、純化水、無菌水。其中，自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB 5749-2006《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]的規(guī)定；純化水水質(zhì)應(yīng)符合GB 5749-2006《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]的規(guī)定，并保證菌落總數(shù)≤10 cfu/100 ml，生產(chǎn)純化水所使用的濾膜孔徑應(yīng)≤0.2 pm，并定期更換；無菌水為經(jīng)過滅菌工藝處理的水(必要時(shí)對純化水或無菌水進(jìn)行微生物學(xué)檢測)。同時(shí)，上述規(guī)范指出，應(yīng)對消毒后的內(nèi)鏡采用純化水或無菌水進(jìn)行終末漂洗，其中采用浸泡消毒的內(nèi)鏡應(yīng)采用無菌水進(jìn)行終末漂洗。

為了做好水質(zhì)安全管理工作，必須熟悉醫(yī)療用水參照的規(guī)范及其標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院直接飲用水水樣檢測參照的標(biāo)準(zhǔn)為CJ 94-2005《飲用凈水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》[3]，檢測指標(biāo)為感官相關(guān)指標(biāo)、一般化學(xué)指標(biāo)、毒理學(xué)指標(biāo)和細(xì)菌學(xué)指標(biāo)中的若干項(xiàng)目；外科沖洗用水檢測參照的標(biāo)準(zhǔn)為GB 5749-2006《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]，檢測指標(biāo)為細(xì)菌菌落數(shù)項(xiàng)目；內(nèi)鏡用水則參照WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[1]，見表1。

表1 相關(guān)水質(zhì)檢測標(biāo)準(zhǔn)對比

2 水處理設(shè)備建設(shè)及日常維護(hù)保養(yǎng)管理

2.1 內(nèi)鏡清洗用水設(shè)備建設(shè)

內(nèi)鏡清洗用水是從中央供水中取水，在內(nèi)鏡室設(shè)置水處理間。中央供水設(shè)備是一套對自來水進(jìn)行深度處理的設(shè)備，主要包括預(yù)處理和反滲透水處理裝置、儲(chǔ)水箱及后處理裝置[4]，其工藝示意圖見圖1。其中，預(yù)處理裝置主要為過濾吸附裝置，后續(xù)則是以反滲透膜為核心的深度水處理裝置。醫(yī)院采用中央集中制水、分質(zhì)供水模式替代各科室獨(dú)立水機(jī)供水系統(tǒng)可以最大限度地防范水質(zhì)污染[5]。

圖1 中央供水設(shè)備工藝示意圖

2.1.1預(yù)處理裝置

預(yù)處理裝置主要包括石英砂過濾器、活性炭過濾器、軟化式過濾器和后續(xù)過濾器等。其中，石英砂的主要作用是過濾水中的懸浮物、有機(jī)物、膠質(zhì)顆粒和微生物等一些“有形物”；活性炭的主要作用是利用活性炭的吸附性能，去除水中的雜質(zhì)；軟化式過濾器的主要作用是降低水的硬度；后續(xù)過濾器的主要作用是使用過濾膜再進(jìn)行一次簡單過濾[6]。

2.1.2反滲透膜

反滲透膜的原理可以簡單理解為高滲鹽將“雜質(zhì)和微小顆粒”過濾，同時(shí)“壓力泵+滲透膜”擠壓高滲水，確保高滲水所“裹挾的雜質(zhì)微顆?！敝獾募儍羲畯臐B透膜擠出[7]。因?yàn)榉礉B透膜的微孔徑非常小，所以雜質(zhì)和微生物將被過濾[8]。

2.1.3后處理裝置

主要包括紫外線殺菌器、微孔過濾器和增壓水泵。其中，紫外線殺菌器的主要作用是用于殺死純水中的微生物，從而保證純水中微生物限度不超標(biāo)；微孔過濾器內(nèi)裝0.22 μm過濾濾芯，主要作用是去除紫外線殺菌后的細(xì)菌尸體及碎片[9]；由于供水系統(tǒng)經(jīng)過各級(jí)過濾，故需要增壓水泵，提供足夠的供水壓力。

2.2 日常維護(hù)保養(yǎng)管理措施

2.2.1定期更換耗材

根據(jù)醫(yī)院維護(hù)保養(yǎng)制度有關(guān)要求，應(yīng)定期對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，以及定期更換耗材[10]。安排專人負(fù)責(zé)管理及制定水處理機(jī)房、水槽相關(guān)耗材的年度更換計(jì)劃表(表2)，根據(jù)更換周期按時(shí)更換并做好記錄；同時(shí)，要求日常做好設(shè)備系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)的監(jiān)測及記錄工作，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)查因及處理。

表2 耗材定期更換周期

2.2.2定期清潔和消毒環(huán)境

水處理間應(yīng)保持干燥，設(shè)置合適的濕度和溫度[11]；每個(gè)月初安排清潔人員對中央供水機(jī)房環(huán)境和內(nèi)鏡水處理間進(jìn)行清潔，對設(shè)備表面(非電子元器件部分)進(jìn)行抹洗；此外，每周一、三、五的12：00～14：30采用紫外線燈對環(huán)境進(jìn)行滅菌消毒，避免細(xì)菌滋生。

