李陽

（許昌醫(yī)院，河南 許昌461000）

肝細(xì)胞癌（HCC）作為復(fù)發(fā)性較高的惡性腫瘤，在根治性切除治療后，其5年復(fù)發(fā)率仍較高[1]。目前臨床針對復(fù)發(fā)性肝癌的主要治療措施分為非根治性療法，如分子靶向治療、免疫療法等，根治性療法如再次手術(shù)切除、射頻消融術(shù)（RFA）、肝移植等。而由于肝移植受供體等原因限制，大部分患者治療仍選擇手術(shù)切除、RFA等方法[2]。而治療的主要策略仍為再次進(jìn)行手術(shù)切除，但其存在術(shù)中出血量較大、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)。而RFA可在達(dá)到相同遠(yuǎn)期療效的基礎(chǔ)上，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。由于目前兩者缺乏對比研究，為探討二者在臨床的應(yīng)用效果差異，本研究比較于我院行RFA與二次肝切除術(shù)在復(fù)發(fā)性肝癌患者中的療效與安全性，以期為臨床治療決策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年1月80例復(fù)發(fā)性肝癌患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組。對照組39例實(shí)施肝切除術(shù)，觀察組41例行RFA治療。對照組男36例，女3例；年齡48～63歲，平均（55.13±3.19）歲；復(fù)發(fā)腫瘤直徑（19.26±3.18）mm；伴發(fā)乙肝22例，肝硬化12例；巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)（BCLC）分期：A1期18例，A2期17例，A3期4例。觀察組男38例，女3例；年齡47～62歲，平均（54.76±3.21）歲；復(fù)發(fā)腫瘤直徑（20.13±3.27）mm；伴發(fā)乙肝24例，肝硬化10例；BCLC分期：A1期19例，A2期17例，A3期5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根治切除術(shù)后首次復(fù)發(fā)，經(jīng)病理診斷均確診為復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌[4]，無既往肝切除手術(shù)史；年齡18～70歲；患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次肝切除術(shù)或RFA治療前，接受過其他相關(guān)外科手術(shù)、射頻消融、放化療、免疫治療等針對復(fù)發(fā)灶處理；在超聲下可見復(fù)發(fā)癌灶已浸潤周圍主靜脈，存在淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移；腫瘤發(fā)生破裂或出血，臨近大血管、腸胃、肝門或膽管等；上腹部存在嚴(yán)重粘連或患者伴有不能承受手術(shù)的氣腹。

1.2 方法 對照組接受二次肝切除治療，利用腹腔鏡探查腹腔相關(guān)情況，包括肝硬化程度、腫瘤是否出現(xiàn)破裂出血、盆腔、膈肌及腹腔臟器是否已被腫瘤侵犯或種植等。利用超聲進(jìn)行探查，若腫瘤復(fù)發(fā)不在其表面，定位病灶位置。麻醉后，為確?？深A(yù)留足夠切緣，在距離其邊緣2 cm處，需提前劃定切除線。因本研究所選患者既往已接受肝切除術(shù)，腹腔存在粘連，術(shù)前需提前將粘連分離，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。利用超聲刀分離周圍韌帶組織，游離肝臟，做好膽道、血管結(jié)扎及肝門阻斷，局部切除腫瘤組織。術(shù)后需將其送檢，以確保切緣并未殘留腫瘤細(xì)胞。觀察組接受射頻消融治療，囑患者取仰臥位，利用超聲探查腹腔，重點(diǎn)查看腫瘤是否侵犯肝門部、肝動(dòng)靜脈、肝內(nèi)外膽管。經(jīng)肘靜脈將六氟化硫造影劑（59 mg/5 mL）注入體內(nèi)，使用LDRF-120S多極射頻消融儀，根據(jù)檢查肝內(nèi)腫瘤基本情況，確定穿刺針的部位、深度，在多普勒超聲儀引導(dǎo)下于體表做好穿刺標(biāo)記。以確定消融靶區(qū)范圍，超過腫瘤邊緣1 cm，若腫瘤＜3 cm則采用一點(diǎn)一針消融方法，而腫瘤＞3 cm則采用多點(diǎn)多針消融方法，消融間隔時(shí)間為一刻鐘左右。再根據(jù)探查得出的結(jié)果選擇合適體位，經(jīng)常規(guī)消毒及基礎(chǔ)麻醉后，沿竇道對上述標(biāo)記部位進(jìn)行消融治療。在其結(jié)束15 min后，則利用超聲造影記監(jiān)測造影劑灌注情況，一旦發(fā)現(xiàn)殘余灶，立即采取補(bǔ)充消融，直至在最大程度上進(jìn)行病灶消融。于術(shù)后48 h利用臟器聲學(xué)造影復(fù)查病灶是否融合完全。隨訪：以手術(shù)時(shí)間為時(shí)間起點(diǎn)，接受手術(shù)后3個(gè)月，1次/月，3個(gè)月后則每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)2年，每次隨訪檢測血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、臟器聲學(xué)造影、腫瘤特異性磁共振。復(fù)查時(shí)若出現(xiàn)新發(fā)腫瘤，則判定為再次復(fù)發(fā)。若在隨訪期內(nèi)患者死亡，則從術(shù)后第1 d至死亡日期算為生存期。

