李連萬(wàn)，張炳富，鐘建光，黃丹丹

（1.廣東省茂名農(nóng)墾醫(yī)院，廣東 茂名 525200；2.廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525203）

0 引言

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、快速等特點(diǎn)成為診斷疾病的可靠手段，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于肺部占位性病變的診斷和鑒別中[1-2]。但在實(shí)際操作過(guò)程中，往往需多次重復(fù)進(jìn)行CT 掃描以確保準(zhǔn)確定位病灶部位，但常規(guī)CT 掃描劑量相當(dāng)于普通胸片的10 倍以上，使患者在短時(shí)間內(nèi)承受較多的輻射劑量。且國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示，在X 線(xiàn)照射過(guò)程中，若輻射劑量提高1mSv，可使惡性腫瘤的發(fā)生率提高5/10 萬(wàn)[3-4]。故在經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中應(yīng)高度重視CT 掃描所致的輻射問(wèn)題，鑒于上述情況，本研究將嘗試降低CT 掃描劑量，對(duì)比常規(guī)劑量和低劑量CT 在引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)，將我院2018 年10 月至2020 年2 月期間行CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的61 例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=31），肺內(nèi)存在不明結(jié)節(jié)或腫塊、既往無(wú)胸部手術(shù)史、耐受經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)；排除合并其他部位惡性腫瘤，妊娠或哺乳期女性，合并肺部嚴(yán)重感染、存在嚴(yán)重凝血功能障礙。其中對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡30～60 歲，平均（48.58±6.15）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～24mg/kg2，平 均（22.05±0.25）mg/kg2；觀察組男20 例，女11 例；年齡30～59 歲，平均（47.96±6.08）歲；BMI 21～24mg/kg2，平均（22.10±0.30）mg/kg2；上述資料兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器及參數(shù)設(shè)置

儀器：16 層螺旋CT 機(jī)（型號(hào)：Optima CT520），16G 自動(dòng)活檢切割針進(jìn)行穿刺。對(duì)照組予以常規(guī)劑量CT。參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAs，矩陣512×512，螺距0.984 ∶1，準(zhǔn)直器寬度40mm，層厚2.5mm。

觀察組予以低劑量CT。參數(shù)：管電壓120kV，管電流：30mAs，矩陣512×512，螺距0.984 ∶1，準(zhǔn)直器寬度40mm，層厚2.5mm。

1.2.2 穿刺方法

穿刺前，觀察患者影像資料，根據(jù)病灶大小采取合理體位并進(jìn)行定位標(biāo)志，根據(jù)掃描結(jié)果選擇最佳穿刺層面及穿刺點(diǎn)，確定進(jìn)針路徑，進(jìn)針點(diǎn)與病變部位的深度及角度。同時(shí)指導(dǎo)患者采取相應(yīng)的體位。常規(guī)消毒、鋪巾后在穿刺點(diǎn)予以2%利多卡因（雅安三九藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 033542；規(guī)格：5mL/支）浸潤(rùn)麻醉，麻醉針以不超過(guò)胸膜為界。指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸后憋氣，與此同時(shí)緩慢進(jìn)針至胸膜，穿刺合理深度后，再次掃描，判斷針尖是否達(dá)到最佳位置，然后以穿刺針為中心進(jìn)行3～5cm 小范圍掃描，對(duì)穿刺針?lè)较?、檔位進(jìn)行調(diào)整后穿刺取材，將切割組織置于10%福爾馬林溶液中固定，抽吸后涂片送檢。拔出同軸引導(dǎo)針，止血，將敷貼粘貼于進(jìn)針處皮膚并按壓。復(fù)掃CT 觀察患者穿刺后病灶周?chē)袩o(wú)皮下氣腫、肺內(nèi)針道出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。以上操作由高年資醫(yī)師進(jìn)行。均由2 名高年資影像學(xué)主治醫(yī)師對(duì)圖片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組圖像質(zhì)量級(jí)別、一次性穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確率、相關(guān)輻射參數(shù)及并發(fā)癥。

