韋文合 徐麗玲 劉玉妮 陳秋景 黃劍良

【摘要】目的：分析代謝綜合征（MS）患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的臨床特點(diǎn)，探討代謝綜合征與OSAHS的關(guān)系，提高對(duì)代謝綜合征合并OSAHS的認(rèn)識(shí)。方法：①收集 2015年 6月至 2017年 8月在我院內(nèi)分泌科住院的代謝綜合征病人中進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)者的臨床資料，分析代謝綜合征患者合并OSAHS的臨床特點(diǎn)。②患者合并OSAHS根據(jù)每小時(shí)睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)之和（AHI）分為輕度、中度、重度三組，比較三組患者性別、年齡、病程、吸煙史、血糖水平、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、血脂、代謝相關(guān)慢性并發(fā)癥主要是視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、腎病變、動(dòng)脈粥樣硬化病變、冠心病的差異，進(jìn)一步分析謝綜合征與OSAHS 發(fā)病可能的影響因素。結(jié)果：1、共有120例患者完成了睡眠呼吸檢查。男84例，女36例。其中診斷為OSAHS 95例，男72例（75.8%），女23例（24.2%），平均體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）28.13±3.12，平均腰圍（cm）96.60±4.12。重度 34例，其中男25例（73.5%），女9例（26.5%）。中度 33例，其中男27例（81.8%），女6例（19.2%）。輕度 28例，其中男20例（71.4%），女8例（28.6%）。無(wú)OSAHS25例，男12例（48.0%），女13例（52.0%）。提示MS合并OSAHS多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見(jiàn)，其中重度患者也以男性居多。2、合并OSAHS中、重度組體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓大于輕度組（P<0.05），合并OSAHS中、重度組HbA1c、FBG、HOMA-IR、血脂異常高于輕度組（P<0.05），合并OSAHS中、重度組慢性并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度組（P<0.05）。提示代謝綜合征患者的病情嚴(yán)重程度與OSAHS嚴(yán)重程度有關(guān)。結(jié)論 代謝綜合征合并OSAHS患者多肥胖（包括腹型肥胖），男性多見(jiàn)，合并OSAHS嚴(yán)重者存在明顯的胰島素抵抗，血壓、糖脂控制欠佳，慢性并發(fā)癥多。因此，提醒我們?cè)谠\治代謝綜合征患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者應(yīng)注意OSAHS的早期篩查，及時(shí)有效治療，才可改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】代謝綜合征;睡眠呼吸暫停低通氣，阻塞性;臨床特點(diǎn)

代謝綜合征（MS）是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。隨著生活水平提高和生活方式的改變，我國(guó)MS的發(fā)病率也明顯升高，迫切需要關(guān)注疾病的預(yù)防、早期診斷和干預(yù) 。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的慢性睡眠呼吸障礙性疾病，可引起夜間低氧，睡眠紊亂，出現(xiàn)心、腦、肺并發(fā)癥，多臟器功能損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與壽命。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)OSAHS是糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此OSAHS越來(lái)越受到關(guān)注。針對(duì)OSAHS的研究原來(lái)主要集中于呼吸科或睡眠中心就診人群，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者多存在血糖異常、高血壓、高血脂等代謝紊亂，因此逐步在MS患者中進(jìn)行OSAHS的研究，研究發(fā)現(xiàn)MS患者尤其是肥胖者極易合并有OSAHS，并且這些患者代謝紊亂不易控制，慢性并發(fā)癥多而且嚴(yán)重，預(yù)后明顯不良。對(duì)OSAHS的研究我國(guó)起步相對(duì)較晚，大眾尤其基層對(duì)于該病可導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)建議加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病和OSAHS兩病共存的認(rèn)識(shí)。因此，有必要對(duì)作為糖尿病共病的MS并OSAHS進(jìn)行研究。

為此，我們對(duì)在我院住院的代謝綜合征合并OSAHS患者的臨床資料進(jìn)行分析。比較MS合并OSAHS病情程度各組的一般資料、血糖、胰島素抵抗指數(shù)、血脂、并發(fā)癥情況，以期加深對(duì)MS與OSAHS關(guān)系的認(rèn)識(shí)，為MS并 OSAHS患者的診治提供臨床思路。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取 2015年 6月～2017年 8月于我院內(nèi)分泌科住院接受睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的代謝綜合征患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 代謝綜合征按2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）腹型肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）。 （2） 高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L 或糖負(fù)荷后2h血糖）≥7.18mmol/L 和（或）已確診為糖尿病并治療者。 （3） 高血壓：血壓≥130/85 mmHg及（或）已確診為高血壓并治療者。（4）空腹甘油三酯（TG）升高：≥1.7 mmol/L。（5）空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL- C）：≤1.04 mmol/L。以上具備三項(xiàng)或更多項(xiàng)即可診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯上呼吸道梗阻;②住院期間上呼吸道感染未愈;③中樞性睡眠呼吸暫停者;④甲狀腺功能減退有癥狀者;⑤合并有嚴(yán)重心功能不全Ⅲ級(jí)或（心衰II°以上）;⑥有心、肺、腎等重要臟器其他嚴(yán)重疾病;⑦神經(jīng)或精神疾病者。

