陳秀蘭，梁亞貴，翁迪貴

無(wú)痛分娩又稱分娩鎮(zhèn)痛，是應(yīng)用各種方法(包括藥物和非藥物)使分娩時(shí)疼痛減輕甚至消失。目前臨床上最常見(jiàn)且安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法是硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛[1-2]。研究證實(shí)，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛雖可能延長(zhǎng)產(chǎn)程，但對(duì)新生兒無(wú)顯著影響，并大大降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程快，宮縮強(qiáng)度劇烈，宮縮間距短，產(chǎn)程進(jìn)展較快。而硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛雖對(duì)子宮收縮產(chǎn)生的疼痛鎮(zhèn)痛效果明顯，但有時(shí)候難以消除宮頸管擴(kuò)張宮口擴(kuò)開(kāi)及胎頭下降產(chǎn)生的不適，且由于硬膜外麻醉阻滯平面呈現(xiàn)節(jié)段性[4]，麻醉藥物在骶管擴(kuò)散不佳，導(dǎo)致部分硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛效果較差，影響產(chǎn)婦的滿意度，限制其推廣。隨著國(guó)家三孩政策的開(kāi)放，順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的需求更加強(qiáng)烈。鑒于順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦的分娩特點(diǎn)，而硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛起效較慢、鎮(zhèn)痛效果欠佳，亟需尋找一種更快的分娩鎮(zhèn)痛方式滿足當(dāng)下的臨床需求。本研究回顧性分析腰硬聯(lián)合麻醉及連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于118例順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦的臨床資料，探討更適合于順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2019年1—12月于筆者醫(yī)院行順產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛的病例118例，其中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉(A組)共56例，年齡(27.45±2.11)歲(21～37歲)，身高(160.55±5.22)cm，體質(zhì)量(68.34±8.41)kg，孕周(38.13±1.12)周。實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉(B組)共62例，年齡(27.30±2.32)歲(22～36歲)，身高(161.12±1.22)cm，體質(zhì)量(68.52±8.21)kg，孕周(38.22±1.51)周。兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 A組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)至1 cm時(shí)，選擇腰椎L2～3間隙穿刺。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，腦脊液回流通暢，給予蛛網(wǎng)膜下腔注射1 μg舒芬太尼+ 0.2 mg羅哌卡因，硬膜外置管，置管成功后給予1.5%利多卡因3 mL作為實(shí)驗(yàn)劑量，確定在硬膜外腔后，膠布固定好硬膜外導(dǎo)管。0.5 μg/mL的舒芬太尼+0.1%羅哌卡因組合麻醉藥配硬膜外脈沖式止痛泵，脈沖泵設(shè)置首劑10 mL，產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛PCA設(shè)置9 mL，自控鎖定時(shí)間20 min。脈沖泵在麻醉操作結(jié)束后1 h后開(kāi)啟。B組則直接使用連續(xù)硬膜外麻醉，選擇腰椎L2～3間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入加強(qiáng)硬膜外導(dǎo)管，置管成功后予1.5%利多卡因3 mL實(shí)驗(yàn)劑量，確定在硬膜外腔后，膠布固定好硬膜外導(dǎo)管。實(shí)驗(yàn)劑量5 min后，給予相同濃度麻醉藥配硬膜外止痛泵。脈沖泵設(shè)置首劑10 mL，PCA設(shè)置9 mL，自控鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 無(wú)痛起效時(shí)間 按照患者自述疼痛較前明顯緩解為起效時(shí)間。

1.3.2 疼痛改善情況疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(visual anoalogue scale，VAS)評(píng)估：0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。產(chǎn)婦根據(jù)自身主觀感受評(píng)出分?jǐn)?shù)。對(duì)無(wú)痛分娩的滿意度評(píng)分：-1代表不滿意，0代表一般，1代表滿意。

1.3.3 產(chǎn)程情況 記錄產(chǎn)程中麻醉藥物的用量、各產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時(shí)間。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄產(chǎn)婦使用分娩鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、產(chǎn)間發(fā)熱、皮膚瘙癢、頭暈等。

1.3.5 無(wú)痛分娩轉(zhuǎn)歸 記錄兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。

1.3.6 新生兒出生情況 使用Apgar評(píng)分量表比較兩組新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分，該量表主要從皮膚顏色、心率、彈足底或插鼻反應(yīng)、肌張力、呼吸等方面進(jìn)行判斷。滿分為10分，分值越低說(shuō)明新生兒發(fā)生窒息的危險(xiǎn)性越高。

2 結(jié) 果

2.1 用藥情況比較 A、B組麻醉用藥劑量分別為(18.22±6.22)及(40±10.8)mL；起效時(shí)間分別為(2.68±0.56)及(8.56±1.69)min。與B組比較，A組麻醉用量顯著減少，起效時(shí)間縮短，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 與B組比較，A組的VAS評(píng)分在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)至分娩發(fā)生時(shí)顯著降低，鎮(zhèn)痛后效果顯著，起效時(shí)間縮短，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

2.3 產(chǎn)程比較 A、B組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間分別為(70.45±12.76)及(80±18.67)min，第二產(chǎn)程時(shí)間分別為(60.32±19.63)及(76.56±20.55)min，第三產(chǎn)程時(shí)間分別為(6.55±2.12)及(6.62±2.54)min。與B組比較，A組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間縮短，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程比較，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 分娩鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)比較 A組發(fā)生不良反應(yīng)3例，其中惡心嘔吐2例，頭暈1例。B組發(fā)生不良反應(yīng)10例，其中惡心嘔吐5例，產(chǎn)間發(fā)熱2例，皮膚瘙癢2例，頭暈2例。與B組比較，A組不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著減少，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分比較 A組剖宮產(chǎn)2例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例；B組剖宮產(chǎn)5例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例。與B組比較，A組剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率更低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分分別為(9.40±0.37)和(9.36±0.38)分，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

無(wú)痛分娩技術(shù)即在不影響孕產(chǎn)婦正常分娩的前提下，采用各種鎮(zhèn)痛技術(shù)以盡量降低患者的疼痛感。不同麻醉方式產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛療效不甚相同。基于對(duì)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)、產(chǎn)程時(shí)間、胎兒安全的考慮，理想的藥物分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)采用起效快、用藥劑量少、濃度低、對(duì)產(chǎn)婦及胎兒不良反應(yīng)小的麻醉方式[5]。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，麻醉用藥明顯減少，起效快，且鎮(zhèn)痛效果完全[6]。劉冬梅等[7]的研究證實(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉中，麻醉藥物可直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔，使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，麻醉起效快，鎮(zhèn)痛效果完全，且可減輕對(duì)產(chǎn)婦心率、血壓的影響。也有研究證實(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉較硬膜外麻醉感覺(jué)阻滯范圍更廣，感覺(jué)阻滯連續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，顯著緩解產(chǎn)婦疼痛，確保良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉較硬膜外麻醉使用的麻醉藥物劑量明顯減少，鎮(zhèn)痛效果更為完善，并加快產(chǎn)婦的第一及第二產(chǎn)程，減少麻醉后不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中更具備推廣價(jià)值。