張靜蘭 莫偉蘭 劉芳 錢虹 麥志輝

【摘要】 目的 探討3種形式的間隙保持器對(duì)第一乳磨牙早失且第二乳磨牙齲壞患者的間隙保持效果。方法 選擇第一乳磨牙早失且第二乳磨牙齲壞患兒99例（患牙105顆）為研究對(duì)象，根據(jù)第二乳磨牙的齲壞程度，分別制作鑄造冠式間隙保持器（A組）、金屬成品冠絲圈式間隙保持器（B組）和帶環(huán)絲圈式間隙保持器（C組）。于治療前以及治療后6、12和24個(gè)月，測(cè)量間隙變化情況，檢查間隙保持器的松動(dòng)度、第一恒前磨牙的萌出情況及牙齦炎等，計(jì)算間隙保持器的失敗率。結(jié)果 3種間隙保持器都保持乳磨牙的缺牙間隙，治療前與治療后6、12、24個(gè)月缺牙間隙差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。A組6、12、24個(gè)月的失敗率分別是2.0%（1/51）、17.4%（8/46）和34.1%（15/44）;B組6、12、24個(gè)月的失敗率分別是0.0%（0/35）、6.1%（2/33）和18.8%（6/32）;C組6、12、24個(gè)月的失敗率分別是0.0%（0/18）、0.0%（0/16）和7.1%（1/14）。結(jié)論 3種形式的間隙保持器都良好維持缺牙間隙，帶環(huán)絲圈式間隙保持器制作簡(jiǎn)單但失敗率較高，鑄造冠式間隙保持器的工藝復(fù)雜但失敗率較低，金屬成品冠絲圈式間隙保持器的失敗率介乎兩者之間。

【關(guān)鍵詞】 間隙保持器;乳磨牙早失;錯(cuò)畸形; 磨牙齲壞

Evaluation of clinical efficacy of three types of space maintainers Zhang Jinglan， Mo Weilan， Liu Fang， Qian Hong， Mai Zhihui. Department of Pediatric Dentistry， Stomatological Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510280， China

Corresponding author， Mai Zhihui， E-mail： maiya2007@ 126. com

【Abstract】 Objectives To evaluate the clinical efficacy of three types of space maintainers in patients with early loss of the first primary molar complicated with caries in the second primary molar. Methods? A total of 99 children （105 teeth） were enrolled in this study. According to the caries degree of the second primary molars， 105 teeth were divided into three groups. In group A， patients wore casting crown space maintainer， those in group B were treated with metal manufactured crown space maintainer， and those in Group C wore traditional band and loop space maintainer. Before and 6， 12 and 24 months after treatment， the changes of space were measured， the looseness degree of space maintainer was examined， the growth of the first primary molar was observed， the incidence of gingivitis was noted and the failure rate of space maintainer was calculated. Results The missing tooth gap of the primary molars before and 6， 12 and 24 months after treatment did not significantly differ among three types of space maintainers （all P > 0.05）. After wearing space maintainer for 6， 12 and 24 months， the failure rates were calculated as 2.0% （1/51）， 17.4% （8/46） and 34.1% （15/44） in Group A， 0.0% （0/35）， 6.1% （2/33） and 18.8% （6/32） in Group B， 0.0% （0/18）， 0.0% （0/16） and 7.1% （1/14） in Group C， respectively. Conclusions Three types of space maintainers can properly maintain the missing tooth space. Traditional band and loop space maintainer is convenient to operate， whereas the failure rate is relatively high. The manufacturing process of casting crown space maintainer is complicated， whereas the failure rate is relatively low. The failure rate of metal manufactured crown space maintainer is moderate between the other two maintainers.

【Key words】 Space maintainer;Early loss of primary molar;Malocclusion; Malar caries

乳磨牙的齲病、牙髓炎及根尖周炎是兒童牙科的常見(jiàn)病，發(fā)病率在14.4% ～ 74.4%之間[1]。臨床上發(fā)現(xiàn)同區(qū)域的乳磨牙往往同時(shí)齲壞，甚至其中一顆乳磨牙需要拔除，嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能，大大增加恒牙列擁擠、牙弓不對(duì)稱，甚至顏面部不對(duì)稱的機(jī)會(huì)[2]。研究顯示，近50%的第一乳磨牙及70%的第二乳磨牙早失伴有缺牙間隙不同程度的縮小甚至關(guān)閉[3]。因此，進(jìn)行乳磨牙早失的間隙管理是必需的。本文對(duì)99例5 ～ 9歲乳磨牙早失的兒童進(jìn)行分組，根據(jù)第二乳磨牙的齲壞程度分別使用帶環(huán)絲圈式間隙保持器、金屬成品冠絲圈式間隙保持器及鑄造冠式間隙保持器，分別評(píng)估3種間隙保持器在間隙管理、恢復(fù)牙冠形態(tài)及咀嚼功能的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016至2018年南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院兒童牙科收治的患兒99例（患牙105顆）為研究對(duì)象，患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①5 ～ 9歲;②第一乳磨牙缺失，后繼恒牙的牙根形成少于1/3;③相鄰的第二乳磨牙及乳尖牙無(wú)松動(dòng)，牙根吸收少于1/3;④第二乳磨牙齲壞（齲壞面積較大，或齲洞涉及兩個(gè)以上的牙面）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒對(duì)金屬過(guò)敏;②第二乳磨牙齲壞嚴(yán)重，無(wú)法保留。本研究已獲得南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（粵口醫(yī)倫審[2021]02號(hào)）。

