劉新穎 孫 娟 呂亞兒 陳雙喜

帆狀胎盤其實質(zhì)是臍帶帆狀附著。正常情況下，臍帶附著于胎盤胎兒面的近中央處。若附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進(jìn)入胎盤，稱為臍帶帆狀附著，若胎膜上的血管跨過宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方，稱為前置血管。由于前置血管缺乏華通膠的保護(hù)，容易受到宮縮時胎先露的壓迫或發(fā)生破膜時血管斷裂，將導(dǎo)致臍血循環(huán)受阻，胎兒失血而出現(xiàn)胎兒窘迫，甚至突然死亡。由于臍帶帆狀附著對胎兒危害大，所以，超聲檢查時應(yīng)注意臍帶附著于胎盤的部位[1]。

煊流成像技術(shù)(HDliveFlow)是一種新的三維能量多普勒技術(shù)，通過調(diào)節(jié)光源能夠建立光與陰影效果，增加血流三維成像的感知深度，從而提高血流的敏感度，有利于顯示胎盤臍帶入口處臍血管的空間走行分布，尤其在微小血管成像方面更具優(yōu)勢[2]。

對象與方法

1.研究對象：2020年1月～2021年1月中孕期(14周～27+6周)在浙江省人民醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查的孕婦，二維超聲檢查顯示臍帶入口位于胎盤邊緣及胎盤實質(zhì)以外胎膜上的病例，產(chǎn)前均接受HDliveFlow技術(shù)檢查。選取經(jīng)產(chǎn)前HDliveFlow技術(shù)超聲檢查診斷帆狀胎盤45例，孕婦平均年齡為31.2±3.6(21～42)歲，其中初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。

2.儀器與方法：使用GE Voluson E8及GE Voluson E10三維彩色多普勒超聲儀，經(jīng)腹三維容積探頭，頻率3.5～5.5MHz。在儀器上輸入患者姓名及超聲號，除常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查外，重點(diǎn)觀察胎盤的位置、形態(tài)、回聲，多切面掃查并疊加二維彩色多普勒血流尋找胎盤臍帶插入點(diǎn)位置，在胎兒面顯示出臍帶插入點(diǎn)后，則以此為中心旋轉(zhuǎn)360°掃查，評估插入點(diǎn)與胎盤各個方向邊緣的關(guān)系，觀察有無走行于胎膜上的臍帶血管，追蹤臍血管分支走向，同時注意觀察宮頸內(nèi)口上方有無異常血管并行血流頻譜檢測。最后在臍帶入口部位啟動HDliveFlow 模式，對臍帶入口、臍血管分支、胎盤進(jìn)行三維圖像采集，囑咐孕婦采集圖像期間盡量屏住呼吸，獲得最佳圖像并保存以待進(jìn)一步深入分析研究。

結(jié) 果

1.帆狀胎盤的產(chǎn)前超聲檢查情況：產(chǎn)前HDliveFlow技術(shù)超聲診斷與產(chǎn)后臨床及病理檢查相符40例，5例球拍狀胎盤誤診為帆狀胎盤，符合率為88.89%(40/45)。經(jīng)產(chǎn)科及病理科醫(yī)生對大體標(biāo)本進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)臍帶入口位于胎膜下即可診斷為帆狀胎盤；“λ”型臍帶入口可見臍帶主干插入胎盤前過早分支，該分支單獨(dú)附著于胎膜上。40例帆狀胎盤中單胎妊娠者37例，雙胎妊娠者3例。

2.40例帆狀胎盤合并臨床其他異常情況:詳見表1。

表1 帆狀胎盤合并其他異常情況(n)

3.40例帆狀胎盤HDliveFlow超聲聲像圖表現(xiàn)：2例臍帶附著于胎盤以外游離胎膜上，距離宮頸內(nèi)口小于5cm，沿著胎膜匍行后橫跨宮頸內(nèi)口，為帆狀胎盤合并前置血管型(圖1)；32例臍帶附著于胎盤以外游離胎膜上，距離宮頸內(nèi)口大于5cm(圖2)； 3例“λ”型臍帶入口(圖3)； 2例雙絨毛膜雙羊膜囊， 其中1例臍帶帆狀附著的雙胎型；1例臍帶附著于兩葉胎盤間的胎膜上的雙葉胎盤型。術(shù)后大體標(biāo)本圖可見臍帶入口位于胎膜上，臍血管分支沿胎膜走行一段距離后進(jìn)入胎盤實質(zhì)(圖4)。