按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入本研究的患者120例，年齡19～78歲，男84例，女36例。平均病程（7.05±1.52）年，HbA1c（8.92±0.97）%，年齡（56.69±5.03）歲。

2.方法

2.1 一般資料：收集入組患者性別、年齡、MS病程及其慢性并發(fā)癥、合并癥及吸煙史情況。記錄血壓（mmHg），身高（m），體重（kg），腰圍（cm），計(jì)算體重指數(shù)（BMI，kg/m2）。慢性并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變、慢性腎臟病、動(dòng)脈粥樣硬化病變、冠心病）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄血糖水平[糖化血紅蛋白（HbA1c），空腹血糖（FBG），空腹胰島素（FINS），血脂情況[甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、總膽固醇（TC）];記錄24小時(shí)尿總蛋白、微量白蛋白，心電圖，心臟彩超、頸部及雙下肢動(dòng)脈彩超情況。記錄眼科眼底檢查結(jié)果。胰島素抵抗采用胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（mIU/L）/22.5）表示。

2.3 常見(jiàn)慢性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視網(wǎng)膜病變：按視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分期，具體由眼科專(zhuān)科醫(yī)師行眼底檢查后明確;②糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：據(jù)患者自覺(jué)癥狀（肢端對(duì)稱麻痛、感覺(jué)異常）、體格檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，排除其他神經(jīng)病變③腎病變：患者血糖、血壓相對(duì)控制穩(wěn)定后留取 24h 尿檢查總蛋白、微量白蛋白，以尿總蛋白>500mg/24h 或/和微量白蛋白>30ug /24h視為合并腎病; ④動(dòng)脈粥樣硬化病變及冠心?。簱?jù)心臟超聲、血管彩超或造影異常，排除其他原因所致的動(dòng)脈粥樣硬化病變。

2.4 OSAHS 的檢查及診斷：根據(jù) 2010年阻塞性睡眠呼吸暫停及糖尿病專(zhuān)家共識(shí)，以每小時(shí)睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)之和（AHI）作為OSAHS的診斷指標(biāo)。AHI<5為正常， 5≤AHI<15為輕度異常，15≤ AHI<30為中度異常，≥30 為重度異常。根據(jù)AHI結(jié)果將MS合并OSAHS患者分為輕度組、中度組和重度組。

患者入院后，經(jīng)知情溝通同意，在住院病房進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。所有患者在檢查日未使用鎮(zhèn)靜劑、咖啡、酒及濃茶。所有病人使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)CURATIVE公司）進(jìn)行檢查。由我院呼吸科睡眠中心專(zhuān)門(mén)工作人員于檢查當(dāng)日晚患者入睡前到病房給患者佩戴監(jiān)測(cè)儀，病房醫(yī)護(hù)人員協(xié)助觀察，監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于7小時(shí)，第 2 日晨由睡眠中心工作人員來(lái)病房取下監(jiān)測(cè)儀。用專(zhuān)用軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)得出患者AHI及血氧飽和度情況。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用 SPSS17.0 軟件。定量資料以（ x±s）表示;定性資料以構(gòu)成百分比表示。兩組間均數(shù)的比較采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果

1.MS患者合并OSAHS的患病情況。

共有120例患者完成了睡眠呼吸檢查。男84例，女36例。其中診斷為OSAHS 95例，男72例（75.8%），女23例（24.2%），平均體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）28.13±3.12，平均腰圍（cm）96.60±4.12。重度 34例，其中男25例（73.5%），女9例（26.5%）。中度 33例，其中男27例（81.8%），女6例（19.2%）。輕度 28例，其中男20例（71.4%），女8例（28.6%）。無(wú)OSAHS25例，男12例（48.0%），女13例（52.0%）。提示MS合并OSAHS多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見(jiàn)，其中重度患者也以男性居多。

2. ?MS合并OSAHS病情嚴(yán)重程度各組（輕度、中度、重度）的臨床資料比較（見(jiàn)下表）。

（1）BMI、腰圍、血壓：中、重度OSAHS 組明顯高于輕度 OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MS并肥胖明顯者OSAHS病情更嚴(yán)重。

