劉光順 ，向旭東 ，呂志勇 ，周 敏 ，汪亞宏

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科；2）胸外科，云南 昆明 650118）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）是診斷和治療氣道和肺部疾病的可靠方法[1-2]，然而當(dāng)氣道內(nèi)的自主神經(jīng)纖維和感受器受到刺激時(shí)可致嚴(yán)重的神經(jīng)反射，引起劇烈嗆咳和呼吸循環(huán)功能的大幅度波動(dòng)[3]，甚至心臟驟停、腦血管意外等。人們?cè)捎脷夤軆?nèi)表面麻醉復(fù)合括咪達(dá)唑侖[4]、丙泊酚[5-6]、依托咪酯[6]、右美托咪定[4]及阿片類藥物[5-6]等藥物來(lái)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、靜脈全麻或喉罩全麻[3,5]等方法來(lái)消除這些不良反應(yīng)，然而即使是喉罩全麻也不能完全消除嗆咳和神經(jīng)反射，部分藥物[4]還有抗交感神經(jīng)的作用，引起迷走神經(jīng)張力增高。阿托品具有對(duì)抗迷走神經(jīng)的作用，但目前尚未見(jiàn)到將其作為麻醉的組成部分來(lái)實(shí)施無(wú)痛纖支鏡檢查的文獻(xiàn)報(bào)道。為了探索更安全的無(wú)痛纖支鏡檢查的麻醉方法，本文將0.006 mg/kg的阿托品用于麻醉方案中，探討其的作用和效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年9月至 2020 年10月在云南省腫瘤醫(yī)院擬行無(wú)痛纖支鏡檢查的患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡 ＜ 65歲，有明確的行纖支鏡檢查的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有阿托品、丙泊酚、右美托咪定及阿片類藥物過(guò)敏史及精神病史者；（2）高血壓、心肺功能不全者、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、長(zhǎng)期使用心血管活性藥者；（3）有阿托品、丙泊酚、右美托咪定、舒芬太尼和瑞芬太尼使用禁忌癥者；（4）有哮喘病史、上呼吸道梗阻及預(yù)計(jì)面罩困難者；（5）心動(dòng)過(guò)速（HR ＞ 100次/min）者；（6）中度及以上貧血（Hb ＜90 g/L）者；（7）其他全身麻醉禁忌者。本研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)麻醉情況知情同意并簽字。

1.2 病例分組

所選取的40例患者，按檢查的先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）和觀察組（S組），每組20 例。2組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況的比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients（）

表1 2組患者一般情況的比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients（）

1.3 麻醉方法

所有患者于麻醉前禁飲禁食8 h，入室后行上肢靜脈穿刺置管，輸入0.9%氯化鈉注射液，給于內(nèi)鏡面罩吸氧，氧流量8～10 L/min，監(jiān)測(cè)心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。C 組依次給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：01A06061 A1）0.1 μg/kg（若為男性青壯年患者則增加到0.12 μg/kg）、右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：20041431）0.2 μg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：16PA6490，下同）1 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：00A07101）0.2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg緩慢iv。在推注過(guò)程中觀察患者的反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)患者對(duì)問(wèn)話無(wú)應(yīng)答、睫毛反射消失時(shí)，托起下頜，經(jīng)鼻腔插入纖支鏡并在聲門處、氣管及左、右主支氣管通過(guò)纖支鏡活檢通道分別噴灑2%利多卡因（上海和豐制藥有限公司，批號(hào)：71191201）3 mL進(jìn)行表面麻醉[7]，2 min后進(jìn)行纖支鏡檢查。術(shù)中若出現(xiàn)麻醉過(guò)淺、肢體活動(dòng)，則追加給丙泊酚0.4 mg/kg iv；當(dāng)出現(xiàn)SpO2＜ 85%時(shí)考慮為呼吸抑制，暫停操作，面罩輔助呼吸，當(dāng)SpO2達(dá)100%時(shí)重新開(kāi)始檢查；出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩時(shí)給予阿托品、低血壓時(shí)給予麻黃堿糾正。檢查結(jié)束后繼續(xù)吸氧，觀察患者有無(wú)上呼吸道梗阻（打鼾）癥狀，如果有則對(duì)癥處理，待患者完全清醒、定向力恢復(fù)后，由麻醉護(hù)士輔助扶到恢復(fù)室繼續(xù)觀察30 min，并注意觀察患者有無(wú)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。S組先給予阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批號(hào)：2020.08.08）0.006 mg/kg iv，后續(xù)的麻醉處理和操作方法同C組。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)前（T1）、纖維支氣管鏡進(jìn)氣管時(shí)（T2）及術(shù)后3 min（T3）的HR、MAP、SpO2的變化；對(duì)比2組的手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間、麻醉效果評(píng)價(jià)、術(shù)中追加丙泊酚和給于血管活性藥的量、呼吸系統(tǒng)不良事件（包括呼吸抑制、氣道痙攣）及術(shù)后不良事件（包括惡心嘔吐、上呼吸道梗阻）的發(fā)生率。麻醉蘇醒時(shí)間是指從檢查結(jié)束纖支鏡拔出至患者完全清醒、對(duì)答切題的時(shí)間；離室時(shí)間是指從檢查結(jié)束纖支鏡拔出至患者清醒、在麻醉護(hù)士的輔助下離開(kāi)檢查室的時(shí)間。麻醉優(yōu)良率以麻醉效果優(yōu)和良的例數(shù)進(jìn)行計(jì)算，麻醉效果評(píng)價(jià)依據(jù)參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]并行適當(dāng)修改如下：優(yōu)：聲門完全開(kāi)放，纖支鏡過(guò)聲門、噴灑局麻藥和檢查過(guò)程中，無(wú)咳嗽體動(dòng)及發(fā)紺；良：聲門開(kāi)放可，纖支鏡過(guò)聲門、噴灑局麻藥和檢查過(guò)程中，有輕微咳嗽，但無(wú)體動(dòng)及憋氣及發(fā)紺；可：聲門開(kāi)放尚活躍，纖支鏡過(guò)聲門、噴灑局麻藥和檢查過(guò)程中，有惡心反射和咳嗽，但無(wú)明顯憋氣和發(fā)紺；差：聲門不易開(kāi)放，纖支鏡通過(guò)有困難，纖支鏡過(guò)聲門、噴灑局麻藥和檢查過(guò)程中，咳嗽頻繁或出現(xiàn)喉痙攣，有發(fā)紺和憋氣，需間歇性停止插鏡，同時(shí)可見(jiàn)氣管內(nèi)分泌物增多。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征

