劉 芳， 趙劍波， 王江云， 譚 卿， 彭崎峰， 蘇時(shí)欽， 郭 備

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）目前已廣泛應(yīng)用于治療門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥，多項(xiàng)指南明確推薦其為門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血高?；颊咭痪€(xiàn)治療方案［1-2］。 TIPS 專(zhuān)用Viatorr 覆膜支架2004年12月獲美國(guó)FDA 批準(zhǔn)［3］臨床應(yīng)用后于2016年進(jìn)入我國(guó)臨床。 本研究回顧性分析采用Viatorr 支架行TIPS 術(shù)治療117 例患者的效果， 旨在為Viatorr 支架在國(guó)內(nèi)應(yīng)用積累經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年4月至2018年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接受Viatorr 支架行TIPS 術(shù)治療的連續(xù)145 例肝硬化患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥18 周歲；②無(wú)重度心、肺、腎功能不全；③無(wú)嚴(yán)重門(mén)靜脈血栓（門(mén)靜脈阻塞＞50%）和嚴(yán)重海綿樣變；④術(shù)前診斷無(wú)肝癌或其他惡性腫瘤；⑤肝硬化所致頑固性腹水； ⑥急診食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑦早期TIPS 或二級(jí)預(yù)防。 最終納入117 例患者。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南》［4］進(jìn)行手術(shù)操作。 患者取仰臥位，常規(guī)予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)；消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺右股動(dòng)脈，Cobra 導(dǎo)管（日本Terumo 公司）插管至腸系膜上動(dòng)脈行間接門(mén)靜脈造影，觀察門(mén)靜脈大小和位置； 穿刺右頸內(nèi)靜脈， 置入10 F 血管鞘（RUPS 穿刺套裝， 美國(guó)Cook 公司），測(cè)量記錄右心房壓力； 血管鞘置于肝右靜脈， 透視監(jiān)測(cè)下引入TIPS 穿刺針對(duì)準(zhǔn)門(mén)靜脈左右分支或分叉部穿刺，成功后引入金標(biāo)豬尾導(dǎo)管至門(mén)靜脈，頭端置于脾靜脈遠(yuǎn)端造影（對(duì)脾切除術(shù)后患者，導(dǎo)管置于腸系膜上靜脈造影），測(cè)量記錄術(shù)前門(mén)靜脈主干壓力；采用相應(yīng)直徑Interlock 彈簧圈（美國(guó)Boston 公司）和/或組織膠（北京康派特醫(yī)藥科技公司）對(duì)曲張靜脈進(jìn)行栓塞；更換導(dǎo)絲，先用6 mm 球囊（美國(guó)強(qiáng)生公司）行分流道預(yù)擴(kuò)張，再植入合適長(zhǎng)度Viatorr 支架（直徑8 mm，覆膜段長(zhǎng)度5～8 cm，美國(guó)Gore 公司），建立肝靜脈- 門(mén)靜脈分流道； 造影復(fù)查分流道情況，測(cè)量術(shù)后門(mén)靜脈主干和右心房壓力， 門(mén)靜脈壓力梯度（portal pressure gradient， PPG）下降至＜12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 或較術(shù)前下降＞50%時(shí)結(jié)束手術(shù)（否則繼續(xù)用7 mm 球囊擴(kuò)張分流道，測(cè)量壓力如不達(dá)標(biāo)則繼續(xù)擴(kuò)張至8 mm， 再次測(cè)量并記錄壓力后結(jié)束手術(shù)）； 右腹股溝和右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格控制動(dòng)物蛋白口服攝入量，常規(guī)服用乳果糖和利福昔明預(yù)防肝性腦病。 所有患者術(shù)后均未應(yīng)用口服抗凝藥物。 術(shù)后l、3、6 個(gè)月隨訪復(fù)查彩色多普勒超聲和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，然后每6 個(gè)月隨訪1 次。 隨訪期出現(xiàn)術(shù)前癥狀（出血或腹水）復(fù)發(fā)或超聲檢查提示分流道血流信號(hào)異常，對(duì)出血患者需進(jìn)一步行胃鏡檢查確定食管胃底靜脈曲張情況， 通過(guò)CT 檢查為介入修正（選擇原位或平行TIPS）做準(zhǔn)備，DSA 導(dǎo)引下行支架修正。 隨訪截至點(diǎn)為2020年4月，記錄相應(yīng)隨訪時(shí)間、終點(diǎn)事件類(lèi)型及有關(guān)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后PPG 比較用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 采用GraphPad Prism 8.0 軟件分析術(shù)后分流道累計(jì)通暢率、累計(jì)生存率、肝性腦病累計(jì)發(fā)生率和肝癌累計(jì)發(fā)生率。

2 結(jié)果

117 例患者接受TIPS 術(shù)， 支架植入成功率為100%。 術(shù)后患者PPG 由術(shù)前平均（23.19±5.92） mmHg降低至平均（10.19±3.81） mmHg（P＜0.05）。 圍手術(shù)期死亡率為3.4%（4/117），3 例為急診TIPS，死因分別為腎衰竭高鉀血癥所致心臟驟停、術(shù)中穿刺損傷肝動(dòng)脈腹腔大出血、術(shù)后并發(fā)腦出血；另1 例因術(shù)后頸部穿刺部位出血壓迫氣管致死。

113 例患者隨訪3～36 個(gè)月，平均（23.16±7.65）個(gè)月；基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。 截至2020年月4月，Child-Pugh 評(píng)分為平均（7.74±1.84）分。 有6 例患者癥狀復(fù)發(fā)（再出血5 例，腹水1 例），其中3 例支架分流道造影和測(cè)壓顯示正常，3 例造影顯示分流道狹窄，總體一期分流道狹窄2.7%。 術(shù)后6、12、24、36 個(gè)月支架分流道一期累計(jì)通暢率分別為99.1%、98.2%、97.4%、97.4%（圖1）。 肝性腦病發(fā)生率為15.9%（18/113）（圖2），其中10.6%為隱匿性肝性腦病，5.3%為顯性肝性腦病。 死亡9 例，其中7 例死于肝衰竭及相關(guān)并發(fā)癥，2 例死于肝性腦病，病死率為8.0%。 術(shù)后6、12、24、36 個(gè)月累計(jì)生存率分別為96.6%、93.2%、92.3%，92.0%（圖3）。 確診為原發(fā)性肝癌7 例（6.2%），術(shù)后6、12、24、36 個(gè)月肝癌累計(jì)發(fā)生率分別為0%、3.5%、6.2%， 6.2%（圖4）。 2 例患者分別于術(shù)后9 個(gè)月、16個(gè)月接受肝移植術(shù)。

表1 113 例隨訪患者基線(xiàn)資料

圖1 術(shù)后分流道累計(jì)通暢率

圖2 術(shù)后肝性腦病累計(jì)發(fā)生率

圖3 術(shù)后累計(jì)生存率

圖4 術(shù)后肝癌累計(jì)發(fā)生率

3 討論

TIPS 術(shù)由Richter 等首次報(bào)道， 作為一種非選擇性門(mén)靜脈分流術(shù)， 經(jīng)過(guò)30 余年已發(fā)展為治療頑固性腹水的有效方法之一， 同樣也可緩解60%～70%難治型肝性胸腔積液患者癥狀［5］。 對(duì)于食管胃底靜脈曲張和存在高風(fēng)險(xiǎn)的治療失敗患者， 如Child- Pugh C 級(jí)（＜14 分）或B 級(jí)伴活動(dòng)性出血患者，TIPS 已成為一線(xiàn)治療方案［6］。 初期應(yīng)用TIPS 術(shù)后金屬裸支架狹窄率高達(dá)50%［7］。因此，分流道狹窄一直是TIPS 治療關(guān)鍵問(wèn)題，而支架研制是提高分流道通暢率至關(guān)重要的一步。 國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表明，采用專(zhuān)用覆膜支架（Viatorr 支架）行TIPS 術(shù)有更高的分流道通暢率［8］。

Viatorr 支架在國(guó)內(nèi)應(yīng)用前，臨床上較多采用單純Fluency 覆膜支架或Fluency 覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS 術(shù)。 單純Fluency 覆膜支架行TIPS 術(shù)后1年、2年通暢率分別為81.3%、71.5%［9］。Fluency 覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS 術(shù)后1、2、3年通暢率分別為87%、72%、61%［10］。 鮑應(yīng)軍等［11］回顧性分析Viatorr支架行TIPS 治療34 例門(mén)靜脈高壓患者，術(shù)后隨訪1～14 個(gè)月，分流道通暢率為100%（34/34），肝性腦病發(fā)病率為5.88%（2/34）。 孫旻煌等［12］回顧性分析46 例肝硬化行TIPS 患者，隨訪1 周～12 個(gè)月顯示Viatorr 支架通暢率為100%。 本組113 例患者平均隨訪（23.16±7.65）個(gè)月，僅3 例發(fā)生分流道狹窄，1年、2年通暢率分別為98.2%、97.4%。 此外，本研究剔除了門(mén)靜脈嚴(yán)重血栓和海綿樣變患者， 旨在去除術(shù)后抗凝對(duì)支架通暢率的影響。 目前文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為門(mén)靜脈血栓不超過(guò)50%患者，TIPS 術(shù)后血流沖刷作用已 足 夠 消 除 血 栓［1，13］。 但 對(duì)于 門(mén)靜 脈嚴(yán)重血栓和海綿樣變患者，TIPS 術(shù)后仍建議抗凝治療。

本組患者圍手術(shù)期4 例死亡，其中3 例為急診手術(shù)， 占急診TIPS 術(shù)25%， 死因分別為術(shù)后腎衰竭、術(shù)中穿刺損傷肝動(dòng)脈腹腔大出血、術(shù)后并發(fā)腦出血；提示急診TIPS 圍手術(shù)期仍有相當(dāng)死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎施行。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)食管胃底靜脈破裂出血患者行急診TIPS 死亡率和并發(fā)癥較多，6 周死亡率達(dá)48%［14］，1 個(gè)月死亡率為28%［15］。

本組有18 例出現(xiàn)肝性腦病，發(fā)生率15.9%。 本組肝性腦病發(fā)生率低于其他研究［10，12］的可能原因：①大部分為病毒性肝炎肝硬化，病因?qū)W控制相對(duì)良好，且Child- Pugh 評(píng)分為平均（7.74±1.84）分；②建立完善的專(zhuān)門(mén)微信隨訪團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)患者術(shù)后嚴(yán)格飲食，常規(guī)應(yīng)用乳果糖聯(lián)合利福昔明12 個(gè)月；③術(shù)中采取逐級(jí)擴(kuò)張支架分流道，在保證達(dá)到目標(biāo)壓力的同時(shí)保持最小支架分流道直徑， 使患者逐漸適應(yīng)。但有研究表明第一代Viatorr 支架即使是術(shù)中亞擴(kuò)張，術(shù)后3 個(gè)月支架基本上也會(huì)擴(kuò)張至額定的8 mm直徑［16］。 本研究未對(duì)本組亞擴(kuò)張患者進(jìn)行相應(yīng)測(cè)量，亞擴(kuò)張的目的是在確定壓力達(dá)標(biāo)的前提下讓患者有一逐漸適應(yīng)過(guò)程，從而盡可能降低術(shù)后肝性腦病發(fā)生和肝功能受損。

本組患者隨訪期原發(fā)性肝癌發(fā)生率為6.2%。肝硬化患者發(fā)展為肝癌有確定的危險(xiǎn)因素， 如年齡、男性和潛在的病毒性肝炎［17］等。 研究表明肝靜脈壓力梯度（HVPG）越高，肝癌發(fā)生率越高，HVPG＞10 mmHg時(shí)肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6 倍［18］。 近期文獻(xiàn)報(bào)道顯示，TIPS 術(shù)后肝癌發(fā)生率與內(nèi)科治療相比下降，其可能機(jī)制在于TIPS 降低門(mén)靜脈高壓對(duì)腸道屏障的影響，減小腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，從而降低肝癌發(fā)生率［19］。 但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

本研究為單中心回顧性研究， 隨訪時(shí)間不夠，病例數(shù)仍相對(duì)不足，遠(yuǎn)期療效還有待觀察分析。

綜上所述， 采用Viatorr 支架行TIPS 術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥安全有效， 中期療效確切，分流道通暢率較高，配合良好的相關(guān)藥物及飲食控制，肝性腦病發(fā)生率較低。