楊 斌，田倪妮，馬 娟

（昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650011）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）憑借著創(chuàng)傷性較小、術(shù)后身體恢復(fù)速度較快、手術(shù)時(shí)間較短、預(yù)后較好、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)在冠狀動(dòng)脈多支病變患者中得到廣泛使用[1]。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）憑借著可以準(zhǔn)確、直觀評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄效果在冠心病診斷中被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但很多研究證實(shí)，CAG檢出的冠脈狹窄程度與心肌缺血之間并沒(méi)有正相關(guān)關(guān)系[3]。另外，冠狀動(dòng)脈狹窄部位、長(zhǎng)度、鈣化情況都會(huì)對(duì)生理學(xué)意義產(chǎn)生顯著影響[4]。準(zhǔn)確對(duì)缺血性相關(guān)疾病進(jìn)行評(píng)估，有選擇性地對(duì)缺血性相關(guān)疾病進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以便改善患者預(yù)后，減少心血管不良事件發(fā)生。但是，對(duì)非缺血相關(guān)病變進(jìn)行介入治療，不僅不能降低患者發(fā)生心血管不良事件，而且還會(huì)提高術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。因?yàn)镃AG在評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄中存在局限性，相關(guān)的技術(shù)逐漸產(chǎn)生，主要為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve,FFR）技術(shù)[6]。FFR近幾年在冠狀動(dòng)脈鈣化病變、多支病變、分叉病變、臨界病變中得到廣泛使用[7]。與CAG相比，F(xiàn)FR可以更迅速對(duì)缺血性相關(guān)病變識(shí)別。以往研究顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈多支病變進(jìn)行PCI治療可以降低患者心血管不良事件發(fā)生率[8]。本次研究對(duì)FFR在冠脈多支病變介入治療中的指導(dǎo)效果及對(duì)不良事件的影響進(jìn)行深入分析，期望可以為臨床盡早治療冠脈多支病變患者提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年4月至2020年4月昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的320例ACS合并多支血管病變患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）患者本身并未有精神類(lèi)疾病且能對(duì)治療進(jìn)行正常配合；（2）均接受PCI治療；（3）經(jīng)CAG檢查確診存在多支病變；（4）均知情同意進(jìn)行本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重呼吸衰竭、哮喘；（2）左室射血分?jǐn)?shù) ＜ 40.0%心力衰竭患者；（3）對(duì)有關(guān)藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；（4）慢性閉塞病變。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組160例。即采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下行（PCI）治療（FFR組）和單純冠狀動(dòng)脈造影（CAG）指導(dǎo)下行PCI治療（CAG組）。FFR組160例，男109例，女51例，平均年齡（68.6±1.4）歲。CAG組160例，男108例，女52例，平均年齡（68.6±1.6）歲，2組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方案所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，給予患者負(fù)荷量氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司），口服，1次300 mg，同時(shí)給予阿司匹林（批號(hào)：BJ41191，拜耳醫(yī)藥）口服，1次300 mg，另外給予瑞舒伐他?。ㄅ?hào)：J20170008，阿斯利康藥業(yè)）口服，1次10 mg。

CAG組在CAG指導(dǎo)下行PCI治療，F(xiàn)FR組在FFR指導(dǎo)下行PCI治療。具體為：先進(jìn)行CAG，如果病變血管狹窄超過(guò)90.0%則直接進(jìn)行PCI治療，如果狹窄70.0%～90.0%先進(jìn)行FFR操作，如果FFR≤0.80則PCI治療，如果不是藥物治療。CAG組經(jīng)檢查病變≥70.0%，直徑超過(guò)2.5 mm則PCI治療。術(shù)后給予患者氯吡格雷、阿司匹林，劑量分別為75 mg/d、100 mg/d，連續(xù)服用≥12個(gè)月、長(zhǎng)期服用。術(shù)后及時(shí)控制危險(xiǎn)因素，根據(jù)情況給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物。

1.2.2 PCI治療成功判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后前向血流恢復(fù)到TIMI 3級(jí)，靶血管殘余狹窄低于20.0%。

1.2.3 隨訪術(shù)后12～14 h后對(duì)肌鈣蛋白進(jìn)行復(fù)查，患者出院后每月進(jìn)行電話隨訪或者復(fù)診，對(duì)患者死亡、心肌梗死、心絞痛情況詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察分析2組患者基本資料；（2）觀察分析2組患者PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；（3）觀察分析2組患者支架植入數(shù)量、造影劑使用量；（4）觀察分析2組患者不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料對(duì)比

2組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料對(duì)比[ /n（%）]Tab.1 Comparison of basic data of the two groups of patients [ /n（%）]

表1 2組患者基本資料對(duì)比[ /n（%）]Tab.1 Comparison of basic data of the two groups of patients [ /n（%）]

2.2 2組PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

2組PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比[ /n（%）]Tab.2 Comparison of success rate of PCI，duration of PCI operation and length of hospital stay between the two groups[ /n（%）]

表2 2組PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比[ /n（%）]Tab.2 Comparison of success rate of PCI，duration of PCI operation and length of hospital stay between the two groups[ /n（%）]

2.3 2組支架植入數(shù)量、造影劑使用量對(duì)比

FFR組支架植入數(shù)量、造影劑使用量少于CAG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組支架植入數(shù)量、造影劑使用量對(duì)比（）Tab.3 Comparison of the number of stent implantation and the amount of contrast agent used between the two groups（）

