鄭建，黃淑娥，王雪濤，王良興

1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325015；3.溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325024

肺炎是引發(fā)急性呼吸衰竭最常見的病因[1]。在肺炎相關(guān)急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）已被廣泛接受[2-3]。HFNC能給患者提供充分濕化的高濃度氧氣和較低水平的呼氣末正壓，能促使二氧化碳消除，快速緩解急性呼吸衰竭癥 狀[4]。研究表明，與非重復(fù)吸入面罩、無創(chuàng)正壓通氣相比，HFNC治療急性呼吸衰竭（78%為重癥肺炎患者）效果相似，在氧合指數(shù)低于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的亞組中HFNC有一定優(yōu)勢，且HFNC可降低ICU和90 d時的病死率[4]。COVID-19背景下，HFNC在治療上也扮演著重要角色，多項研究顯示其能降低嚴(yán)重低氧血癥患者對有創(chuàng)機(jī)械通氣的需求[5-6]。雖大量研究證實(shí)，HFNC治療肺炎相關(guān)呼吸衰竭具有較高的安全性和有效性，但在疾病恢復(fù)階段，涉及HFNC脫離的研究很少，現(xiàn)有指南對患者HFNC的脫離方案及時機(jī)也缺乏明確描述[2，7]。本研究探討肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者在恢復(fù)階段脫離HFNC的影響因素和預(yù)測指標(biāo)，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 對象 2018年1月1日至2020年12月31日在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU接受HFNC的肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因肺炎導(dǎo)致急性呼吸衰竭并接受HFNC治療；②住ICU期間嘗試脫離HFNC治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣脫機(jī)將HFNC作為預(yù)防性治療并且HFNC持續(xù)時間小于48 h；②嘗試脫離HFNC之前患者死亡或者出院；③嘗試脫離HFNC之前患者改為機(jī)械通氣治療。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 脫離HFNC需符合下列條件：①高流量機(jī)器的流速≤50 L/min；②SpO2≥90%；③FiO2≤50%；④pH≥7.35。脫離HFNC治療后，給患者使用傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧。HFNC脫離成功的定義為患者脫離HFNC治療接受傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療48 h內(nèi)無需接受HFNC或者機(jī)械通氣，該類患者納入成功組。HFNC脫離失敗的定義為患者脫離HFNC治療接受傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療的48 h內(nèi)，因呼吸衰竭重新進(jìn)行HFNC治療或者機(jī)械通氣，該類患者納入失敗組。

1.3 資料收集方法 回顧2 組患者臨床治療和呼吸支持記錄，收集患者的基礎(chǔ)特征（包括年齡、性別、APACHE II評分、SOFA評分）、并發(fā)癥（包括慢性心力衰竭、慢性呼吸疾病、腎功能不全、腦血管疾病、肝臟疾病、腫瘤）、肺炎分型（病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎，后者又按感染環(huán)境分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎）、患者首次嘗試脫離HFNC治療時的機(jī)器設(shè)置參數(shù)（流量、溫度、FiO2）、生理參數(shù)（SpO2、呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[PaO2、PaCO2、pH、碳酸氫鹽、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）]、使用藥物（血管活性藥物）、ROX（respiratory rateoxygenation）指數(shù)（計算公式為SpO2/FiO2除以呼吸頻率）[8]和脫離HFNC后的治療情況（鼻導(dǎo)管吸氧的初始流量、是否接受茶堿類藥物治療、是否接受霧化治療）。記錄每個患者的HFNC治療時間及住ICU時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用R4.0.2和SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料用百分比表示，兩組間比較根據(jù)數(shù)據(jù)具體情況采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher’s精確檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型篩選HFNC脫離成功的獨(dú)立影響因素。通過繪制ROC曲線并計算曲線下面積（area under curve,AUC）來分析預(yù)測指標(biāo)的閾值點(diǎn)和預(yù)測效能。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料 納入嘗試脫離HFNC的肺炎相關(guān)的急性呼吸衰竭患者共159例，成功組128例，失敗組31例。2組慢性心力衰竭發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。2組年齡、性別、APACHE II評 分、SOFA評分、其他并發(fā)癥及肺炎類型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者首次嘗試脫離HFNC時機(jī)器參數(shù)和生理參數(shù) 2組間的FiO2、ROX指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者在首次脫離HFNC時機(jī)器流量設(shè) 定、溫度設(shè)定、SpO2、呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫、PaO2、pH、PaCO2、碳酸氫鹽、血紅蛋白、CRP、HFNC治療時間、使用血管活性藥物、脫離后使用鼻導(dǎo)管的初始氧流量、使用茶堿類藥物和使用霧化治療的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 HFNC成功脫離的Logistic回歸分析 以HFNC成功脫離為因變量，取表1和表2有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。FiO2、ROX指數(shù)和合并慢性心力衰竭為HFNC成功脫離的獨(dú)立影響因素，其中高ROX指數(shù)為保護(hù)因素，高FiO2和合并慢性心力衰竭是危險因素，見表3。