（2）HbA1c 和HOMA-IR：中、重度OSAHS組明顯高于輕度OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MS合并有OSAHS嚴(yán)重者血糖控制不佳，胰島素抵抗更明顯。

（3）血脂異常：高TG、低HDL-C在中、重度OSAHS 組明顯高于輕度 OSAHS 組，差異顯著P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MS合并有OSAHS 嚴(yán)重者血脂異常明顯增多。

（4）有慢性并發(fā)癥者可見(jiàn)中、重度OSAHS 組明顯高于輕度OSAHS 組，差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MS合并有OSAHS 嚴(yán)重者并發(fā)癥更明顯。

（5）年齡、病程、吸煙：各組間無(wú)明顯差別（P>0.05）;

（6）重度組與中度組各臨床資料無(wú)顯著差異（P>0.05）。

5.討論

本研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征合并OSAHS患者多肥胖（包括腹型肥胖），并以男性多見(jiàn)，其中重度患者也以男性居多。比較代謝綜合征合并OSAHS中、重度組與輕度組的臨床資料，發(fā)現(xiàn)中、重度組BMI、腰圍大、血壓高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示代謝綜合征合并0SAHS嚴(yán)重的患者，肥胖更明顯，特別是腹型肥胖。這與多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是MS和0SAHS的共同致病因素的結(jié)果一致。肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂最終導(dǎo)致的糖尿病發(fā)生，肥胖是代謝綜合征的主要危險(xiǎn)因素已得到確認(rèn)。而肥胖者脂肪堆積過(guò)多，可引起頸圍增粗，上氣道變窄，胸廓順應(yīng)性降低，肺容量減少，呼吸肌功能受損，導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生。既往大量研究已證實(shí)超重和肥胖是引起和加重0SAHS的主要獨(dú)立高危因素。因此，肥胖是MS和OSAHS共同的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致MS容易與OSAHS合并存在。

觀察本組病例發(fā)現(xiàn)代謝綜合征合并OSAHS患者中男性多見(jiàn)，其中重度患者也以男性居多。提示男性可能為OSAHS危險(xiǎn)因素，這和有關(guān)報(bào)道相符?？紤]可能與男性社會(huì)活動(dòng)多，多飲酒和吸煙等生活方式和習(xí)慣有關(guān)。吸煙可刺激咽部發(fā)生慢性炎癥改變，久之有可能引起咽腔狹窄，上氣道阻力增加，引發(fā)和加重OSAHS。酒精有可能通過(guò)可抑制大腦覺(jué)醒功能，降低頦舌肌對(duì)低氧、高碳酸血癥的反應(yīng)和上氣道肌肉張力，使上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜，導(dǎo)致氣道狹窄而引起或加重OSAHS。

本組數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)代謝綜合征合并OSAHS中、重度組比輕度組患者血糖的更高，胰島素抵抗更明顯、血脂異常、慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變、腎臟病、動(dòng)脈粥樣硬化病變、冠心?。└啵町惥薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示合并OSAHS病情嚴(yán)重者其代謝病情控制也差。

已有研究表明OSAHS可導(dǎo)致糖代謝紊亂，增加代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)，是MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSAHS引起代謝異常的主要機(jī)制是胰島素抵抗，其相關(guān)因素主要為間歇低氧與睡眠紊亂。具體作用機(jī)制考慮為：①間歇性低氧可直接引起機(jī)體對(duì)代謝的調(diào)控能力下降，對(duì)胰島素敏感性降低，可引起糖耐量減低、糖尿病及脂代謝等代謝紊亂。有研究將瘦型小鼠暴露低氧與正常供氧交替環(huán)境中，發(fā)現(xiàn)在肝糖元輸并未減少的情況下，瘦鼠的骨骼肌對(duì)血糖的利用下降。②睡眠剝奪。在健康人群中進(jìn)行睡眠限制試驗(yàn)已有學(xué)者報(bào)道可出現(xiàn)糖耐量受損。而OSAHS患者因長(zhǎng)期間歇性缺氧，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠質(zhì)量下降，更易引起內(nèi)分泌代謝紊亂，出現(xiàn)胰島素抵抗，糖耐量下降，發(fā)生糖尿病等代謝病變。③交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。OSAHS出現(xiàn)間歇性缺氧，間歇性缺氧刺激交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，并可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發(fā)生改變刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，糖代謝紊亂，導(dǎo)致糖耐量減低等代謝病變。④全身炎癥反應(yīng)。OSAHS 引起缺氧刺激機(jī)體產(chǎn)生的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)胰島素抵抗，損害胰腺β細(xì)胞功能，導(dǎo)致血糖升高。同時(shí)加重血管內(nèi)皮損害，造成糖尿病微血管并發(fā)癥。⑤細(xì)胞因子改變。OSAHS可引起體內(nèi)脂肪細(xì)胞因子包括瘦素、脂聯(lián)素、脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白等發(fā)生改變，而這些細(xì)胞因子的變化均可導(dǎo)致胰島素抵抗，從而導(dǎo)致糖耐量減低及糖尿病等代謝異常的發(fā)生。

