代元強(qiáng) 徐業(yè)好 王 春 孫國林 劉 坤 查燕萍 盛 穎 侯 炯 薄祿龍 卞金俊

術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)主要包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、急性呼吸衰竭，是造成患者術(shù)后病死率增加、住院時(shí)間延長的重要原因[1]。根據(jù)手術(shù)類型的不同，PPCs發(fā)生率為5%～33%，發(fā)生PPCs的外科患者術(shù)后30天病死率高達(dá)20%[2]。結(jié)直腸腫瘤是世界排名第3位的惡性腫瘤，手術(shù)切除是其主要治療方案。老年結(jié)直腸腫瘤患者本身潮氣量降低，殘氣量增加，且常合并其他疾病，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[3～5]。圍術(shù)期麻醉藥物使用、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激也會(huì)對老年患者術(shù)后肺功能產(chǎn)生影響。因此，探討此類患者PPCs危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別高?；颊卟⒂枰杂行Х乐未胧?。本研究回顧分析筆者醫(yī)院2019年老年結(jié)直腸腫瘤根治性切除術(shù)患者圍術(shù)期資料，為臨床有效防治PPCs提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料:本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(CHEC2020-148)。檢索筆者醫(yī)院DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)(麥迪科技，V3.1.0 build153)與嘉和電子病例系統(tǒng)，篩選2019年1～12月首次行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)1652例患者，選取≥60周歲且臨床資料完整的662例患者予以回顧分析，其中男性434例，女性228例，患者年齡61～90歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)生心血管意外事件(如心搏驟停等)；臨床研究數(shù)據(jù)資料缺失(本研究觀察指標(biāo)內(nèi)容任意一項(xiàng)缺失)；非氣管插管的全身麻醉；年齡<60歲；術(shù)前已有嚴(yán)重呼吸相關(guān)疾病的患者(嚴(yán)重哮喘、COPD急性發(fā)作期、嚴(yán)重影響肺功能的肺組織切除手術(shù)、肺心病、呼吸功能不全)；術(shù)前已有腫瘤轉(zhuǎn)移或接受長期化療患者。

2.PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn):PPCs定義為術(shù)后住院期間新發(fā)生的肺部并發(fā)癥，主要包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、急性呼吸衰竭。使用MGS評分標(biāo)準(zhǔn)衡量PPCs[6]。MGS評分標(biāo)準(zhǔn)共8條：①發(fā)熱>38℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>11.2×109/L)；③肺不張或合并胸部X線相應(yīng)表現(xiàn)；④咳嗽、咳膿性痰；⑤痰培養(yǎng)陽性；⑥臨床診斷肺炎；⑦呼吸空氣時(shí)血氧飽和度<90%；⑧延長住院時(shí)間。其中，前6條提示肺部感染，患者滿足4條或更多可診斷為PPCs。

3.觀察指標(biāo):收集患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、非急/重肺部基礎(chǔ)疾病、肺部影像學(xué)改變、免疫系統(tǒng)疾病)、術(shù)式(是否使用腹腔鏡、是否腹壁腸造口、腸粘連松解、聯(lián)合臟器切除)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血白蛋白)；圍術(shù)期相關(guān)資料(麻醉時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后祛痰解痙藥物使用、失血量、尿量、晶體量、膠體量、紅細(xì)胞懸液、血漿、術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼總使用量)及患者轉(zhuǎn)歸等。

結(jié) 果

662例患者中有45例(6.80%)發(fā)生PPCs(并發(fā)癥組)，其中肺部感染28例(62.22%)、胸腔積液11例(24.44%)、急性呼吸衰竭4例(8.89%)、肺不張2例(4.44%)。與無并發(fā)癥組比較，并發(fā)癥組患者住院天數(shù)顯著延長，術(shù)后28天病死率顯著增加(P<0.05，表1)。

單因素分析顯示，并發(fā)癥組患者年齡較大，術(shù)前血中性粒細(xì)胞百分比明顯高于無并發(fā)癥組(P<0.05)。并發(fā)癥組患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、血白蛋白顯著低于無并發(fā)癥組(P<0.05)。并發(fā)癥組患者術(shù)中膠體液、紅細(xì)胞懸液及血漿靜脈滴注量顯著高于無并發(fā)癥組(P<0.05，表1)。

表1 老年結(jié)直腸腫瘤根治性切除術(shù)患者一般情況、術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較

本研究中PPCs為45例，為避免多因素Logistic回歸分析時(shí)過度擬合，僅選取患者年齡、術(shù)前中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血白蛋白4個(gè)術(shù)前變量予以回歸分析?；颊吣挲g>80歲及術(shù)前血白蛋白<30g/L是老年結(jié)直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 老年結(jié)直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

