張一冰

莆田市兒童醫(yī)院 (福建莆田 351100)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是兒科常見的危重癥，因其預(yù)后較差，病情進(jìn)展較快，單靠吸氧不能糾正，病死率可達(dá)50%～70%[1]。嚴(yán)萍[2]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣能提高血氧含量，加快肺部痰液排出。胸壁高頻振蕩排痰儀是一種以物理高頻率振蕩原理為基礎(chǔ)研制出的新型輔助排痰設(shè)備，其穿透力較強(qiáng)，能穿透皮層、組織、肌肉以及體液，擊碎深部小支氣管中的痰液，加快痰液脫落和排出[2]。本研究主要探討胸壁高頻振蕩排痰儀護(hù)理在ARDS患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月莆田市兒童醫(yī)院收治的86例ARDS患兒為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡4～12歲，平均(8.65±2.02)歲；病因：胸外傷及感染11例，腹外傷及感染9例，重癥胰腺炎7例，肺部感染6例，多發(fā)傷5例，膿毒癥3例，休克2例。觀察組男25例，女18例；年齡4～13歲，平均(8.70±1.95)歲；病因：胸外傷及感染12例，腹外傷及感染8例，重癥胰腺炎7例，肺部感染7例，多發(fā)傷4例，膿毒癥3例，休克2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用兒科學(xué)》[3]中有關(guān)ARDS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h；均于機(jī)械通氣48 h之后開展輔助排痰；無嚴(yán)重性內(nèi)臟病和全身衰竭；中途未出院或者停止治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的活動(dòng)性出血者；存在脊柱受損或者顱內(nèi)壓上升者；存在血?dú)庑鼗蛘吒┡P位禁忌證者。

1.2 方法

兩組入院后均開展經(jīng)口氣管插管和機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，氧濃度40%～100%，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率16～40次/min，呼氣末正壓5～16 cmH2O。

對(duì)照組采用人工叩背排痰：操作前1 h暫停進(jìn)食，由接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)幫助患兒翻身，翻身時(shí)，1名護(hù)士觀察患兒生命體征的變化，做好其頭頸部保護(hù)以防扭傷，另外1名護(hù)士在患兒身旁站立，2名護(hù)士一同將患兒擺放成俯臥位，頭部偏向一側(cè)，并對(duì)氣管插管、心電圖導(dǎo)聯(lián)和呼吸機(jī)管路進(jìn)行固定，確保管路暢通；在身體受壓位置墊一軟枕，懸空腹部，每日開展1次人工叩背排痰；操作時(shí)護(hù)士五指并攏，彎曲手指，手掌呈中空狀，按從下至上、從外到內(nèi)(脊柱)的順序有節(jié)奏地叩擊患兒背部，10 min/次，操作后清理干凈患兒氣管中和口鼻部的痰液，維持呼吸道暢通。

觀察組采用胸壁高頻振蕩排痰儀排痰：選用BY-PTbI型號(hào)胸壁高頻振蕩排痰儀(常熟柏宇醫(yī)療電子有限公司)協(xié)助排痰，結(jié)合患兒體型和營養(yǎng)狀態(tài)，采取合適的充氣背心，注意充氣背心內(nèi)應(yīng)穿戴1件貼身棉質(zhì)衣物，后由接受專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士幫助患兒纏帶，調(diào)整松緊度，以能容納1根手指為宜；結(jié)合患兒的機(jī)體耐受度調(diào)節(jié)振蕩頻率和強(qiáng)度，啟動(dòng)儀器排痰，10 min/次，1次/d；對(duì)于肺部存在嚴(yán)重炎癥者，在機(jī)體狀態(tài)允許時(shí)可合理延長振蕩時(shí)間或者增加次數(shù)；結(jié)束后清理呼吸道，維持呼吸道暢通。

兩組均于干預(yù)7 d后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)使用M3500型號(hào)血?dú)夥治鰞x(美國GE公司)分別檢測兩組護(hù)理前以及護(hù)理后的動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)，觀察護(hù)理前后兩組氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)的改變，OI(%)=PaO2/吸入氧濃度×100%。(2)記錄機(jī)械通氣和住院時(shí)間。(3)觀察有無呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，滿足以下一項(xiàng)即可診斷為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：肺實(shí)變體征或者肺濕性啰音；白細(xì)胞超過10×109/L或者<4×109/L；伴隨或者不伴隨核左移；呼吸道中分泌物增加同時(shí)呈膿性；發(fā)熱；分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新病原菌[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

護(hù)理前，兩組OI、PaO2及PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組的OI、PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組機(jī)械通氣和住院時(shí)間比較

觀察組的機(jī)械通氣和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎出現(xiàn)的比較

觀察組出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎4例，占9.30%(4/43)；對(duì)照組出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎12例，占27.91%(12/43)；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.914，P<0.05)。

3 討論

ARDS是臨床一類危重癥，會(huì)影響患兒的心肌收縮力，引起缺血缺氧腦病與多器官功能衰竭，甚至危及患兒生命。ARDS患兒的雙肺部均存在病變，可引起通氣和換氣障礙，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸窘迫和頑固性的低氧血癥。有研究顯示，于俯臥位下開展通氣能使肺部通氣重新分布，增加肺部容積，改善氧合[5]。行機(jī)械通氣的ARDS患兒因咳嗽功能受抑制，其氣道中分泌物增多會(huì)堵塞小氣道產(chǎn)生痰栓，嚴(yán)重者可堵塞氣管插管引發(fā)窒息。做好ARDS患兒的排痰護(hù)理能防止窒息等嚴(yán)重后果發(fā)生，當(dāng)前臨床針對(duì)ARDS患兒排痰護(hù)理方式的選取仍存在一定爭議。以往經(jīng)人工排痰能刺激患兒產(chǎn)生自主咳嗽反射，促進(jìn)其痰液排出，但操作期間存在力量操作不均、排痰部位不準(zhǔn)確等問題，會(huì)影響患兒的排痰效果，同時(shí)會(huì)增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，應(yīng)用有局限性。而使用振動(dòng)排痰對(duì)促進(jìn)肺痰栓脫落和肺復(fù)張，維持患兒呼吸道暢通、降低護(hù)士工作量有著重要意義。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組OI、PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的機(jī)械通氣和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果與王珊珊和賀琳晰[6]的研究結(jié)果相似，表明采用胸壁高頻振蕩排痰儀可有效改善ARDS患兒的血?dú)庵笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低肺炎發(fā)生率。分析其原因?yàn)?，胸壁高頻振蕩排痰能反復(fù)擠壓和揉搓胸腔氣道，均勻振蕩整個(gè)胸部，避免人工叩背只拍打單個(gè)部位的缺陷，能更好地發(fā)揮痰液稀釋和松解作用，且穿透力較強(qiáng)，能加快痰液脫落，提升纖毛的擺動(dòng)速率，最終促使痰液順利排出；此外，俯臥位下排痰期間有助于肺泡擴(kuò)張，改善肺氣體流動(dòng)區(qū)域通氣及血流灌注，降低心臟、縱隔對(duì)肺部的壓迫，減少氣道平臺(tái)壓和氣道阻力，改善氧合；操作期間正壓能促進(jìn)氣體呼出，釋放生成吸氣氣流，降低氣道中的阻力，提升肺潮氣量和順應(yīng)性，改善血?dú)夥治?，促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)，減少肺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。

綜上所述，對(duì)ARDS患兒開展胸壁高頻振蕩排痰儀護(hù)理可促進(jìn)痰液排出，利于改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎出現(xiàn)，值得推廣。