鐘淑冰，莫燕霞，黃妙玲

（東莞市人民醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

我國(guó)肝癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為居民死亡的重要原因[1]。目前，臨床治療肝癌手段較為單一，以手術(shù)切除為主要治療手段，之后輔以放化療或靶向治療等[2-3]。由于手術(shù)對(duì)肝臟組織破壞較大，易引起術(shù)后并發(fā)癥，且肝癌患者處于高凝狀態(tài)，術(shù)后常發(fā)生凝血功能紊亂，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）形成，影響手術(shù)效果及預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)肝癌患者術(shù)后深靜脈血栓形成需采取積極預(yù)防措施，以改善預(yù)后。近年來，加速康復(fù)外科理念在各類疾病外科手術(shù)中普遍應(yīng)用，而關(guān)于其在預(yù)防肝癌患者下肢深靜脈血栓形成中的研究報(bào)道較少[4-5]。基于此，本研究將其應(yīng)用于老年肝癌患者圍術(shù)期DVT形成的預(yù)防管理中，旨在更好的促進(jìn)老年肝癌患者術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年12月我院收治的老年肝癌切除手術(shù)患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中相關(guān)診斷；肝功能Child-Pugh分級(jí)A/B級(jí)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌細(xì)胞侵犯肝外器官；嚴(yán)重心肺腎等臟器功能障礙等。對(duì)照組男24例，女21例；年齡60～78歲，平均年齡（66.65±3.30）歲；肝癌分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期35例。觀察組男23例，女22例；年齡60～79歲，平均年齡（66.82±3.47）歲；肝癌分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期36例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受肝癌切除術(shù)，治療方法基本一致。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前管理：術(shù)前1 d告知患者手術(shù)流程；術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，行腸道準(zhǔn)備；常規(guī)放置胃管，麻醉前放置尿管；術(shù)前30 min使用抗生素，手術(shù)時(shí)間＞3 h再使用1次。（2）術(shù)中管理：常規(guī)放置1～2根引流管。（3）術(shù)后管理：腹腔引流液量＜50 mL/d，顏色清亮?xí)r拔除引流管；肛門排氣后拔除鼻胃管，飲水；術(shù)后24～48 h拔除尿管；選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛；鼓勵(lì)患者盡早下床。

觀察組實(shí)施加速康復(fù)外科理念護(hù)理。（1）術(shù)前管理：圍術(shù)期醫(yī)生與護(hù)士向患者解釋加速康復(fù)外科理念方案及內(nèi)容，以視頻、宣傳手冊(cè)方式反復(fù)告知；術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，睡前晚口服500 mL 10%葡萄糖溶液，無灌腸；視情況放置鼻胃管，麻醉后放置尿管，抗生素使用方法與對(duì)照組一致。（2）術(shù)中管理：保持手術(shù)室溫度22～26 ℃，身下墊保溫毯，使用蒸餾水（38 ℃左右）沖洗腹腔；限制液體輸入量，對(duì)止血確切者可不放置引流管。（3）后管理：無膽漏、腹腔出血，術(shù)后1～3 d拔除引流管；術(shù)后6 h拔除鼻胃管，12 h拔除尿管；術(shù)后第1天飲水，給予口香糖“假飼”，逐漸過渡至進(jìn)食；采取多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后當(dāng)日穿彈力襪，下肢抬高15～30°；術(shù)后第1天進(jìn)行床上踩單車運(yùn)動(dòng)，練習(xí)床邊坐位，協(xié)助下床活動(dòng)。兩組均持續(xù)護(hù)理干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后康復(fù)情況、護(hù)理前后凝血功能及DVT發(fā)生率。（1）術(shù)后康復(fù)情況：記錄患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）凝血功能：抽取患者外周靜脈血2 mL，采用自動(dòng)凝血分析儀（日本sysmex，型號(hào)：CS-1300）測(cè)定其D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（Fg）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）水平，并記錄DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s, d）

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s, d）

組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 45 1.48±0.62 1.27±0.34 7.65±1.27對(duì)照組 45 2.93±0.67 2.65±0.55 9.54±2.16 t 10.656 14.317 5.060 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組凝血功能比較

護(hù)理前，兩組DD、Fg、FDP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組DD、Fg、FDP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（±s）

表2 兩組凝血功能比較（±s）

組別 例數(shù)DD/（ng·L-1）Fg/（g·L-1）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 45 324.17±18.64 262.45±12.70 2.83±0.91 2.44±0.53對(duì)照組 45 323.85±17.52 295.76±15.84 2.80±0.88 2.73±0.69 t 0.084 11.006 0.159 2.236 P 0.933 0.000 0.874 0.028組別 例數(shù)FDP/（mg·L-1）護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 45 2.81±0.77 2.40±0.58對(duì)照組 45 2.82±0.79 2.69±0.66 t 0.061 2.214 P 0.952 0.029

2.3 兩組DVT發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后DVT發(fā)生2例，發(fā)生率為4.44%，對(duì)照組術(shù)后DVT發(fā)生9例，發(fā)生率為20.00%，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.075，P=0.024）。

3.討論

肝癌切除術(shù)是臨床治療肝癌的首選方案，其療效及安全性已獲得各界認(rèn)同。圍術(shù)期護(hù)理工作是關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)、療效鞏固的重要措施，因患者個(gè)體情況不同，臨床護(hù)理工作較為繁瑣，加之老年患者機(jī)體耐受能力弱，護(hù)理難度大[7-8]。肝癌患者因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床長(zhǎng)、活動(dòng)量少等原因，DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，是影響肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的重要原因之一。

DD是人體凝血系統(tǒng)中的重要因子，其在血漿中濃度可用于判定DVT等，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床、血流速度緩慢等，均可導(dǎo)致DD升高；Fg是參與凝血、止血過程的重要蛋白纖維蛋白，被臨床認(rèn)為是各種血栓性疾病狀態(tài)的標(biāo)志物；FDP具有抗凝血酶作用，可抑制血小板聚集[9-11]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間短于對(duì)照組，護(hù)理后DD、Fg、FDP水平及DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，說明加速康復(fù)外科理念可有效促進(jìn)老年肝癌患者術(shù)后康復(fù)，并改善圍術(shù)期凝血功能，降低DVT發(fā)生率。加速康復(fù)外科理念運(yùn)用圍術(shù)期各種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，通過優(yōu)化術(shù)前宣教、禁食水、腸道準(zhǔn)備、鼻胃管放置等措施提高患者手術(shù)耐受度，并加強(qiáng)術(shù)中保溫、輸液控制、引流管放置管理等措施保證患者術(shù)中安全，確保手術(shù)順利實(shí)施[12]?；颊咝g(shù)后因切口疼痛等原因激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，若機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)，可損害體內(nèi)臟器生理功能，導(dǎo)致凝血功能異常，加之圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[13]。因而加速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)術(shù)中臟器保護(hù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，減輕患者因疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激，進(jìn)一步減輕臟器功能損害，改善凝血功能。術(shù)后彈力襪的使用可增強(qiáng)下肢壓力，促進(jìn)下肢血流、淋巴液回流，從而改善下肢血液循環(huán)[14]。加速康復(fù)外科理念通過術(shù)后早進(jìn)食、早活動(dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快肛門排氣；同時(shí)，患者在下床活動(dòng)過程中隨肌肉收縮、舒張，可減輕靜脈血流瘀滯，促進(jìn)血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念有助于預(yù)防老年肝癌患者圍術(shù)期DVT發(fā)生，并加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，值得臨床應(yīng)用。