2組患者T1的HR、MAP、SpO2的水平組間比較無(wú)差異（P＞ 0.05），C組患者T2的HR、MAP的顯著低于T1（P＜ 0.05），S組患者T2、T3的SpO2的顯著高于T1（P＜ 0.05），S組患者T2的HR、MAP 和SpO2的水平顯著高于C組（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 麻醉效果

S組的麻醉優(yōu)良率明顯高于C組（P＜ 0.05），麻醉蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間顯著低于C組（P＜ 0.01）、術(shù)中追加丙泊酚和給于血管活性藥的例數(shù)明顯低于C組（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者HR、MAP、SpO2、的比較[（），n=20]Tab.2 Comparison of heart rate，mean arterial pressure，pulse oxygen saturation of two groups of patients [（），n=20]

表2 2組患者HR、MAP、SpO2、的比較[（），n=20]Tab.2 Comparison of heart rate，mean arterial pressure，pulse oxygen saturation of two groups of patients [（），n=20]

與本組 T1 比較，*P ＜ 0.05；與C組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P ＜ 0.05。

2.3 術(shù)后不良事件情況

S組的術(shù)中呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率明顯低于C組（P＜ 0.05），術(shù)后不良事件的發(fā)生率有低于C組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)組間比較[ /n（%）]Tab.3 Comparison of indicators between two group [（%）]

表3 各項(xiàng)指標(biāo)組間比較[ /n（%）]Tab.3 Comparison of indicators between two group [（%）]

與C組比較，*P ＜ 0.05，▲P ＜ 0.01。

3 討論

目前大多采用局部麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜或靜脈全麻的方法，通過(guò)阻滯外周神經(jīng)纖維和中樞鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的機(jī)制來(lái)消除纖支鏡檢查所引起的不適和神經(jīng)反射，使患者在無(wú)痛和睡眠的狀態(tài)下完成檢查。局麻藥雖可阻斷呼吸道粘膜和粘膜下的感受器和神經(jīng)纖維，常溫的局麻藥對(duì)氣道粘膜上感受器來(lái)說(shuō)也是一個(gè)強(qiáng)烈的物理和化學(xué)刺激，可導(dǎo)致患者劇烈的嗆咳；纖支鏡鏡體在氣道內(nèi)的扭轉(zhuǎn)、移動(dòng)還可擠壓到氣道更深的部位神經(jīng)纖維和感受器，這是對(duì)氣道更為強(qiáng)烈的機(jī)械刺激，導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)和迷走神經(jīng)反射。本研究中對(duì)照組的麻醉效果評(píng)價(jià)較低、心血管功能抑制較為明顯，使用血管活性藥較多，可能與迷走興奮較高以及為抑制的劇烈嗆咳而追加丙泊酚的量偏大有關(guān)。有學(xué)者主張采用更深的麻醉和置入喉罩來(lái)保證麻醉的安全[3]，但這需要較大的麻醉用藥量，有可導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，影響接臺(tái)檢查的速度，藥物不良反應(yīng)增加。

