宋剛 吳曉龍 王旭 李茗初 郭宏川 肖新如 陳革鮑 遇海梁 建濤

前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）手術的主要目的是全切除腫瘤、保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)功能［1］。隨著神經(jīng)影像學、神經(jīng)電生理監(jiān)測技術和顯微外科的進步，術后面神經(jīng)功能顯著改善，面神經(jīng)解剖結構保留率高達93.3%~98.8%［2?4］。面神經(jīng)功能對于患者術后生活質量影響很大，目前面神經(jīng)功能損傷的危險因素仍是討論的焦點問題。鑒于此，本研究回顧分析近1年首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院診治的95例前庭神經(jīng)鞘瘤患者的臨床資料，篩查面神經(jīng)功能損傷相關危險因素，有助于術者術中規(guī)避風險保留其功能。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）術前MRI顯示腦橋小腦角（CPA）區(qū)占位性病變。（2）均行經(jīng)乙狀竇后入路手術，術中可見腫瘤起源于前庭神經(jīng)。（3）術后經(jīng)病理證實為前庭神經(jīng)鞘瘤。（4）均為單側前庭神經(jīng)鞘瘤。

2.排除標準（1）2型神經(jīng)纖維瘤?。∟F2）患者。（2）既往曾行前庭神經(jīng)鞘瘤切除術患者。

3.一般資料選擇2018年12月至2020年1月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤中心住院治療的前庭神經(jīng)鞘瘤患者共95例，男性30例，女性65例；年齡22~73歲，平均為（46.41±12.62）歲；病程1~240個月，中位病程12（4，48）個月；腫瘤位于左 側 腦 橋 小 腦 角 區(qū)52例（54.74%），右 側43例（45.26%）。本組有2例（2.11%）無臨床癥狀，其余93例臨床主要表現(xiàn)為聽力喪失或耳鳴占89.47%（85/95）、三叉神經(jīng)功能障礙占4.21%（4/95）、頭暈占3.16（3/95）和面神經(jīng)功能障礙［House?Brackmann（HB）分級［5］Ⅱ級］占1.05%（1/95）。

二、研究方法

1.術前MRI檢查所有患者均于術前行頭部MRI檢查，采用德國Siemens公司生產(chǎn)的3.0T Magnetom Skyra MRI掃描儀。（1）腫瘤直徑和分類：腫瘤直徑為橫斷面增強T1WI顯示的腫瘤最大徑（包括內耳道內腫瘤）。按照德國漢諾威前庭神經(jīng)鞘瘤分類系統(tǒng)［6］將腫瘤分為T1~4級，T1級，腫瘤完全位于內耳道內；T2級，腫瘤侵及內耳道內外；T3a級，腫瘤位于腦橋小腦角池內，但未侵及腦干；T3b級，腫瘤填滿腦橋小腦角池，侵及但未壓迫腦干；T4a級，腫瘤壓迫腦干；T4b級，腫瘤致腦干重度移位、第四腦室受壓。（2）腫瘤體積和體表面積：通過薄層（層厚1 mm）MRI增強掃描獲得DICOM格式數(shù)據(jù)，再采用3D?Slicer軟件重建三維腫瘤，自動計算腫瘤體積和體表面積。（3）腫瘤性質：分為實性、囊實性和囊性腫瘤。

2.手術治療由兩位高年資神經(jīng)外科醫(yī)師主刀完成手術。95例患者均行乙狀竇后入路手術，74例側臥位、21例半坐位，氣管插管全身麻醉。術中采用16通道面部肌電描記儀（Nicolet Endeavor CR System，美國Viasys Healthcare公司）行面神經(jīng)功能監(jiān)測。經(jīng)枕下乙狀竇后入路，打開硬腦膜，釋放小腦延髓池腦脊液，先以0.10 mA刺激副神經(jīng)，然后以1 mA刺激腫瘤背側以排除面神經(jīng)走行于腫瘤背側，超聲吸引器（SONOCA 300，德國Soering公司）行腫瘤囊內減壓以獲得較大手術空間，再以磨鉆磨除內耳道后壁，切除位于內耳道內的腫瘤；分離神經(jīng)鞘瘤下極，于腦干水平確定面神經(jīng)腦干端位置，再沿腫瘤包膜順行剝離，直至全切除腫瘤。若分離過程中予0.20 mA重復刺激出現(xiàn)肌電反應振幅大幅度下降，則停止分離，面神經(jīng)殘留少量薄片腫瘤。