①圖像質(zhì)量級(jí)別[5]：甲級(jí)（肺紋理、病灶圖像清晰，無(wú)偽影）、乙級(jí)（肺紋理、病灶圖像較為清晰，輕度偽影但不影響穿刺）和丙級(jí)（圖像模糊、無(wú)法穿刺）；②穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確率：記錄一次性穿刺成功率（一次性穿刺成功率=一次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%），結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果評(píng)價(jià)惡性病變檢出率、良性病變檢出率、誤診率及總診斷準(zhǔn)確率，記錄活檢陽(yáng)性率；③相關(guān)輻射參數(shù)：將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，自動(dòng)計(jì)算CT 劑量指數(shù)（CTDIvol）、劑量長(zhǎng)度乘積（DLP），計(jì)算有效輻射劑量（ED）；④并發(fā)癥：記錄皮下氣腫、肺內(nèi)針道出血、氣胸發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以百分率%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像質(zhì)量對(duì)比

兩組圖像質(zhì)量（甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種圖像質(zhì)量對(duì)比[（n）%]

2.2 兩組一次性穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確率對(duì)比

兩組一次性穿刺成功率、惡性病變檢出率、良性病變檢出率、誤診率及總診斷準(zhǔn)確率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組一次性穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[（n）%]

2.3 兩組輻射相關(guān)參數(shù)對(duì)比

觀察組CTDIvol、DLP、ED 較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組輻射相關(guān)參數(shù)對(duì)比（ ）

表3 兩組輻射相關(guān)參數(shù)對(duì)比（ ）

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.66%）和對(duì)照組（6.00%）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[（n）%]

3 討論

經(jīng)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)不僅可對(duì)肺內(nèi)病灶進(jìn)行定性診斷，還可實(shí)施病理分期，為臨床醫(yī)生診斷疾病提供客觀依據(jù)[6-8]。但該過(guò)程中，為確保穿刺針達(dá)到最佳位置，常需進(jìn)行重復(fù)多次CT 掃描，這勢(shì)必會(huì)增加輻射劑量[9]。而CT 輻射問(wèn)題已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)，大范圍、多次常規(guī)掃描所致的高輻射損傷是當(dāng)前影像學(xué)科不可忽視的問(wèn)題。據(jù)報(bào)道[10-11]，因CT 檢查誘導(dǎo)的各類(lèi)癌癥發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。又因經(jīng)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最為主要的目的是能確保穿刺針尖的位置可準(zhǔn)確顯示，并非借此顯示病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)而診斷疾病，故這使得低劑量CT 用于穿刺活檢術(shù)中成為可能。

在CT 設(shè)備一定的情況下，管電流、電壓、掃描時(shí)間、螺距等均為和輻射劑量有關(guān)的參數(shù)，臨床通常從3 方面降低輻射劑量，包括增加螺距（縮短掃描時(shí)間）、縮減掃描范圍、控制管電流。因管電流和輻射劑量呈線(xiàn)性關(guān)系[12]，其數(shù)值降低主要會(huì)對(duì)低對(duì)比分辨率造成影響，導(dǎo)致腦、肝臟等低對(duì)比組織的圖像降低，但因肺組織為高對(duì)比組織，通常需要病變周?chē)M織和病灶部位組織的噪聲水平對(duì)比而實(shí)現(xiàn)對(duì)肺部疾病的診斷，而低劑量CT對(duì)高對(duì)比分辨率組織影響較小。因此，在低劑量CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢可降低輻射劑量的同時(shí)不會(huì)影響圖像質(zhì)量。