表1 2組患者的基線資料比較

表2 2組患者首次嘗試脫離HFNC時的機(jī)器參數(shù)和生理參數(shù)對比

表3 患者成功脫離HFNC的Logistic回歸分析

2.4 HFNC成功脫離相關(guān)因素的預(yù)測價值分析 利用FiO2指數(shù)建立預(yù)測HFNC脫離成功的模型，該模型AUC（95%CI）=0.776（0.686～0.867），最佳閾值點(diǎn)為40%，靈敏度81.5%，特異度61.3%。利用ROX指數(shù)建立預(yù)測HFNC脫離成功的模型，該模型AUC（95%CI）=0.836（0.749～0.923），最佳閾值點(diǎn)為9.9，靈敏度93.0%，特異度64.5%。ROC曲線分析結(jié)果顯示，在預(yù)測模型的預(yù)測效能、靈敏度和特異度之間的比較上，ROX指數(shù)均高于FiO2，提示ROX指數(shù)對HFNC脫離成功的預(yù)測價值高于FiO2，見表4和圖1。

表4 成功脫離HFNC相關(guān)因素的預(yù)測效能

圖1 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測成功脫離HFNC的ROC曲線

2.5 2組治療時間對比 成功組的患者總HFNC治療時間為54（33，76）h，失敗組為102（72，136）h。成功組的患者住ICU時間為6（4，8）d，失敗組住ICU時間為11（8，14）d。成功組的總HFNC治療時間和住ICU時間都明顯低于失敗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

3 討論

目前關(guān)于HFNC脫離的研究很少，也缺乏明確的預(yù)測指標(biāo)來指導(dǎo)脫離過程。一項以學(xué)齡前兒童為研究對象的研究中，133例接受HFNC的患兒在RAS（respiratory assessment score）分?jǐn)?shù)的指導(dǎo)下以“假期”方案脫離HFNC，119例脫離成功，14例失 敗[10]。RAS分?jǐn)?shù)似乎有比較好的評估價值，但其評分項目中的鼻翼扇動和劍狀軟骨活動等都很難推廣到成人患者。在一個關(guān)于HFNC脫離的臨床研究中，研究者在固定的時間點(diǎn)減少患者的FiO2或者流量設(shè)置，或者兩者同時減少[11]，來比較三者的優(yōu)劣。該研究在成人ICU中進(jìn)行，但缺少一個能反映呼吸衰竭病情變化的指標(biāo)去指導(dǎo)整個脫離過程。為了尋找HFNC脫離的預(yù)測指標(biāo)，RODRIGUEZ等[12]收集了患者脫離HFNC時的呼吸生理參數(shù)，進(jìn)行單因素回歸分析后篩選成功脫離HFNC的預(yù)測指標(biāo)。但該研究采用的單因素分析的方法難以排除原發(fā)疾病帶來的影響。本研究對成人脫離HFNC的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，并篩選出預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測價值分析。

現(xiàn)在臨床醫(yī)師多采用FiO2作為患者能否從HFNC脫離的預(yù)測指標(biāo)，指南中建議HFNC脫離時FiO2要求小于30%或者40%[2，13]，但都缺乏充分的臨床數(shù)據(jù)支持。本研究中，F(xiàn)iO2有一定的預(yù)測價值，其AUC為0.776。肺炎引發(fā)的呼吸衰竭多數(shù)為急性低氧血癥性呼吸衰竭，是HFNC的主要適應(yīng)證，其對氧氣的需求是呼吸支持的主要目的[4，14]。所以，這類患者脫離HFNC成功的一個重要因素就是組織代謝已經(jīng)有條件擺脫對高濃度氧氣的依賴。本研究中FiO2的最佳閾值點(diǎn)為40%，與RODRIGUEZ等[12]的結(jié)果相似。該研究認(rèn)為，在鼻導(dǎo)管給氧下，可以達(dá)到40%左右的FiO2，作為HFNC脫離后的過度治療，氧氣濃度上不會產(chǎn)生非常大的落差，這可能是最佳閾值點(diǎn)在40%的原因[12]。

