王玉瑾 丁家祥

【摘要】丁家祥主任醫(yī)師系鎮(zhèn)江市名老中醫(yī)，其出生于中醫(yī)世家，高中畢業(yè)隨父親丁樹(shù)人學(xué)習(xí)中醫(yī)，其父丁樹(shù)人先生的《中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案啟迪》、《癌癥治療驗(yàn)方》等著述醫(yī)案由其整理出版。50余載的臨床經(jīng)驗(yàn)使其技術(shù)日益精湛，尤其擅長(zhǎng)治療脾胃肝膽疾病及各種疑難雜癥的診治，臨床善用小柴胡湯等經(jīng)典方劑加減，并取得了很好的療效。筆者通過(guò)跟師抄方學(xué)習(xí)、整理臨床相關(guān)資料，現(xiàn)淺述其用小柴胡湯治療肝膽疾病的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】丁家祥;小柴胡湯;肝膽疾病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

基金項(xiàng)目：江蘇省鎮(zhèn)江市第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目（鎮(zhèn)衛(wèi)中醫(yī)[2018]10號(hào)文）

小柴胡湯出自于《傷寒雜病論》，臨床主要用于感冒、瘧疾、急慢性肝炎、急慢性膽囊炎、急慢性胃炎、胸膜炎、乳腺炎等證屬少陽(yáng)證者，多以往來(lái)寒熱，胸脅脹滿，嘔惡，脈弦為使用依據(jù)。小柴胡湯應(yīng)用于肝膽疾病，可以疏解少陽(yáng)，清膽和胃，扶正祛邪。丁師多年的工作發(fā)現(xiàn)，很多西醫(yī)治療效果不佳的患者，采用中醫(yī)藥治療往往可以取得很好的療效，尤其對(duì)于小柴胡湯治療肝膽疾病效果給予了很高的評(píng)價(jià)，可以有效地緩解患者疾病癥狀，并且對(duì)小柴胡湯進(jìn)行合理的加減，還能夠提升治療的效果。

近兩年跟師學(xué)習(xí)，臨床治療的肝膽疾病患者中，以小柴胡湯加減治療的主要是急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、肝癌等類型患者，其中以急慢性膽囊炎患者數(shù)量最多。

對(duì)于急慢性膽囊炎患者，少數(shù)人會(huì)選擇手術(shù)治療，而大部分人則采取保守治療態(tài)度，給予抗感染、解痙止痛等對(duì)癥處理，但其中一部分患者并不能得到較為滿意的治療效果，此時(shí)，從中醫(yī)角度去論治反而可以取得很好的療效。小柴胡湯是《傷寒論》的經(jīng)典名方，為治療少陽(yáng)病的主方，具有疏通樞機(jī)、和解少陽(yáng)、清解表里、調(diào)和氣血、調(diào)理脾胃、調(diào)暢三焦、扶正祛邪的功效。《傷寒論》第96條曰：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！焙芏嗄懩已谆颊呔驮\時(shí)會(huì)有口干、口苦、胸脅滿悶不適、納差、心煩易怒、腹痛、舌苔薄白、脈弦等癥狀，但較少出現(xiàn)往來(lái)寒熱此典型癥狀，筆者初跟師學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)選用小柴胡湯加減治療存在疑惑。丁師告誡，臨床應(yīng)用不能生搬硬套，我們必須要在熟悉條文的基礎(chǔ)上，深入理解條文背后真正的含義?！秱摗?01 條云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。從中可以看出，只需要有主癥之一，不一定要具備所有脈癥，即可予小柴胡湯治療。臨床治療中，我們既要了解小柴胡湯的治療原則，又要懂得靈活變通，從多方面看待問(wèn)題。丁師認(rèn)為，在臨床應(yīng)用上并不是滿足所有的條件才能應(yīng)用，只要具備主癥之一或一部分，即可從少陽(yáng)病證去解，邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，當(dāng)和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)，小柴胡湯主之。丁師臨床常用柴胡10-15g、黃芩6-10g、黨參15g、半夏10g、甘草6g、生姜2g、大棗2g七味藥為主方，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)，以達(dá)和解之功。但少陽(yáng)病勢(shì)不定，變化多端，故需臨證加減化裁，辨證用藥。如煩渴較盛，加入天花粉、瓜蔞以生津清熱除煩;疼痛伴有瘀者，加失笑散活血化瘀;肝氣郁結(jié)，加陳皮、香附、枳殼、延胡索、川楝子疏肝理氣;濕熱較重者，或伴有結(jié)石者，加金錢(qián)草、海金沙、蒲公英、梔子增強(qiáng)清利濕熱、排石功效;食欲不振、消化不良，加山楂、谷麥芽，以助消食導(dǎo)滯;如伴有息肉，則加入浙貝母、牡蠣、鱉甲等加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功;病程日久，損傷肝陰者，則加當(dāng)歸、白芍、麥冬等養(yǎng)血滋陰柔肝之品。水煎服，日一劑，早晚分服，一般10天為一療程，一些患者第一療程下去就可見(jiàn)癥狀明顯緩解，而大多數(shù)患者則在第二或者第三療程開(kāi)始癥狀好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持服用六個(gè)療程后癥狀可基本消失，故丁師臨床治療膽囊炎極為推崇小柴胡湯。