CTDIvol為單次掃描斷層平均劑量分布，DLP 則為一次性?huà)呙杩倓┝?，ED 則代表受檢者接受的輻射劑量。相關(guān)研究顯示[13]，胸部掃描管電流若從160mAs 降至100mAs，則相同部位CTDIvol指數(shù)將相應(yīng)下降（11.1mGy 降至6.9mGy），近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也研究了低劑量CT 在臨床中應(yīng)用的可行性，認(rèn)為30～60mAsCT 劑量與常規(guī)劑量觀察肺內(nèi)病變未見(jiàn)明顯差異[14]。本研究中將觀察組設(shè)置的管電流為30mAs，結(jié)果顯示，觀察組CTDIw、DLP、ED 較對(duì)照組低（P＜0.05），兩組圖像質(zhì)量級(jí)別、一次性穿刺成功率、惡性病變檢出率、良性病變檢出率、誤診率及總診斷準(zhǔn)確率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示低劑量CT 在引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中的不僅可降低患者輻射劑量，同時(shí)不會(huì)影響圖片質(zhì)量、一次性穿刺成功率和診斷準(zhǔn)確率。因本次研究中觀察組受檢者輻射劑量降低明顯，符合國(guó)際放射防學(xué)會(huì)提倡道的輻射防護(hù)原則。且因肺組織具有天然對(duì)比性，為高對(duì)比組織，管電流的降低雖然增加背景圖像噪聲，但圖像質(zhì)量不會(huì)明顯下降。同時(shí)肺組織與軟組織病變之間的CT 值相差接近1000HU，相對(duì)其他對(duì)比較低的組織器官所受的噪聲影響輕，故在肺窗、中間窗觀察時(shí)，低劑量CT 不會(huì)影響圖片質(zhì)量，可顯示穿刺活檢針道上重要組織結(jié)構(gòu)，以提高診斷準(zhǔn)確率。另外，CT 成像技術(shù)的引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢能通過(guò)借助多平面重建圖像對(duì)肺穿刺活檢病灶進(jìn)行立體定位，清楚觀察病灶的大小、密度及與周?chē)M織之間的關(guān)系，選擇最佳的進(jìn)針途徑，確保其能夠迅速刺中病灶，故一次性穿刺成功率高。

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢雖然具有適應(yīng)證廣泛的特點(diǎn)，但也有并發(fā)癥發(fā)生的可能。出血、氣胸、皮下氣腫等為肺CT 穿刺活檢常見(jiàn)并發(fā)癥，部分學(xué)者認(rèn)為若降低CT 掃描劑量所致的圖像質(zhì)量下降會(huì)增加穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率[15]。而本研究對(duì)兩組并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.66%）和對(duì)照組（6.00%）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示低劑量CT 不會(huì)增加肺穿刺活檢患者的并發(fā)癥。其與低劑量CT 不會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量造成太大影響有關(guān)。同時(shí)考慮到穿刺并發(fā)癥的發(fā)生與肺部情況、體質(zhì)、病變部位等也有較大關(guān)系，操作者在穿刺過(guò)程中應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針路徑和窗寬窗位，因低劑量掃描，圖像對(duì)比度相對(duì)常規(guī)劑量低，可通過(guò)改變窗位及窗寬避免部分圖像噪聲的影響，以避免穿刺活檢引發(fā)的不必要傷害。另外，患者接受輻射劑量與體質(zhì)量、身高等諸多因素關(guān)系密切，且X 線(xiàn)穿透能力與肥胖程度呈負(fù)相關(guān)，體質(zhì)量越低則接受的輻射劑量越低，而本研究未納入體質(zhì)量過(guò)大或過(guò)小的患者，所得結(jié)果可能不適用所有患者，今后研究將根據(jù)體質(zhì)量不同進(jìn)行分組，以驗(yàn)證低劑量CT 在經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中的價(jià)值。此外，操作者的穿刺技術(shù)也是增加輻射劑量的一部分原因，故臨床醫(yī)生應(yīng)提升穿刺的技術(shù)和熟練程度，避免引起不必要后果。

綜上所述，與常規(guī)劑量相比，低劑量CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在不影響患者圖像質(zhì)量、一次性穿刺成功率和診斷準(zhǔn)確率的同時(shí)可降低輻射劑量,且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣。