荊 劍， 白旭明， 顧星石， 程 龍， 原 強(qiáng)， 孫興偉， 張 健， 靳 勇

1 臨床資料

患者男，65 歲，主因肺癌術(shù)后3年，于2018年1月外院復(fù)查胸部CT 時(shí)發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)， 相關(guān)腫瘤標(biāo)志顯示陰性，行抗炎治療1 周后肺結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化，后就診于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科。 入院后行胸部CT 增強(qiáng)掃描提示雙肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，無(wú)明顯強(qiáng)化，鑒于其腫瘤病史，不排除惡性可能， 遂決定行CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢以明確診斷，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能，心電圖等常規(guī)檢查，并告知患者操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及簽署知情同意書(shū)。

患者于2018年2月2 日行CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，穿刺定位采用GE 16 排螺旋CT，軸面掃面，層厚5 mm。取俯臥位，定位標(biāo)記體表標(biāo)志，對(duì)預(yù)選區(qū)域進(jìn)行CT 掃描，可見(jiàn)雙肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右側(cè)一枚直徑約1.9 cm，且遠(yuǎn)離肺葉間裂（圖1①），確定為靶點(diǎn)，定位穿刺平面后，常規(guī)消毒、鋪巾，予局部麻醉，進(jìn)入穿刺鞘至右肺結(jié)節(jié)，進(jìn)入半自動(dòng)活檢槍使得針尖到達(dá)病灶遠(yuǎn)端邊緣（圖1②），沿4 個(gè)方向取出組織4 條，活檢過(guò)程中鞘內(nèi)有少量鮮血噴出，患者1 min 后出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，立即行CT 平掃見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)氣體影，病灶周?chē)谐鲅▓D1③），考慮動(dòng)脈性的體循環(huán)空氣栓塞，立即退針，將患者置頭低腳高位，給與面罩高流量吸氧、建立靜脈通道補(bǔ)液，靜脈推注腎上腺素2 mg，地塞米松20 mg，同時(shí)密切關(guān)注生命體征，后多次復(fù)查CT 平掃可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)氣體逐漸減少，癥狀較前稍有緩解后即安返。

返回病房后，患者呈進(jìn)行性失語(yǔ)言狀態(tài)，咯血1 次，暗紅，約50 mL，并出現(xiàn)雙下肢麻木及T4 以下平面感覺(jué)障礙，查體：右肺濕性啰音，心率80 次/min，雙上肢可自主運(yùn)動(dòng)，雙下肢肌力0 級(jí)，Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征陰性；血?dú)夥治觯簆H 值：7.341、PaO2：290.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血糖：8.09 mmol/mL；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14.6×109/L、血紅蛋白：141 g/L、中性粒細(xì)胞比率：95.3%、D- 二聚體：1.25 μg/mL；MRI 提示腦梗死、無(wú)明顯脊髓損傷；考慮系體循環(huán)空氣栓塞所致腦梗死，繼續(xù)給予高流量面罩吸氧、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后1 d（2月3 日）患者神志稍清，下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙較前好轉(zhuǎn)，查體雙上肢可自主運(yùn)動(dòng)，肌力Ⅳ級(jí)，下肢肌力Ⅰ級(jí)，T4 以下平面感覺(jué)障礙，Babinski 征等病理反射陰性，復(fù)查胸部CT 提示主動(dòng)脈內(nèi)氣體影消失，術(shù)后第2 天患者神志較清，雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙較前相仿，無(wú)頸強(qiáng)直，肌力Ⅰ級(jí)，神經(jīng)病理反射陽(yáng)性，復(fù)查頭顱MRI 提示雙側(cè)額葉腔隙性腦梗死（圖1④），右肺下葉大片模糊影，后行高壓氧艙治療3 次，治療后神志較前明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)答切題，復(fù)查上肢肌力Ⅳ級(jí)，下肢肌力Ⅳ級(jí)，病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查無(wú)明顯異常。穿刺病理結(jié)果：（左下肺）浸潤(rùn)性腺癌，中分化。

圖1 肺活檢穿刺過(guò)程和并發(fā)癥所見(jiàn)

2 討論

肺部結(jié)節(jié)或腫塊通常很難鑒別疾病性質(zhì)。獲得理想的組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查則是定性診斷的關(guān)鍵。而該病例中患者既往曾行肺癌手術(shù)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)查胸部CT 見(jiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，入院前于外院已行抗炎治療且無(wú)效，因此高度懷疑肺惡性病變，故選擇CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢以明確病理并指導(dǎo)下一步治療。 肺穿刺活檢的主要并發(fā)癥包括氣胸、出血及咯血等［1］，而其中動(dòng)脈系統(tǒng)性的體循環(huán)空氣栓塞是肺穿刺活檢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引發(fā)休克、心跳驟停、癱瘓等嚴(yán)重后果，發(fā)生率僅為0.02%～0.4%［2-3］，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，雖然罕見(jiàn)，但因其可導(dǎo)致致命性的臨床后果，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視［4-7］。

2.1 肺穿刺活檢并發(fā)體循環(huán)空氣栓塞的原因分析

肺穿刺活檢發(fā)生空氣栓塞時(shí)氣體進(jìn)入體循環(huán)有如下可能的路徑［8-9］：①外界空氣經(jīng)穿刺針直接進(jìn)入肺靜脈：穿刺針進(jìn)入肺靜脈后取出針芯時(shí)，使肺靜脈和大氣相通，空氣即通過(guò)穿刺針直接進(jìn)入肺靜脈、左心房及左心室，導(dǎo)致體循環(huán)空氣栓塞；②肺內(nèi)空氣經(jīng)穿刺道進(jìn)入肺靜脈：在肺穿刺活檢過(guò)程中，當(dāng)穿刺針穿過(guò)肺大泡、支氣管、肺泡、病理學(xué)空腔及肺靜脈時(shí)，即可形成支氣管- 肺靜脈或肺泡- 肺靜脈瘺，當(dāng)肺內(nèi)壓增高時(shí)， 肺內(nèi)氣體將隨穿刺道進(jìn)入肺靜脈從而進(jìn)入體循環(huán)；③空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈：即穿刺針直接穿過(guò)肺泡及肺動(dòng)脈，空氣隨呼吸運(yùn)動(dòng)，由肺泡進(jìn)入肺動(dòng)脈、肺微循環(huán)系統(tǒng)、肺靜脈，導(dǎo)致空氣栓塞。本例患者病史較復(fù)雜，結(jié)合既往病史、術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)后病理結(jié)果分析，考慮發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞的原因可能為患者高齡，伴有肺部基礎(chǔ)性疾病，長(zhǎng)期炎癥致使病變區(qū)肺組織纖維化，組織順應(yīng)性差，肺組織和血管同時(shí)受損，在肺大泡等病理性空腔基礎(chǔ)上肺內(nèi)空氣經(jīng)穿刺道進(jìn)入肺靜脈形成空氣栓塞； 另外本例肺穿刺活檢時(shí)為雙人操作，即術(shù)者穿刺鞘到位后，囑患者屏氣，同時(shí)取出同軸穿刺針芯，助手則迅速用手指封堵針道，等待術(shù)者再次取材，在此過(guò)程中可能會(huì)造成部分外界空氣從針道間隙進(jìn)入體循環(huán)造成空氣栓塞，且進(jìn)入的氣體量與封堵的速度、質(zhì)量及與患者的呼吸狀態(tài)相關(guān)。 綜上，本例并發(fā)癥的發(fā)生與適應(yīng)證選擇不當(dāng)頗有關(guān)聯(lián)，因此對(duì)于慢性炎癥且合并支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)性疾病的高齡患者不適宜行肺穿刺活檢。

2.2 空氣栓塞的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)動(dòng)脈空氣栓塞可表現(xiàn)為咳嗽咯血、突發(fā)昏迷、意識(shí)不清、言語(yǔ)障礙、偏癱等；如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)考慮到空氣栓塞可能，立即行CT 掃描探查頭顱及胸部等大血管內(nèi)部有無(wú)游離氣體影，并立即保持特殊體位及高流量給氧，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.3 空氣栓塞的預(yù)防及措施

結(jié)合本病例及既往文獻(xiàn)分析［3，10］，在肺穿刺活檢時(shí)應(yīng)注意來(lái)預(yù)防和處置體循環(huán)空氣栓塞：①術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者的基礎(chǔ)情況，尤其是肺功能及肺炎、肺氣腫等病理性改變，穿刺時(shí)盡量避免病理性空腔及血管豐富的區(qū)域；同時(shí)在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練， 在進(jìn)出及調(diào)整穿刺針時(shí)要病人屏氣，針在體內(nèi)時(shí)，讓患者平靜呼吸，盡量避免咳嗽；②盡量避免俯臥位，有文獻(xiàn)報(bào)道俯臥位與空氣栓塞的發(fā)生率可能相關(guān)；③應(yīng)雙人操作， 活檢槍取出套管時(shí)避免套管直接暴露于空氣中，應(yīng)隨時(shí)插入針芯進(jìn)行封堵。

發(fā)生空氣栓塞時(shí)，相應(yīng)措施包括［11-12］：①立即停止當(dāng)前操作，置患者頭低足高位，持續(xù)高濃度吸氧；②有心跳驟停者應(yīng)持續(xù)心肺復(fù)蘇；③降顱內(nèi)壓、兒茶酚胺類(lèi)藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物的使用也非常重要；④及時(shí)進(jìn)行高壓氧艙治療，高壓氧艙治療是目前公認(rèn)的治療體循環(huán)空氣栓塞的一線(xiàn)治療。本例患者搶救成功的關(guān)鍵在于，搶救過(guò)程中迅速采取去枕平臥及頭低腳高位，使得主動(dòng)脈內(nèi)的氣泡漂浮到心室底，逐步分次稀釋進(jìn)入肺動(dòng)脈，同時(shí)避免體循環(huán)中的空氣盡量不要逆行進(jìn)入腦部；及時(shí)高濃度面罩給氧，利于溶解氣泡，保證心肺等重要臟器的供氧；脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等有效的藥物支持以改善修復(fù)神經(jīng)功能，減輕缺氧水腫，并且在病情平穩(wěn)后及早進(jìn)行高壓氧艙治療以降低氣栓引起的神經(jīng)損傷。

綜上所述，體循環(huán)空氣栓塞是肺活檢的罕見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有發(fā)病急、癥狀重、致死率高等特點(diǎn)。 應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)前做好病情評(píng)估是避免體循環(huán)空氣栓塞的關(guān)鍵，同時(shí)及時(shí)的識(shí)別和緊急的復(fù)蘇可以有效改善預(yù)后。