3.觀察指標術中觀察面神經(jīng)走行、腫瘤與面神經(jīng)粘連程度、腫瘤切除程度和面神經(jīng)解剖結構保留。（1）面神經(jīng)走行：根據(jù)術者術中所見，將面神經(jīng)在內耳道附近與腫瘤粘連最緊密處的縱截面中點至內耳道內走行的方向定義為面神經(jīng)走行，共分為8個方向，即上方、后上方、后方、后下方、下方、前下方、前方、前上方（圖1）。由于本組病例無走行于下方的面神經(jīng)，故將走行于前下方和后下方、前方和后方者歸為Ⅰ型，走行于前上方、后上方和上方者歸為Ⅱ型。（2）腫瘤與面神經(jīng)粘連程度：根據(jù)術者術中所見，輕度粘連，易與腫瘤分離，面神經(jīng)受壓變扁平，與腫瘤有明顯的分離層面；重度粘連，不易與腫瘤分離，面神經(jīng)受壓膜化，或者與腫瘤之間無分離層面。（3）腫瘤切除程度：根據(jù)術者術中所見，全切除定義為腫瘤全部切除；若顯微鏡下有少量、薄層腫瘤殘留于面神經(jīng)或腦干上，術后復查增強MRI未見腫瘤殘留為近全切除，如術后復查增強MRI可見腫瘤殘留則定義為為次全切除。

圖1 在右側前庭神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)粘連最緊密截面將面神經(jīng)走行分為8個方向，即上方、后上方、后方、后下方、下方、前下方、前方、前上方Figure 1 Right?sided vestibular schwannoma with a cross sectional depiction of areas of strongest adherence between the tumor and the facial nerve.Upper,posterior?superior,posterior,posterior?inferior,lower,anterior?inferior,anterior,and anterior?superior.

4.術后面神經(jīng)功能評價分別于術前、術后8 d采用HB分級［6］評價面神經(jīng)功能，Ⅰ~Ⅲ級為面神經(jīng)功能保留，Ⅳ~Ⅵ級為面神經(jīng)功能損傷［7］。術后腫瘤全切除且面神經(jīng)解剖保留患者中，根據(jù)面神經(jīng)功能分為兩組，A組為面神經(jīng)功能保留（HB分級Ⅰ~Ⅲ級），B組為面神經(jīng)功能損傷（HB分級Ⅳ~Ⅵ級）。

5.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗、Fisher確切概率法或Mann?WhitneyU檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU檢驗。面神經(jīng)功能損傷相關危險因素的篩查采用單因素和多因素前進法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