1.3 觀察指標(biāo)（1）血清肝功能：所選患者于術(shù)前及術(shù)后4周時(shí)抽取空腹外周靜脈血4 mL，利用日本Olimpus全自動(dòng)生化檢測儀測定肝功能指標(biāo)[總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]水平。（2）腫瘤標(biāo)志物：將4 mL靜脈血進(jìn)行離心處理，將上清液取出，以羅氏Cobas 6000E601型檢測儀與配套試劑盒通過電化學(xué)發(fā)光法測定腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）]水平。（3）比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后4周并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2年復(fù)發(fā)率和生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血清肝功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前TBIL、AST、ALT水平比較，P均＞0.05。同組手術(shù)前后TBIL、AST、ALT水平比較，P均＜0.05。兩組術(shù)后TBIL水平比較，P＞0.05；兩組術(shù)后AST、ALT水平比較，P均＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后血清肝功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L）觀察組 手術(shù)前 41 18.57±5.37 68.64±9.13 58.41±9.21手術(shù)后 15.41±5.19 39.25±5.83 37.35±7.75對照組 手術(shù)前 39 18.76±5.41 67.97±9.21 59.33±9.34手術(shù)后 16.12±5.01 35.27±6.13 32.64±8.81

2.2 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較 兩組術(shù)前CEA、AFP水平比較，P均＞0.05。同組手術(shù)前后CEA、AFP水平比較，P均＜0.05。兩組術(shù)后CEA、AFP水平比較，P＞0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

組別 n CEA（μg/L） AFP（μg/L）觀察組手術(shù)前 41 22.81±3.97 258.34±23.34手術(shù)后 41 8.11±1.79 69.04±19.37對照組手術(shù)前 39 23.45±4.02 256.29±23.27手術(shù)后 39 7.73±1.63 66.79±18.95

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較，P均＜0.05。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組 41 15.69±5.93 0.00±0.00 1.03±0.63 1.01±0.35 6.24±2.81對照組 39 187.35±73.65 283.19±169.13 2.95±0.91 3.16±1.93 16.13±4.37

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組41例，術(shù)后發(fā)熱2例，胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.31%；對照組39例，腹腔出血3例，術(shù)后發(fā)熱3例，腹水5例，胸腔積液2例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%。兩組比較，P＜0.05。

2.5 生存情況比較觀察組術(shù)后1年總生存率為82.92%（34/41），2年總生存率為75.60%（31/41），與對照組的89.74%（35/39）、87.17%（34/39）比較，P均＞0.05；觀察組術(shù)后1年無瘤生存率為26.82%（11/41），2年無瘤生存率為21.95 %（9/41），均顯著低于對照組的66.67 %（26/39）、48.71%（19/39），兩組比較，P均＜0.05。

3 討論

肝臟及卵黃囊細(xì)胞可合成胚胎期的AFP，原發(fā)性肝癌發(fā)病后，會(huì)激活腫瘤中AFP合成基因，使血清AFP含量出現(xiàn)異常，其表達(dá)水平與腫瘤體積之間相關(guān)性密切[6-7]。CEA作為臨床常見癌胚抗原物質(zhì)，其表達(dá)水平與肝癌病情相關(guān)，可有效反映病情變化及臨床療效[8-9]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后4周，兩組TBIL、AST、ALT水平較術(shù)前均有明顯降低，顯示手術(shù)已有效清除腫瘤組織，肝功能指標(biāo)未見異常升高；觀察組AST、ALT水平明顯高于同一時(shí)間對照組，提示RFA消融使肝功能受到短暫性的損傷，其不僅消融腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也使周邊正常肝組織凝固壞死。而對照組可對指定的腫瘤組織進(jìn)行局部切除，對周圍正常組織及肝臟的傷害降至最低。術(shù)后4周時(shí)，兩組CEA、AFP水平較術(shù)前相比均有明顯降低，但組間比較差異不甚明顯，表明兩種方式治療復(fù)發(fā)性肝癌均有顯著療效。本研究過程中發(fā)現(xiàn)部分患者存在于肝臟表面或靠近大血管處的腫瘤，因RFA操作極易損傷大血管而引發(fā)大出血，若腫瘤附著于肝臟表面，RFA穿刺極易損傷周圍臟器，同時(shí)針道易產(chǎn)生偏移而導(dǎo)致無法完全消融，故考慮應(yīng)該優(yōu)先選擇肝切除術(shù)進(jìn)行治療；反之則推薦使用RFA進(jìn)行治療，避免切開更多肝臟組織，對肝臟造成更大損傷，因此當(dāng)消融位置合適，針道位置及面積能控制精準(zhǔn)，不會(huì)誤傷血管情況下，采取RFA安全性相對較高。

對于復(fù)發(fā)性肝癌的治療也是一個(gè)綜合、連貫的治療過程，而非進(jìn)行一次再次肝切除術(shù)，再者二次肝切除術(shù)較首次而言，難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高、手術(shù)時(shí)間更長同時(shí)預(yù)后更慢[10]。本研究結(jié)果顯示采取RFA治療患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，術(shù)后4周時(shí)，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，且觀察組1年、2年無瘤生存率明顯低于對照組，而兩組1年、2年總體生存率比較差異不甚明顯。這表明RFA在圍術(shù)期指標(biāo)與并發(fā)癥發(fā)生率方面相較于肝切除術(shù)而言優(yōu)勢更為明顯。但觀察組無瘤生存率明顯低于對照組，原因在于對照組進(jìn)行開腹，在可視狀態(tài)下對腫瘤組織進(jìn)行局部切除，且在術(shù)后立即將標(biāo)本送檢，最大程度確保切緣無腫瘤細(xì)胞殘留，盡可能降低腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，在治療復(fù)發(fā)性肝癌上，二次肝切除術(shù)與RFA術(shù)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，對于可耐受且符合RFA治療要求患者，可選擇RFA進(jìn)行治療，可提高治療安全性及減少并發(fā)癥發(fā)生。