黃雯松

撫州市中醫(yī)院 (江西撫州 344000)

跟骨骨折多為關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，內(nèi)固定術是有效的治療手段，但術后仍伴有不同類型的并發(fā)癥。踝關節(jié)僵硬作為術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制可能是由于踝關節(jié)距離跟骨較近，骨折后關節(jié)面被破壞而出現(xiàn)一系列生物學改變，最終使足內(nèi)外翻、收斂、外展等活動受限，長期持續(xù)可能導致關節(jié)僵硬[1]。踝關節(jié)僵硬不僅會影響骨折恢復，還會對患者日常生活能力造成嚴重影響，因此，積極找出影響踝關節(jié)僵硬的危險因素并加強預防，有助于改善患者的康復質(zhì)量。基于此，本研究探討跟骨骨折患者內(nèi)固定術后踝關節(jié)僵硬的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年4月于我院行內(nèi)固定術的60例患者的臨床資料，其中男36例，女24例；年齡28～68歲，平均(48.14±4.12)歲；骨折類型，閉合性骨折18例，開放性骨折42例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：術前踝關節(jié)功能正常；術后正常愈合。排除標準：合并其他部位骨折；合并骨腫瘤。

1.2 方法

術后隨訪6個月，記錄患者有無發(fā)生踝關節(jié)僵硬，將術后發(fā)生踝關節(jié)僵硬患者納入發(fā)生組，未發(fā)生踝關節(jié)僵硬患者納入未發(fā)生組，并設計一般資料調(diào)查問卷，記錄兩組年齡、性別(男、女)、骨折類型(閉合性、開放性)、軟組織損傷(有、無)、內(nèi)固定物(取出、未取出)；實驗室指標：術前采集患者外周靜脈血4 ml，以3 500 r/min速率離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及血小板源性生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)水平，試劑盒購自北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料及生化指標比較

60例患者，術后發(fā)生踝關節(jié)僵硬12例(發(fā)生組)，未發(fā)生踝關節(jié)僵硬48例(未發(fā)生組)。兩組年齡、性別、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；發(fā)生組VEGF、PDGF表達低于未發(fā)生組，未取出內(nèi)固定物、有軟組織損傷發(fā)生率高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料及生化指標比較

2.2 跟骨骨折患者內(nèi)固定術后踝關節(jié)僵硬的影響因素分析

將跟骨骨折患者內(nèi)固定術后是否發(fā)生踝關節(jié)僵硬作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將“2.1”中初次經(jīng)單因素分析證實為可能的影響因素作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，VEGF、PDGF低表達，未取出固定物、有軟組織損傷是導致跟骨骨折患者內(nèi)固定術后發(fā)生踝關節(jié)僵硬的危險因素(OR>1，P<0.05)，見表2～3。

表2 自變量說明

表3 Logistic回歸分析

3 討論

跟骨骨折一般由多種高能量損傷導致，經(jīng)內(nèi)固定可加固患肢，避免二次扭傷加重病情，但術后可能會出現(xiàn)踝關節(jié)僵硬現(xiàn)象，不僅影響骨折恢復，還可導致患者行走疼痛，運動困難，對生活能力造成嚴重影響。

臨床認為，跟骨骨折后解剖形態(tài)發(fā)生了改變，而踝關節(jié)距跟骨較近，骨折后關節(jié)活動受限，長期持續(xù)可能導致關節(jié)僵硬，因此，積極探索影響內(nèi)固定術后踝關節(jié)僵硬的相關因素有助于改善患者預后。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術后踝關節(jié)僵硬發(fā)生率較高；進一步行Logistic回歸分析證實，VEGF、PDGF低表達，未取出固定物、有軟組織損傷是導致跟骨骨折患者內(nèi)固定術后發(fā)生踝關節(jié)僵硬的危險因素(OR>1，P<0.05)。現(xiàn)逐個對影響踝關節(jié)僵硬發(fā)生的因素進行分析，具體如下。(1)內(nèi)固定物：內(nèi)固定物雖對骨折有加固和穩(wěn)定作用，但對骨折的把持作用和軸向抗壓作用較弱，長期放置會影響血液供應，而患處血液循環(huán)受阻、關節(jié)長期缺血可造成損傷，導致術后產(chǎn)生僵硬現(xiàn)象[2]，因此，術后加強康復訓練，早期取出內(nèi)固定物有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。(2)軟組織損傷：大多患者骨折后伴有軟組織損傷，而軟組織損傷可增加術后組織攣縮風險，延長關節(jié)制動時間，引發(fā)關節(jié)僵硬[3]，因此，針對軟組織損傷患者應加強抗凝和消腫等處理。(3)VEGF及PDGF：VEGF是高效促進血管增殖的因子，有助于促進血管內(nèi)皮增生，改善血液循環(huán)，進而預防關節(jié)缺血，降低關節(jié)僵硬風險[4]，其還可促進骨折處血管生成，促進骨膜生成，加快骨折愈合[5]；PDGF具有成骨細胞分化、誘導體外成骨的作用，其高表達可促使骨細胞形成，加快骨愈合，縮短康復周期，進而避免長期制動引發(fā)關節(jié)僵硬[6]；因此，改善VEGF、PDGF表達量不僅可預防關節(jié)僵硬，還可促進骨折愈合，改善康復質(zhì)量。

綜上所述，VEGF、PDGF低表達，未取出內(nèi)固定物、有軟組織損傷是導致跟骨骨折患者內(nèi)固定術后發(fā)生踝關節(jié)僵硬的危險因素，加強抗凝治療與康復訓練，有助于降低關節(jié)僵硬風險。