2.2.3每天使用前先預(yù)排放

長時(shí)間滯留在水管內(nèi)的殘留水利于微生物生長，若在次日使用前未排放污染的殘留水，而直接將其用于沖洗消毒后的內(nèi)鏡，則將導(dǎo)致內(nèi)鏡二次污染；加之清洗消毒設(shè)備中的過濾裝置雖可阻隔浮游微生物，但對生物膜無任何影響，且過濾器本身也是生物膜的理想棲息地，故若有破損，則將失去過濾作用。為此，清洗消毒員應(yīng)于每天首次清洗消毒內(nèi)鏡前先排放各槽用水1～2 min；每個(gè)月清洗1次設(shè)備過濾裝置上的濾網(wǎng)，并用含有效氯500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，如有破損應(yīng)及時(shí)更換[12]。

2.2.4定期消毒管路

雖然供水泵保持不間斷運(yùn)行，水在管路內(nèi)部亦不斷地循環(huán)，但內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)入水管等個(gè)別管路仍有部分死腔。若清洗消毒機(jī)停止使用后，入水管內(nèi)的水是靜止的，一定時(shí)長后容易產(chǎn)生細(xì)菌，導(dǎo)致管壁內(nèi)含有大量微生物，從而造成內(nèi)鏡清洗消毒過程的二次污染[13]。

我院水系統(tǒng)的管道曾被以加裝紫外線燈殺菌的方式予以改進(jìn)，但對水質(zhì)總體質(zhì)量的改進(jìn)效果不明顯，仍需定期采用過氧乙酸作為消毒液進(jìn)行管路消毒[14]。具體管路消毒包含整體管路消毒及內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)入水管單獨(dú)消毒兩方面的內(nèi)容。其中，清洗消毒機(jī)入水管的消毒方法為：將管路拆下，用消毒液進(jìn)行浸泡消毒，消毒后再用清水進(jìn)行反復(fù)沖洗，管路消毒的周期根據(jù)具體的水質(zhì)情況而定。整體管路消毒的步驟為：(1)將內(nèi)鏡儲(chǔ)水箱排水至消毒液位切換閥門；(2)倒入消毒液后封閉水箱切換閥門(加消毒液的過程應(yīng)小心操作，避免消毒液接觸皮膚)；(3) 開啟循環(huán)輸送泵，進(jìn)行管路消毒；(4)指定時(shí)間后對各終端用水點(diǎn)消毒液進(jìn)行排放，直至終端有消毒液排出停止；(5)滿足循環(huán)消毒時(shí)間后關(guān)閉循環(huán)泵，開始靜止指定時(shí)間后切換閥門再排空水箱內(nèi)的消毒液；(6)開啟水箱補(bǔ)水直至水箱高液位，再用純水沖洗管路且同步直排回水管路內(nèi)的水，測定管路中殘余的過氧乙酸濃度應(yīng)不超過1 mg/L ，否則應(yīng)反復(fù)沖洗直到達(dá)標(biāo)方可使用[15]。

通過采取上述幾種質(zhì)量控制方式整改后，內(nèi)鏡清洗用水的水質(zhì)檢測(需氧菌落數(shù))得到明顯改善，結(jié)果見表3。

表3 水質(zhì)檢測結(jié)果對比(cfu/100 ml)

2.2.5定期質(zhì)量監(jiān)測

每個(gè)季度對出水點(diǎn)和用水點(diǎn)進(jìn)行采樣并送第三方有資質(zhì)的單位檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行消毒處理。其中，采樣過程應(yīng)注意采樣方法是否正確，首先應(yīng)對采樣口進(jìn)行清潔(日常應(yīng)注意對采樣口的保護(hù)，采用膠蓋進(jìn)行密封處理，避免灰塵等臟物進(jìn)入)；然后用75%乙醇進(jìn)行消毒，消毒范圍包括采樣口內(nèi)外部；隨后將水龍頭完全打開進(jìn)行排水，排盡余量乙醇，排水時(shí)間約10 min；此外，為避免帶進(jìn)過多的空氣，應(yīng)保證采樣時(shí)的水流為緩慢流速；采樣完后，將樣本放至冷藏箱，并應(yīng)盡快送檢。

3 小結(jié)

中央供水為保證醫(yī)療用水質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)，日常工作中開展內(nèi)鏡清洗用水水質(zhì)檢測，及時(shí)采取干預(yù)措施，以及落實(shí)內(nèi)鏡使用中各環(huán)節(jié)的清潔、消毒等一系統(tǒng)質(zhì)量控制管理工作，對降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。

總之，內(nèi)鏡清洗用水安全管理關(guān)系到內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量，應(yīng)給予足夠的關(guān)注，從意識(shí)上重視內(nèi)鏡清洗用水安全管理，從制度上保障清洗用水安全，從行動(dòng)上做好水處理設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)與運(yùn)行監(jiān)測工作。