因此，對(duì)于代謝綜合征患者，若合并有OSAHS，尤其是中重度者，低氧與睡眠紊亂會(huì)更嚴(yán)重，通過(guò)上述機(jī)制作用，會(huì)導(dǎo)致不易控制的頑固高血糖，久之，容易出現(xiàn)糖尿病各種慢性并發(fā)癥，合并高血壓、高血脂、冠心病等風(fēng)險(xiǎn)增加，后果嚴(yán)重。

綜上所述，代謝綜合征合并OSAHS較為常見(jiàn)，合并OSAHS多有肥胖，男性多見(jiàn)。兩病共存不僅會(huì)使MS病情進(jìn)一步加重，同時(shí)也加重了OSAHS的病情，造成心腦并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加。因此對(duì)于代謝綜合征患者，尤其是合并有肥胖、男性患者，必須重視OSAHS的早期篩查及治療。同時(shí)積極控制血糖，減輕胰島素抵抗，及時(shí)防治相關(guān)并發(fā)癥和合并癥，以期改善患者的預(yù)后。

6.結(jié)論

1. 代謝綜合征患者合并OSAHS絕大多數(shù)肥胖（包括腹型肥胖），男性多見(jiàn)，合并OSAHS病情嚴(yán)重者也以男性多見(jiàn)。

2. 代謝綜合征合并OSAHS嚴(yán)重患者的血壓、血糖、血脂等代謝組分更多更明顯，胰島素抵抗明顯，合并慢性并發(fā)癥多。

3. 建議代謝綜合征患者尤其是肥胖、男性的，盡早進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否合并OSAHS 及合并OSAHS病情嚴(yán)重程度，早期診治OSAHS，能更有效控制代謝異常，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 葛云波，徐永健.內(nèi)科學(xué)第八版〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：128.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）

[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，10（30）：921.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專(zhuān)家共識(shí)[J].中華糖尿病雜志，2010，2：1-7.

[4] Reichmuth KJ，Austin D，Skatrud JB，et al. Association of Sleep Apnea and Type 2Diabetes[J].A Population-based Study.Am J RespirCrit Care Med，2005，172：1590-1595.

[5] 林其昌，黃建釵，丁海波，等.福州市 20 歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32：193-197.

[6] Foster GD，Sanders MH，Millman R，etal.Obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2009，32：1017-1019

[7] Aronsohn RS，Whitmore H，Van Cauter E，etal.The association between obstructive sleep apnea syndrome and microvascularcomplications in well-controlled diabetic patients[J].Am J RespirCrit Care Med，2010，181：507-513.

[8] 王立婧，閆亮. 阻塞性睡眠呼吸暫停代謝與糖代謝紊亂[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（11）：1438-1439.

[9] 楊瑞平，蔡保芳.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與老年2型糖尿病的關(guān)系探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，19（6）：821-822.

[10] 馮學(xué)威，周曉明.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與內(nèi)分泌疾病[J]中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（7）：494-496.

[11] 周志才，李敏，黃紹光.2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床分析 [J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1999，7=19（7）：410-411.

[12] 韓雪梅，邱晨，高偉良，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與年齡、體重指數(shù)的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（5）：22-23.

[13] 何權(quán)瀛，陳寶元，張希龍.解讀阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病

專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（8）：703-704.

[14] 馬玉梅，朱瀅.代謝綜合征與睡眠呼吸暫停綜合征[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4936-4939.

[15] 李敏，顧晨娟.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與2型糖尿病[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2014，9（2）：86-87.

[16] Liyori N， Alonso LC， Li J， et al.Intermittent hypoxia causes insulin resistance in lean mice independent of autonomic activity[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2007，175（8）： 851-857.

[17] Buxton OM， Pavlova M， Reid EW， et al. Sleep restriction for 1 week reduces insulin sensitivity in healthy men[J]. Diabetes， 2010， 59（9）： 2126-2133.

[18] 李永玲， 鄧華聰， 糜公仆，等. 2 型糖尿病患者血糖、血脂、氧化應(yīng)激與β細(xì)胞功能的相關(guān)性研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36（6）：0636-0639

[19] Furukawa S， Fujita T， Shimabukuro M， et al. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome[J]. J Clin Invest， 2004， 114（12）： 1752-1761.

作者簡(jiǎn)介：韋文合，1970.07，女，壯族，廣西河池，碩士，副主任醫(yī)師，內(nèi)分泌代謝病。