圖1 帆狀胎盤合并前置血管超聲聲像圖UC.臍帶；PL.胎盤；CX.宮頸。A.二維彩色多普勒聲像圖，胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，臍帶入口位于胎盤左下緣胎膜上，部分臍血管沿胎膜匍行后跨越宮頸內(nèi)口插入胎盤;B. HDliveFlow技術(shù)聲像圖，宮頸內(nèi)口上方可見立體完整的呈網(wǎng)狀分布的臍血管

圖2 典型帆狀胎盤超聲聲像圖PL.胎盤。A.二維彩色多普勒聲像圖,臍帶入口位于胎盤下緣胎膜上，沿著胎膜匍行后插入胎盤； B.HDliveFlow技術(shù)聲像圖,臍帶入口位于胎盤下緣胎膜上，沿著胎膜匍行全程可見，最后進(jìn)入胎盤

圖3 “λ”型臍帶入口帆狀胎盤超聲聲像圖PL.胎盤。A. 二維彩色多普勒聲像圖,二維超聲檢查對角度的依賴性導(dǎo)致未顯示分支血管；B. HDliveFlow技術(shù)聲像圖,“λ”型臍帶入口，臍血管在進(jìn)入胎盤實質(zhì)前過早分支，分支血管較細(xì)，均附著于胎膜上

圖4 帆狀胎盤產(chǎn)后大體標(biāo)本圖臍帶入口位于胎膜上，臍血管分支沿胎膜走行一段距離后進(jìn)入胎盤實質(zhì)

4.分娩方式及妊娠結(jié)局：40例帆狀胎盤中剖宮產(chǎn)9例(22.5%)；陰道分娩31例(77.5%)，其中不完全性自然流產(chǎn)1例，中期人工流產(chǎn)1例，其余38例結(jié)局均為活產(chǎn)。除2例雙胎全部剖宮產(chǎn)外，余7例因合并前置血管、前置胎盤、重度先兆子癇、妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病等其他原因行適時剖宮產(chǎn)術(shù)。8例(20.0%)為早產(chǎn)，32例(80.0%)為足月產(chǎn)。

討 論

超聲檢查應(yīng)用于產(chǎn)科學(xué)，使臨床醫(yī)生在日常臨床工作中能夠從形態(tài)學(xué)上評價胎兒及監(jiān)控多方面的圍生期的并發(fā)癥。產(chǎn)前超聲檢查可以確定臍帶入口位置，有效預(yù)防帆狀胎盤妊娠不良結(jié)局。作為一種罕見的臍帶附著異常，帆狀胎盤在單胎妊娠中的發(fā)生率為0.5%～2.4%，在雙胎妊娠中的發(fā)生率高達(dá)20.5%[3,4]。HDliveFlow技術(shù)敏感地識別追蹤細(xì)小低速血流血管，將血管形態(tài)及其內(nèi)流動的血液以三維立體動態(tài)的模式進(jìn)行顯示，彌補(bǔ)二維超聲空間感不足的缺陷，在帆狀胎盤的診斷方面更具優(yōu)勢[5]。

據(jù)國外文獻(xiàn)報道，關(guān)于臍帶帆狀附著機(jī)制的理論主要有兩種：①營養(yǎng)向性理論：為大多數(shù)研究者所接受，胎盤臍帶附著部位由于血供不足及營養(yǎng)不良導(dǎo)致葉狀絨毛膜向平滑的絨毛膜轉(zhuǎn)變，從而造成臍血管附著位置由原先的胎盤移行至胎膜上；②極性理論：胚胎著床時，胚泡的斜向定位導(dǎo)致了異常的臍帶插入。由于胎盤隨孕周增加，子宮增大，部分早孕期顯示正?；驗檫吘壭阅殠肟冢性衅谔ケP發(fā)生位移可能進(jìn)展為帆狀胎盤，中孕期尤其在行胎兒系統(tǒng)超聲篩查時期是診斷帆狀胎盤的較佳時期[6,7]。

帆狀胎盤合并前置血管對胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性疾病、死產(chǎn)和新生兒死亡等不良結(jié)局。與前置血管相關(guān)的各種危險因素，包括前置胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、輔助生殖和多胎妊娠等[8]。前置胎盤與多胎、高齡產(chǎn)婦、不孕問題、胎盤比率升高、臍帶帆狀附著有關(guān)[9]。本研究顯示，帆狀胎盤、前置血管及前置胎盤三者容易并發(fā)，互為高危因素。朱雪蓮等[10]報道，帆狀胎盤孕婦單臍動脈發(fā)生率與非帆狀胎盤孕婦比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胎盤植入的發(fā)生與蛻膜缺失、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力增強(qiáng)、子宮螺旋動脈重鑄異常有關(guān)[11]。本研究病例中3例帆狀胎盤合并胎盤植入，超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)可能因為胎盤后方與子宮壁之間血管排列尚規(guī)律，術(shù)后病理為部分性粘連型胎盤植入。綜上所述，在臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤相關(guān)的危險因素，應(yīng)嚴(yán)密注意和追蹤胎盤臍帶入口，并且考慮到其他胎盤與胎兒異常情況存在的可能性。

HDliveFlow技術(shù)即三維血流顯像，明顯提高了血流敏感度，尤其對組織內(nèi)部微小血管血流分布成像方面的觀察更是無可替代。HDliveFlow成像技術(shù)可以直觀、形象、準(zhǔn)確地反映帆狀胎盤的臍血管空間分布。Yamanoto等[12]應(yīng)用HDliveFlow技術(shù)明確證實子宮假性動脈瘤內(nèi)部及周邊血流，這些血流特征在子宮假性動脈瘤中提供其他更重要的診斷提示，將會成為孕期及分娩后子宮假性動脈瘤診斷的輔助工具。由此可見，HDliveFlow技術(shù)對于病灶內(nèi)部及周邊血流顯示均具有優(yōu)勢。本研究顯示，HDliveFlow技術(shù)超聲診斷帆狀胎盤，能夠立體直觀顯示臍血管空間結(jié)構(gòu)分布，更容易判斷血管走行及與胎盤之間的解剖關(guān)系。2例前置血管型帆狀胎盤HDliveFlow技術(shù)可以完整顯示跨越宮頸內(nèi)口的臍血管；32例臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上，臍帶入口遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口，距離大于5cm，為典型帆狀胎盤聲像圖表現(xiàn)；文獻(xiàn)中雙胎型帆狀胎盤發(fā)生于單絨毛膜雙羊膜囊的病例中[13]。而本研究中2例發(fā)生于雙絨毛膜雙羊膜囊的病例中，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙胎之一臍帶入口正常的情況下，也不能忽視另一胎臍帶入口的篩查。1例雙葉胎盤作為帆狀胎盤的高危因素，檢查時可見臍帶附著于兩葉胎盤間的胎膜上。本研究45例帆狀胎盤中，產(chǎn)前HDliveFlow技術(shù)診斷40例，5例球拍狀胎盤誤診為帆狀胎盤，診斷符合率88.9%，誤診主要是由于超聲檢查受孕婦自身檢查條件所限導(dǎo)致。孕婦腹壁脂肪較厚時可致超聲圖像質(zhì)量差，且胎兒較大、位置固定以及羊水較少、多胎、后壁胎盤、胎兒頭部阻擋及胎兒顱骨聲衰減等因素均可影響超聲判斷臍帶附著位置及血管前置的準(zhǔn)確性[14]。

HDliveFlow技術(shù)與二維彩色多普勒超聲檢查比較，臍帶入口顯示更加清晰，胎膜上呈網(wǎng)狀分布的血管在二維圖像上疊加而導(dǎo)致雜亂無序的二維血流圖像，而HDliveFlow技術(shù)超聲檢查臍血管的出入方向直觀明確，臍血管的走行更加連續(xù)完整，而且清晰顯示臍血管分支的數(shù)目。尤其在臍帶入口周圍空間受限時，二維超聲檢查容易因角度受限而漏診和誤診。3例“λ”型臍帶入口對于臍帶根部是否有異常血管分支的觀察，二維超聲檢查需要以插入點(diǎn)為軸心360°全方位旋轉(zhuǎn)掃查。而HDliveFlow技術(shù)可以彌補(bǔ)二維超聲對檢查角度的依賴性，并從多角度顯示臍帶根部異常血管分叉處及分支血管走行情況?？傊c傳統(tǒng)的二維彩色多普勒超聲比較，HDliveFlow技術(shù)增加了血流的敏感度，對低速血流顯示更具優(yōu)勢，可以更加完整顯示胎盤、臍帶、臍血管三者之間的連續(xù)性及空間分布關(guān)系且不受角度影響。

綜上所述，HDliveFlow超聲診斷技術(shù)的應(yīng)用，可以彌補(bǔ)二維超聲檢查及彩色多普勒血流顯像的不足，使得超聲圖像更加真實呈現(xiàn)，為臨床確診帆狀胎盤提供更加有利的診斷依據(jù)。產(chǎn)科醫(yī)生可及早制定合理處理方案，做好患者咨詢及產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，避免或減輕不良妊娠結(jié)局，提高圍生兒生存率。