術前橫斷面增強T1WI掃描顯示，腫瘤直徑8~53 mm，平均為（29.3±10.13）mm；根據(jù)德國漢諾威前庭神經(jīng)鞘瘤分類系統(tǒng)［6］，T1級2例（2.11%），T2級5例（5.26%），T3a級3例（3.16%），T3b級9例（9.47%），T4a級33例（34.74%），T4b級43例（45.26%）。三維重建顯示，腫瘤體積為171.76~221 800.00 mm3，中 位 值 為1987.44（1107.45，3747.12）mm3；體表面積201.71~46 240.00 mm2，中位值6123.33（244.39，15 590.59）mm2；腫瘤呈實性62例（65.26%），囊性33例（34.74%）；術前面神經(jīng)功能HB分級Ⅰ級94例（98.95%），Ⅱ級1例（1.05%）。根據(jù)術中術者所見，面神經(jīng)走行前下方32例（33.68%）、后 下 方2例（2.11%）、前 方20例（21.05%）、后 方1例（1.05%）、前 上 方28例（29.47%）、后 上 方1例（1.05%）、上 方11例（11.58%）；腫瘤與面神經(jīng)輕度粘連64例（67.37%），重 度 粘 連31例（32.63%）。腫 瘤 全 切 除80例（84.21%），其中3例面神經(jīng)未解剖保留；近全切除15例（15.79%），其中14例面神經(jīng)殘留少量薄層腫瘤、1例腦干殘留少量薄層腫瘤且面神經(jīng)未解剖保留。術后2例（2.11%）發(fā)生術區(qū)血腫，但無明顯臨床癥狀，僅予保守治療，均好轉出院；余93例（97.89%）未出現(xiàn)并發(fā)癥。所有患者術后8 d面神經(jīng)功能HB分級Ⅰ級54例（56.84%），Ⅱ級16例（16.84%），Ⅲ級11例（11.58%），Ⅳ級9例（9.47%），Ⅴ級1例（1.05%），Ⅵ級4例（4.21%）。15例近全切除患者中，術后8 d面神經(jīng)功能評價：Ⅰ級4例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例，Ⅵ級1例。

77例腫瘤全切除且面神經(jīng)解剖結構保留患者中，面神經(jīng)功能保留組（A組）與損傷組（B組）一般資料比較顯示，B組腫瘤與面神經(jīng)重度粘連比例高于A組（P=0.000），其余指標組間差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05，表1）。

表1 A組與B組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between group A and group B

單因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤與面神經(jīng)重度粘連是面神經(jīng)功能損傷的相關危險因素（P=0.001；表2，3）。將符合納入與剔除標準以及臨床認為的腫瘤直徑和腫瘤表面積納入多因素Logistic回歸方程，結果顯示，僅腫瘤與面神經(jīng)重度粘連是面神經(jīng)功能損傷的危險因素（OR=22.349，95%CI：1.895~263.599，P=0.014；表4）。

表2 面神經(jīng)功能損傷相關危險因素變量賦值表Table 2.The variable assignment table of risk factors for functional impairment of facial nerve

表4 面神經(jīng)功能損傷相關危險因素的多因素前進法Logistic回歸分析Table 4.Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for functional impairment of facial nerve

討 論

前庭神經(jīng)鞘瘤的手術原則是在保留面神經(jīng)功能的基礎上全切除腫瘤。面癱嚴重影響患者生活質量和社交能力［8］，因此面神經(jīng)功能預后十分重要。術中對于面神經(jīng)功能損害較嚴重甚至無法實現(xiàn)面神經(jīng)解剖結構保留的患者，在腫瘤與面神經(jīng)粘連最緊密處殘留少量腫瘤，以避免嚴重損傷面神經(jīng)功能。一項為期45.4~156.0個月的隨訪研究顯示，近全切除患者腫瘤再生長率<3.5%［9?10］，因此，對于存在面癱高風險的患者，殘留少量腫瘤以避免面神經(jīng)功能損害得到部分術者的認同［11］。

