吳明月，王后興，謝戍圓

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)中常見的疾病之一，是由感染導(dǎo)致的免疫功能失調(diào)并危及生命的器官功能障礙，其中心臟是膿毒癥最重要的受累器官之一[1]。膿毒癥心功能障礙可促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展，并增加病死率。據(jù)報(bào)道，膿毒癥患者合并心功能障礙的病死率（70%）遠(yuǎn)高于未出現(xiàn)心功能障礙者（20%）[2]。早期識(shí)別膿毒癥患者的心功能障礙，對(duì)改善膿毒癥患者預(yù)后具有重要意義。本研究擬探討膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)，以及評(píng)估臨床參數(shù)對(duì)心功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年2 月至2021 年1 月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的膿毒癥患者151 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18 ～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟器質(zhì)性疾病者；（2）合并其他引起肌鈣蛋白T（cTnT）升高的器質(zhì)性疾病，如腫瘤、肺栓塞及免疫缺陷等；（3）嚴(yán)重肝、腎功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集的患者臨床信息均來自住院電子病歷系統(tǒng)，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、生命體征、APACHEII 評(píng)分、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及cTnT 水平，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。本組患者均于確診膿毒癥后24 h 內(nèi)抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定IL-6、IL-10 及cTnT水平；于同一時(shí)間段采用彩色多普勒超聲儀行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張未內(nèi)徑（LVEDD）、二尖瓣口舒張期早期最大流速與心房收縮期最大流速比值（E/A）。

其中左心室擴(kuò)大定義為男性LVEDD＞55mm，女性LVEDD＞51mm；收縮功能減退定義為L(zhǎng)VEF ＜50%；舒張功能障礙定義為E/A ＜1，采用二尖瓣血流脈沖頻譜測(cè)定；上述指標(biāo)測(cè)定取3 個(gè)心動(dòng)周期平均值。將上述患者依據(jù)LVEDD和LVEF分為3 型，I型，左心室大小和收縮功能正常；II 型，左心室擴(kuò)大伴收縮功能正常；III型，左心室擴(kuò)大和收縮功能下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M（P25～P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線分析臨床參數(shù)對(duì)心功能改變的預(yù)測(cè)切點(diǎn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組膿毒癥患者的臨床資料分析根據(jù)LVEDD 和LVEF 結(jié)果將患者分為3 型，I 型86 例，II 型33 例，III型32 例。3 組APACHEII評(píng)分、IL-6、IL-10、cTnT、LVEDD、LVEF 及E/A 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 不同類型膿毒癥患者一般資料及心臟結(jié)構(gòu)功能分析

2.2 ROC曲線分析 IL-6 預(yù)測(cè)III型膿毒癥患者，AUC 為0.713，最適切點(diǎn)為16.02 mol/L，約登指數(shù)為0.590，敏感度88.5%，特異度70.5%。cTnT 預(yù)測(cè)III 型膿毒癥患者AUC 為0.684，最適切點(diǎn)值為0.03 ng/ml，約登指數(shù)為0.390，敏感度89.0%，特異度50.0%。見表2。

表2 IL-6 和cTnT 預(yù)測(cè)III 型膿毒癥患者ROC 曲線分析

3 討論

本研究采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖分析151 例膿毒癥患者后發(fā)現(xiàn)，非心臟病性膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)功能改變可歸納為3 種主要類型：I 型，表現(xiàn)為舒張功能減低；II型，表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大和舒張功能減低；III 型，表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大和收縮舒張功能減低。其中I、II 及III 型分別占比56.9%、21.9%和21.2%。同時(shí)III型膿毒癥患者IL-6、IL-10 及cTnT 水平均高于I 及II 型患者。由于心肌收縮功能障礙是膿毒癥患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[3]。經(jīng)ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，IL-6可作為III型患者預(yù)測(cè)因子，其敏感度和特異度分別為88.5%及70.5%。Landesberg 等[4]在262 名膿毒癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，約有一半的患者出現(xiàn)左室功能受損，其中9.1%合并單純收縮功能障礙，14.1%合并收縮和舒張功能障礙，38%患者僅表現(xiàn)為舒張功能障礙。提示膿毒癥早期心室功能障礙以舒張功能減退為主。本研究中I、II 及III 型患者的E/A平均值均＜1，支持上述結(jié)論。

目前膿毒癥心功能障礙的機(jī)制尚不明確，其是由感染引起的全身炎癥性反應(yīng)，以炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子過量釋放為特征。 IL-6 是炎癥反應(yīng)過程分泌的重要介質(zhì)。研究表明，機(jī)體的IL-6 水平與膿毒癥嚴(yán)重程度相關(guān)[5]，且是膿毒癥發(fā)展至多器官功能衰竭的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，與膿毒癥的預(yù)后相關(guān)[6]。IL-6 水平升高可抑制心臟收縮功能，Matsumoto 等[7]研究表明，膿毒癥患者合并心臟收縮功能障礙的IL-6 水平高于心臟收縮功能正常者，且前者在心臟功能改善后，IL-6 水平可明顯下降。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，一氧化氮（NO）是介導(dǎo)IL-6 抑制心臟收縮功能重要遞質(zhì)。IL-6 可增加一氧化氮合成酶的基因表達(dá)，從而增加心肌細(xì)胞內(nèi)的NO水平[8]。NO 是機(jī)體內(nèi)重要的擴(kuò)血管活性介質(zhì)，其可通過抑制線粒體功能而抑制心臟收縮力[9]。本研究中IL-6 水平可作為膿毒癥心臟收縮功能障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，IL-6 可作為膿毒癥患者左心室收縮功能障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可作為超聲心動(dòng)圖心功能評(píng)估的預(yù)警與補(bǔ)充指標(biāo)。