肝炎有很多種，乙肝最常見(jiàn)，臨床就診的肝炎患者以乙型病毒性肝炎患者為主，多數(shù)患者已發(fā)展為肝硬化，甚至肝硬化失代償期，多伴有長(zhǎng)期低熱、畏寒、乏力納差、惡心嘔吐、脅痛、腹脹、腹水、黃疸等癥狀。很多患者就診時(shí)會(huì)有心理負(fù)擔(dān)，有的怕被他人歧視，有的擔(dān)心進(jìn)展為肝硬化，甚至發(fā)生癌變，因此合理正確的健康宣教是治療的第一步，丁師?；ù罅康臅r(shí)間與患者交談，以協(xié)助配合后面的藥物治療。目前西醫(yī)治療上多以干擾素和核苷（酸）類藥物為主，干擾素對(duì)于大多數(shù)國(guó)人來(lái)說(shuō)，價(jià)格依然較為昂貴，療程長(zhǎng)，且副作用相對(duì)較多，而核苷（酸）類藥物，長(zhǎng)時(shí)間使用或不遵醫(yī)囑使用，存在耐藥變異等風(fēng)險(xiǎn)，有些藥物還可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的腎毒性，故聯(lián)合中藥治療是新的出路之一。丁師認(rèn)為，肝炎是由正氣虧虛、復(fù)感邪毒而引發(fā)，病情進(jìn)展，肝脾失調(diào)、毒瘀互結(jié)并發(fā)肝硬化。本病多為虛實(shí)夾雜，治當(dāng)扶正祛邪、疏肝健脾、活血化瘀、軟肝散結(jié)，在小柴胡湯基礎(chǔ)上，合理加減應(yīng)用。小柴胡湯有和解少陽(yáng)、扶正祛邪之效，在此方基礎(chǔ)上，丁師常加入金錢(qián)草、海金沙、茵陳、車前子等利尿通淋，退黃;厚樸、青陳皮、香附、延胡索、枳實(shí)、郁金、川楝子等疏肝行氣止痛;丹參、三七、赤芍、牡丹皮等活血化瘀，改善肝臟血液循環(huán);后期肝硬化伴有腹水，多加入浙貝母、牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，豬茯苓、冬瓜皮，大腹皮利水消腫。有研究表明，小柴胡湯聯(lián)合α-干擾素治療慢性乙型肝炎的療效優(yōu)于α-干擾素單獨(dú)治療，在選取的42例患者中，觀察組總療效為95.2%，明顯高于對(duì)照組的71.4%。研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)較輕，發(fā)生率均為19.05%，說(shuō)明小柴胡湯聯(lián)合α-干擾素的安全性較高。[2]還有研究選取86例慢性乙型肝炎患者，隨機(jī)分為觀察組（小柴胡湯+恩替卡韋）和對(duì)照組（恩替卡韋），各43例，對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果表明，觀察組總有效率95.35%（41/43），與對(duì)照組總有效率76.74%（33/43）比較，顯著升高（P<0.05）。表明小柴胡湯聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎效果優(yōu)于單用恩替卡韋。以上研究都表明，小柴胡湯治療肝炎不僅療效好，安全性亦高。

肝癌患者，丁師認(rèn)為多以正氣虧虛為本，濕熱瘀毒互結(jié)為標(biāo)，治療上應(yīng)重視標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)適宜。同時(shí)認(rèn)為，肝癌的病位雖在肝，但最易損傷脾胃，故肝癌患者均可出現(xiàn)不同程度的脾虛證候，治療時(shí)須認(rèn)清正虛為本，重視脾胃，把健脾扶正始終放在較為重要的位置。丁師臨床常用小柴胡湯聯(lián)合六君子湯加減，以益氣健脾，顧護(hù)其本。在固本的同時(shí)，加入清熱解毒、活血化瘀、疏肝理氣等“祛邪”之法。有研究表明，柴胡常用于濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒壅盛的肝癌，人參可用于脾胃氣虛， 脾失運(yùn)化的肝癌，甘草可用于中氣不足、氣血兩虧的各種中晚期腫瘤，白術(shù)可用于脾失健運(yùn)、水濕停滯的肝癌，故小柴胡湯聯(lián)合六君子湯治療肝癌有一定依據(jù)可循。在肝癌治療中，丁師極為推崇白花蛇舌草。白花蛇舌草清熱解毒， 散瘀除濕，2002版中藥學(xué)課本中就明確指出，其有治療慢性乙肝的作用。且有研究表明，白花蛇舌草注射液對(duì)原發(fā)性肝癌治療有效率為175%，穩(wěn)定率為625%，半年生存率600%，1年生存率275%，且白花蛇舌草注射液能很好地改善肝癌患者的疼痛、納差、乏力、發(fā)熱等癥狀，生活質(zhì)量評(píng)分增加和穩(wěn)定者占750%。

丁師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，小柴胡湯治療肝膽疾病主要應(yīng)用于急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、肝癌等類型，合理加減運(yùn)用可取得很好的療效，有良好的開(kāi)發(fā)前景，臨床使用中值得我們投入更多的關(guān)注，應(yīng)該更好的繼承和發(fā)揚(yáng)。

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