嗆咳是一種程度比較嚴(yán)重的咳嗽，纖支鏡檢查中的劇烈嗆咳往往是影響到麻醉效果評(píng)價(jià)和手術(shù)進(jìn)程的一個(gè)關(guān)鍵因素，同時(shí)也可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)功能波動(dòng)，甚至誘發(fā)心腦血管意外。咳嗽是咳嗽受體（分布于喉、氣管、支氣管、胸膜、隔肌和食管的迷走神經(jīng)感終端）被激活后，神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)迷走神經(jīng)傳人纖維傳至延髓和大腦的咳嗽中樞，經(jīng)咳嗽中樞整合處理后再將神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維傳至各效應(yīng)器官，引起相應(yīng)效應(yīng)的過(guò)程，在整個(gè)過(guò)程中迷走神經(jīng)起著不可替代的作用，故在整個(gè)無(wú)痛纖支鏡檢查過(guò)程中止咳和抑制迷走神經(jīng)是必不可少的。舒芬太尼具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，起效迅速，對(duì)心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響小，小劑量緩慢推注時(shí)能夠較好地抑制各種應(yīng)激反應(yīng)，呼吸抑制輕[8]，引起嗆咳的可能性低，可降低丙泊酚的注射痛和右美托咪定引起的外周血管收縮。右美托咪定有一定鎮(zhèn)痛作用，并有劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，大劑量（0.5或1 μg/kg）使用時(shí)可抑制阿片類藥物引起的嗆咳[9]，還可因中樞性抗交感作用和增加迷走神經(jīng)活性作用使BP降低和HR減慢、氣管收縮；聯(lián)合使用時(shí)則可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的作用，從而達(dá)到降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量的效果[10]。使用右美托咪定后在置入纖支鏡時(shí)可因嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳驟停[11]，故應(yīng)靜脈給予抗膽堿能藥物（阿托品或格隆溴銨）來(lái)減輕迷走神經(jīng)的張力[11]。丙泊酚起效快、可控性強(qiáng)、蘇醒迅速?gòu)氐?，但小劑量丙泊酚即使?fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥也不能有效抑制纖支鏡檢查所造成的應(yīng)激反應(yīng)，且劑量加大時(shí)，其對(duì)呼吸循環(huán)功能有顯著抑制作用，也有研究表明一定濃度的丙泊酚可以抑制吸痰引起的嗆咳[12-13]。瑞芬太尼是“超短效”且強(qiáng)效的阿片類藥鎮(zhèn)痛藥，具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用和良好的麻醉可控性，小劑量（0.3 μg/kg）使用可抑制舒芬太尼引起嗆咳[14]，對(duì)于拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)的咳嗽同樣有抑制作用[15-16]，當(dāng)劑量較大時(shí)呼吸抑制、惡心嘔吐、氣道痙攣等不良反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)增加[6]。

在研究中，筆者用了小劑量的舒芬太尼和瑞芬太尼2種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，使二者的鎮(zhèn)痛作用相協(xié)同，但副作用降至最低或抵消；并且選擇了短效的靜脈麻醉藥丙泊酚和可以優(yōu)化麻醉效果并降低麻醉藥用量的右美托咪定；其中還有3種藥物具有不同程度的鎮(zhèn)咳效果，但即便時(shí)如此完善的麻醉也不能完全抑制嗆咳。此外，阿片類、右美托咪定均有一定的抑制交感神經(jīng)的作用，交感神經(jīng)被抑制后迷走神經(jīng)則占據(jù)優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，故需要對(duì)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡重新進(jìn)行調(diào)節(jié)，才能進(jìn)一步提高麻醉效果和安全性。阿托品能有效抑制氣道腺體分泌，降低氣道分泌物對(duì)局麻藥的稀釋程度，使氣管內(nèi)表面麻醉更加完善；能抑制平滑肌收縮、擴(kuò)張支氣管從而改善術(shù)中的肺通氣和氧供；還可有效抑制迷走神經(jīng)的感受器和傳導(dǎo)纖維的興奮性，避免迷走反射所導(dǎo)致的嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，故本研究中觀察組的術(shù)中的呼吸循環(huán)功能也更為穩(wěn)定。同時(shí)，由于迷走神經(jīng)受抑制，神經(jīng)反射減弱，使得觀察組患者的嗆咳的數(shù)量減少和程度減弱，麻醉效果評(píng)價(jià)更佳；節(jié)省了丙泊酚的用量，使觀察組患者的麻醉蘇醒更迅速、蘇醒質(zhì)量更高、呼吸循環(huán)功能更平穩(wěn)、不良事件的發(fā)生率更低。由于本研究中使用的阿托品的劑量較小，故觀察組的術(shù)中的心率雖有一定增快，但剛好可對(duì)抗其它藥物所導(dǎo)致的循環(huán)抑制，循環(huán)功能也更平穩(wěn)，術(shù)后這一作為則隨著麻醉作用的消除而消失。

在2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)中，由于阿托品具有高抗膽堿效能，被評(píng)價(jià)為老年人潛在不適當(dāng)用藥，不建議用于老年人（≥65歲）[17]，故本文并把超過(guò)65歲的老年人納入研究；由于研究樣本較小，某些結(jié)果需要大樣本的病例研究進(jìn)一步證實(shí)；本文亦未對(duì)不同劑量的阿托品在無(wú)痛纖支鏡檢查中的應(yīng)用進(jìn)行研究，這是本研究的局限性。

總之，阿托品用于保留自主呼吸無(wú)痛纖支鏡檢查時(shí)可降低全麻藥的用量、縮短蘇醒時(shí)間、提高蘇醒質(zhì)量、降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率，從而提高麻醉的安全性和可靠性。