表3 2組支架植入數(shù)量、造影劑使用量對(duì)比（）Tab.3 Comparison of the number of stent implantation and the amount of contrast agent used between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.4 2組MACE發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，2組靶血管血運(yùn)重建、不良心血管事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組MACE發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]Tab.4 Comparison of MACE occurrence between the two groups [n，（%）]

3 討論

從冠脈造影發(fā)展以來(lái)，CAG是臨床診斷冠心病最佳標(biāo)準(zhǔn)[10]。長(zhǎng)期以來(lái)，心血管介入醫(yī)師都將CAG顯示病變狹窄程度 ＞ 70.0%認(rèn)為該血管所支配的心肌區(qū)域存在缺血癥狀，需要對(duì)其進(jìn)行相關(guān)治療[11]。以往文獻(xiàn)顯示，將0.80作為界值對(duì)冠脈狹窄病變情況進(jìn)行評(píng)估，也就是FFR低于0.80判斷目標(biāo)血管心肌缺血患者 ＞ 90.0%陽(yáng)性情況[12]。這對(duì)單支病變檢查敏感度、特異度較高，但是在多支病變中，可以通過(guò)壓力導(dǎo)絲對(duì)血管FFR數(shù)值測(cè)量，而無(wú)創(chuàng)檢查容易受到其他血管的影響，故FFR在目標(biāo)血管檢查中特異度更高[13]。

藥物、支架在冠脈血管介入治療中是比較常用的方式，隨著技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步，對(duì)多支冠脈病變患者進(jìn)行支架植入治療的現(xiàn)象不斷增多[14]。但是因?yàn)樗幬镏Ъ苤委熧M(fèi)用比較高，且術(shù)后有較多并發(fā)癥發(fā)生，故合理使用非常重要。雖然當(dāng)前心血管介入方法、材料均在不斷優(yōu)化，但是多支病變相互影響，使用無(wú)創(chuàng)方法檢查判斷病變血管難度還較大[15]。即便是通過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，也僅僅是一個(gè)參考手段。從FFR逐漸推廣以來(lái)，因?yàn)槠鋵?duì)血管的檢測(cè)敏感度、特異度較高，在多支冠脈病變判斷中可以為相關(guān)治療提供一定指導(dǎo)價(jià)值[16]。結(jié)果顯示，F(xiàn)FR組支架植入數(shù)量、造影劑使用量少于CAG組，存在明顯差異（P＜ 0.05），因此，在冠脈多支病變介入治療中，使用FFR指導(dǎo)可以顯著減少實(shí)際干預(yù)措施，進(jìn)一步為指導(dǎo)PCI治療多支冠脈病變患者提供針對(duì)性依據(jù)。

在單支病變患者中費(fèi)侵入性操作是評(píng)估潛在缺血、狹窄的方法，但是多支病變患者因?yàn)槿毖獏^(qū)域重疊、掩蓋，通過(guò)CAG檢查可能顯示明顯狹窄，但是實(shí)際上并不是[17]。同時(shí)，部分CAG沒(méi)有顯示狹窄，但是對(duì)冠狀動(dòng)脈血流造成了一定影響[18]。因此，在狹窄病變?cè)\斷中，通過(guò)CAG診斷效果并不準(zhǔn)確，在臨床病變中診斷難度也較大[19]。目前，關(guān)于冠脈多支病變介入治療措施還不是很統(tǒng)一，靈敏度較高的方法也較少，且研究也認(rèn)為介入治療太過(guò)或者是不足也無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果[20]。

FFR是當(dāng)前臨床評(píng)估冠狀動(dòng)脈缺血的功能性、有創(chuàng)性方法。臨床對(duì)血流量測(cè)量存在較大難度，而FFR并不會(huì)受到冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備、微循環(huán)、心肌收縮力、血流動(dòng)力學(xué)的影響，可以為臨床治療多支血管病變患者提供較多價(jià)值與依據(jù)。另外，F(xiàn)FR可以準(zhǔn)確定位病變位置，進(jìn)而為臨床使用PCI治療ACS合并多支血管病變患者提供一定指導(dǎo)價(jià)值[21]。

結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，F(xiàn)FR組靶血管血運(yùn)重建、不良心血管事件總發(fā)生率比CAG組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），2組PCI成功率、PCI手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），因此，冠脈多支病變介入治療中，在FFR指導(dǎo)下進(jìn)行治療效果較好，不僅沒(méi)有引發(fā)不良反應(yīng)，而且還確保手術(shù)成功，進(jìn)而說(shuō)明在FFR指導(dǎo)下進(jìn)行冠脈多支病變介入治療的可行性，其對(duì)多支病變明確后再進(jìn)行治療更具有針對(duì)性，且能減少不必要損傷，患者受到創(chuàng)傷更小，身體恢復(fù)也更快。

本次研究顯示FFR指導(dǎo)下進(jìn)行冠脈多支病變介入治療可行、有效，但本次研究也有不足，患者較少，得到結(jié)論有待證實(shí)，故今后我們會(huì)收集更多資料進(jìn)行研究，確保準(zhǔn)確。

綜上所述，F(xiàn)FR指導(dǎo)下行PCI治療能夠減少不必要支架植入，降低主要不良心血管事件發(fā)生，改善ACS合并多支血管病變患者預(yù)后。