多項研究顯示，腫瘤大小不同，術后面神經(jīng)功能亦不同，腫瘤直徑大、手術難度更大、術后面神經(jīng)功能預 后 更 差［12?13］。Wiet等［14］發(fā)現(xiàn)，直徑>3 cm的前庭神經(jīng)鞘瘤術后面神經(jīng)功能損傷概率是小直徑腫瘤的6倍。研究顯示，直徑較大（>3或4 cm）的前庭神經(jīng)鞘瘤術后面神經(jīng)解剖結構保留率為80%~93%［15?18］。Samii等［2］納入222例前庭神經(jīng)鞘瘤患者（包括55例直徑≥4 cm和167例直徑≤3.90 cm），發(fā)現(xiàn)直徑≥4 cm的腫瘤術后面神經(jīng)解剖結構保留率約為92%，直徑≤3.90 cm的腫瘤術后面神經(jīng)解剖結構保留率約為98.8%。雖然發(fā)現(xiàn)直徑大的腫瘤是面神經(jīng)功能損傷的原因，但事實上一些大腫瘤面神經(jīng)功能可以很好地保留［2］，而在小腫瘤中也有無法保留面神經(jīng)功能，甚至是無法保留解剖結構的情況［19］。多項研究顯示，腫瘤與面神經(jīng)粘連程度對面神經(jīng)功能保留 有較大影響［11，20?21］，在大多數(shù)病例中，腫瘤包膜與面神經(jīng)神經(jīng)纖維之間有清晰的邊界，但也存在腫瘤浸潤面神經(jīng)的情況［11］，這為我們區(qū)分面神經(jīng)與腫瘤的粘連程度奠定了組織學基礎。本研究結果顯示，直徑≥30 mm與直徑<30 mm的腫瘤相比，術后面神經(jīng)功能保留率略低，但差異并無統(tǒng)計學意義；腫瘤與面神經(jīng)重度粘連的患者術后面神經(jīng)功能保留率低于輕度粘連的患者且差異有統(tǒng)計學意義，進一步的Logistic回歸分析顯示，腫瘤與面神經(jīng)重度粘連是面神經(jīng)功能損傷的危險因素，證實腫瘤與面神經(jīng)粘連程度在面神經(jīng)功能保留方面的重要性。

目前關于腫瘤體積和體表面積的研究較少，有研究顯示，腫瘤體積>10 cm3是無法解剖保留面神經(jīng)的危險因素（P<0.01）［7］。本研究通過3D?Slicer軟件三維重建腫瘤，并計算腫瘤體積和體表面積，結果顯示，兩組腫瘤體積≥10 000 mm3和腫瘤體表面積≥3000 mm2比例差異均無統(tǒng)計學意義，考慮是由于腫瘤生長方向不同，對面神經(jīng)的牽拉損傷不同，如果腫瘤向著遠離面神經(jīng)的方向生長，即使腫瘤體積較大，亦較易分離腫瘤與面神經(jīng)，不易損傷面神經(jīng)功能。

面神經(jīng)走行也是面神經(jīng)功能預后的影響因素，有研究顯示，當面神經(jīng)走行于腫瘤前方時，術后面神經(jīng)功能預后較差［22］，或者當面神經(jīng)走行于腫瘤上方時，術后面神經(jīng)功能預后較差［23］；亦有研究顯示，面神經(jīng)走行與面神經(jīng)功能預后并無關聯(lián)性［24］。究其原因，與面神經(jīng)被腫瘤壓迫拉伸有關，面神經(jīng)走行越長、面神經(jīng)拉伸越長、受壓力度越大、與腫瘤之間越難以分離。但在本研究中，兩組患者面神經(jīng)走行差異無統(tǒng)計學意義，進一步的Logistic回歸分析也未得出面神經(jīng)走行是面神經(jīng)功能損傷的危險因素。因此，關于面神經(jīng)走行與面神經(jīng)功能預后的關系，尚待進一步研究。

表3 面神經(jīng)功能損傷相關危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for functional impairment of facial nerve

有研究顯示，囊性腫瘤生長速度更快、病程更短、與面神經(jīng)的粘連程度更嚴重［25］，術后面神經(jīng)功能預后更差［23，25?26］。本 研究兩組患 者腫瘤性質差異無統(tǒng)計學意義，進一步的Logistic回歸分析也未得出腫瘤性質是面神經(jīng)功能損傷的危險因素。

綜上所述，腫瘤與面神經(jīng)重度粘連是面神經(jīng)功能損傷的危險因素。因此，對于腫瘤與面神經(jīng)粘連較嚴重的前庭神經(jīng)鞘瘤，若術中腫瘤全切除和保留面神經(jīng)功能困難，建議在腫瘤與面神經(jīng)粘連最緊密處殘留薄層腫瘤以保留面神經(jīng)功能，以提高術后生活質量。本研究存在一定的局限性，樣本量較小、可能出現(xiàn)假陰性結果，今后需進一步擴大樣本量并納入其他影響因素（如內耳道擴大、腦水腫、手術入路、手術體位等），以全面篩查面神經(jīng)功能損傷的相關影響因素。

利益沖突無