本研究顯示，相比FiO2，ROX指數(shù)對肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者成功脫離HFNC的預(yù)測價值更高，建議將其作為此類患者HFNC脫離時的指導(dǎo)指標(biāo)。為避免HFNC使部分需要?dú)夤懿骞艿幕颊哐舆t插管時機(jī)，導(dǎo)致不良預(yù)后，ROCA等[15]提出ROX指數(shù)。該指數(shù)的分子是與HFNC成功有正相關(guān)的變量SpO2/FiO2比率，分母是與HFNC的成功呈負(fù)相關(guān)的變量呼吸頻率。ROX指數(shù)在低氧血癥性呼吸衰竭患者中預(yù)測HFNC能否成功上具有良好的辨別能力，ROCA等[16]在西班牙和法國的5個ICU中驗(yàn)證了該指數(shù)的作用。最近，在一項建立預(yù)測COVID-19患者惡化模型的研究中，ROX指數(shù)比相對復(fù)雜的NEWS2（national early warning score 2）評分對患者呼吸衰竭惡化有更好的預(yù)測效能[17]。RODRIGUEZ等[12]第一次將ROX指數(shù)運(yùn)用到預(yù)測HFNC的脫離上面，在其研究中ROX指數(shù)的最佳閾值點(diǎn)為9.2，未體現(xiàn)出預(yù)測效能優(yōu)于FiO2。在本研究中，ROC曲線分析結(jié)果提示，ROX指數(shù)對HFNC脫離成功的預(yù)測價值高于FiO2。這種差異可能是研究對象的不同導(dǎo)致的，RODRIGUEZ等[12]的研究對象為所有急性呼吸衰竭患者，而我們研究的群體為肺炎相關(guān)的呼吸衰竭患者。ROX評分是在因肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭的隊列中開發(fā)的，而且在現(xiàn)有ROX指數(shù)表現(xiàn)良好的研究中，研究對象基本上都為肺炎相關(guān)的呼吸衰竭患者[15-16]。在一些混雜因素較多的研究中，ROX指數(shù)的預(yù)測價值會下降，比如LEMIALE等[18]將研究對象設(shè)為免疫功能低下合并呼吸衰竭的患者時，ROX指數(shù)預(yù)測HFNC能否成功的AUC只有0.623，預(yù)測效能相對較差。這也是我們的研究對象選擇肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者的原因，這樣可以減少不同病因?qū)ρ芯拷Y(jié)果的干擾。

合并慢性心力衰竭是患者成功脫離HFNC的一個獨(dú)立危險因素。ROCA等[19]分析了HFNC流速（20和40 L/min）的逐步增量對心衰患者的呼吸和血流動力學(xué)的影響，認(rèn)為HFNC能夠提供低水平的氣道正壓支持，產(chǎn)生類呼氣末正壓效應(yīng)并減少心臟的前負(fù)荷。另外，HFNC符合生理的溫度濕度，節(jié)省了患者的能量代謝，降低呼吸做功[20]。當(dāng)呼吸衰竭合并慢性心力衰竭的患者脫離HFNC時，短期內(nèi)增高的心臟前負(fù)荷和呼吸做功可能是HFNC脫離失敗的原因。所以，肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者合并慢性心力衰竭時脫離HFNC需要更加謹(jǐn)慎。

當(dāng)前的研究認(rèn)為不必要的延長HFNC時間會增加患者住ICU的時間[10-11]。本研究中，隨著HFNC的脫離成功，HFNC總治療時間減少，患者住ICU時間中位數(shù)從11 d縮短到6 d。由于HFNC有較好的舒適性，治療過程無需鎮(zhèn)靜治療，所以現(xiàn)在臨床上普遍對HFNC的脫離不夠重視，可能會造成HFNC時間的不必要延長。但是使用HFNC通常需要在ICU中進(jìn)行監(jiān)測，所以更長的HFNC時間意味著更長的住ICU時間。所以，一個理想的HFNC脫離預(yù)測指標(biāo)可能有助于患者更早地轉(zhuǎn)出ICU。

本研究的不足是未能找到HFNC的流量設(shè)置和脫離之間的相關(guān)性。因?yàn)槭腔仡櫺匝芯浚{入的患者HFNC流量設(shè)置均已降至50 L/min以下，所以研究結(jié)果未能顯示流量設(shè)置對HFNC脫離的影響，仍需要有進(jìn)一步的前瞻性研究去補(bǔ)充和證實(shí)。

綜上，F(xiàn)iO2、ROX指數(shù)和合并慢性心力衰竭是肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者脫離HFNC的獨(dú)立影響因素；相比FiO2，ROX指數(shù)對肺炎相關(guān)呼吸衰竭患者成功脫離HFNC的預(yù)測價值更高，建議將其作為此類患者HFNC脫離時的指導(dǎo)指標(biāo)。另外，流量設(shè)置對脫離成功率的影響尚需后續(xù)的前瞻性研究作進(jìn)一步的探討。