討 論

老年人是眾多疾病的高發(fā)人群，結(jié)直腸腫瘤發(fā)生率較高，手術(shù)治療是最根本且徹底的治療方法，是否發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥關(guān)系到患者預(yù)后和生活質(zhì)量。老年手術(shù)患者肺部感染等PPCs的發(fā)生率為10%～40%，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[7，8]。本研究結(jié)果表明，筆者醫(yī)院老年結(jié)直腸腫瘤患者根治性切除PPCs發(fā)生率為6.80%；發(fā)生PPCs的患者住院天數(shù)顯著延長，術(shù)后28天病死率顯著增加[9]。既往臨床研究認(rèn)為，吸煙、肺部并發(fā)癥等是PPCs發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素[10]。筆者對患者既往吸煙史、既往史進(jìn)行分析，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨年齡增長，PPCs發(fā)生率明顯升高，這與老年人肺彈性及順應(yīng)性下降、功能殘氣量增加、氧儲(chǔ)備功能降低相關(guān)[11]。疼痛刺激及圍術(shù)期麻醉藥物作用引起呼吸淺慢、主動(dòng)咳嗽排痰減少等，均為PPCs的發(fā)生提供了條件[12]。該類腫瘤根治手術(shù)有傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，術(shù)式會(huì)對患者產(chǎn)生一定影響。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷范圍廣，疼痛刺激重，腹腔鏡手術(shù)時(shí)圍術(shù)期CO2氣腹建立會(huì)對患者呼吸造成影響，這些因素理論上均會(huì)促進(jìn)PPCs的發(fā)生，本研究中兩組各有部分患者接受腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥組患者平均年齡明顯升高，證實(shí)年齡是結(jié)直腸腫瘤患者PPCs的危險(xiǎn)因素之一。Logistic回歸分析亦進(jìn)一步表明，年齡>80歲是老年結(jié)直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究納入的所有患者術(shù)后均接受了靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，使用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，結(jié)果可見兩組舒芬太尼術(shù)后使用劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.344)[13]。

通過比較患者術(shù)前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白及血白蛋白的差異，可見發(fā)生PPCs的患者手術(shù)前后血紅蛋白、血白蛋白含量明顯較低，間接提示營養(yǎng)狀況較差者易發(fā)生PPCs。Logistic回歸分析則確證術(shù)前中重度低蛋白血癥(血白蛋白<30g/L)是此類患者PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)識(shí)別并有效處理術(shù)前低蛋白血癥，以降低患者PPCs風(fēng)險(xiǎn)。

既往報(bào)道認(rèn)為，短于2h的腹部手術(shù)患者PPCs發(fā)生率較低，大于3h的手術(shù)PPCs發(fā)生率隨手術(shù)時(shí)間延長明顯增加[14]。本研究以3h為界分析麻醉及手術(shù)時(shí)間對PPCs的影響，結(jié)果差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并發(fā)癥組患者麻醉時(shí)間≥3h者占66.67%，手術(shù)時(shí)間≥3h者占44.44%。本研究還對患者術(shù)中是否行腹壁腸造口、有無腸粘連松解及是否切除其他臟器進(jìn)行分析，兩組患者上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與下腹部手術(shù)、術(shù)中探查及牽拉刺激較小等有關(guān)。此外，基于筆者醫(yī)院臨床麻醉常規(guī)，結(jié)直腸手術(shù)患者全身麻醉后均常規(guī)使用肌松拮抗，故本研究未對此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，可能存在的偏倚與混雜因素將限制研究結(jié)果的適用性，本中心在進(jìn)行絕大多數(shù)手術(shù)時(shí)未使用肌松監(jiān)測，以及部分信息無法采集到，如術(shù)后患者的疼痛評分，故需開展多中心前瞻性研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，本研究中PPCs為45例，為避免多因素Logistic回歸分析時(shí)過度擬合，僅納入4個(gè)自變量。部分可能影響PPCs的術(shù)中及術(shù)后因素值得進(jìn)一步研究。再者，相關(guān)指南指出，實(shí)施肺保護(hù)通氣策略有助于降低PPCs發(fā)生率。本研究未能收集患者術(shù)中機(jī)械通氣等數(shù)據(jù)，無法對術(shù)中呼氣末正壓、肺復(fù)張手法對PPCs的影響予以進(jìn)一步分析[15]。最后，本中心PPCs發(fā)生率為6.80%，可能低于部分文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與本研究中無嚴(yán)重呼吸相關(guān)疾病患者有關(guān)，如嚴(yán)重哮喘、COPD急性發(fā)作期、嚴(yán)重影響肺功能的肺組織切除手術(shù)、肺心病、呼吸功能不全，也提示不同機(jī)構(gòu)在此類患者手術(shù)麻醉管理上可能存在差異。

綜上所述，發(fā)生PPCs的老年結(jié)直腸腫瘤根治性切除術(shù)患者住院天數(shù)顯著延長，術(shù)后28天病死率顯著增加。年齡>80歲、術(shù)前血白蛋白<30g/L是老年結(jié)直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。