二、材料與方法

1.材 料

藻酸鹽印模材料、超硬石膏粉，0.9 mm不銹鋼絲、不銹鋼帶環(huán)和金屬成品冠（3M公司，美國(guó)），游標(biāo)卡尺，玻璃離子粘固粉（富士公司，日本）。

2.分 組

將符合條件的第二乳磨牙進(jìn)行牙體牙髓及根尖周病治療后作常規(guī)的牙體預(yù)備，按第二乳磨牙的齲壞程度分組，選擇不同的保持器：A組，帶環(huán)絲圈式間隙保持器（第二乳磨牙齲壞面積較小，不涉及齦下）;B組，金屬成品冠絲圈式間隙保持器（第二乳磨牙合面齲壞面積大，或齲洞涉及一個(gè)鄰面）;C組，鑄造冠式間隙保持器（第二乳磨牙齲壞面積大，齲洞涉及一個(gè)以上的牙面，或齲洞涉及齦下）。

3.步 驟

去除第二乳磨牙的齲壞，進(jìn)行必要的根管治療，然后檢查咬關(guān)系，確定對(duì)合第一乳磨牙是否伸長(zhǎng)，調(diào)磨伸長(zhǎng)的對(duì)合牙。

制作保持器：①帶環(huán)絲圈式間隙保持器，臨床上試戴帶環(huán)，要求帶環(huán)比基牙稍大半號(hào)，以免焊接鋼絲后帶環(huán)縮小;常規(guī)取印模，翻制石膏模型，再用0.9 mm不銹鋼絲制作絲圈，絲圈的頰舌向?qū)挾壬源笥诶^承恒牙的寬度，絲圈的末端與乳尖牙的遠(yuǎn)中面緊密接觸，且位于外形高點(diǎn)之下，避免咬干擾，焊接于帶環(huán)上。②金屬成品冠絲圈式間隙保持器，常規(guī)備牙，去除倒凹，使牙體呈輕微的圓錐形;盡量保留牙體組織，避免在頸緣形成臺(tái)階，面預(yù)留0.6 ～ 1.0 mm的空間;選取合適的金屬成品冠，適當(dāng)修整，避免邊緣延伸至齦下釉牙骨質(zhì)界;常規(guī)取印模， 翻制石膏模型，再用0.9 mm不銹鋼制作絲圈，避免咬干擾，焊接于帶環(huán)上。③鑄造冠式間隙保持器，進(jìn)行必要的牙體預(yù)備：第二乳磨牙的近中面去除倒凹，遠(yuǎn)中面積頰舌側(cè)面預(yù)備0.5 mm的間隙，頜面預(yù)留0.5 mm的間隙;乳尖牙的舌側(cè)預(yù)備合支托窩。取印模后，送義齒加工中心鑄造制出鑄造冠式間隙保持器。臨床試戴時(shí)，盡量恢復(fù)鄰接及咬關(guān)系，鑄造冠的齦端與牙齦距離0.5 mm。

3種間隙保持器均用玻璃離子粘固劑粘固。

4.觀察指標(biāo)

佩戴間隙保持器前后，均使用游標(biāo)卡尺對(duì)每例患兒的石膏模型進(jìn)行測(cè)量，記錄缺牙間隙的距離。治療后，電話要求患兒及家長(zhǎng)來(lái)院復(fù)診（分別在治療后6、12、24個(gè)月復(fù)診1次），觀察缺牙間隙的距離情況、保持器的松動(dòng)度、基牙的齲壞情況及第一前磨牙的萌出情況。當(dāng)繼承恒牙萌出時(shí)，拆除間隙保持器，計(jì)算成敗率時(shí)予以剔除。間隙保持器的成敗標(biāo)準(zhǔn)：①成功，間隙保持器未脫落，咬關(guān)系正常，基牙未發(fā)生繼發(fā)齲，缺牙間隙未發(fā)生明顯變化;②失敗，間隙保持器松動(dòng)脫落，損壞，缺牙間隙明顯縮小。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用? 表示，治療前后的缺牙間隙差異采用混合效應(yīng)模型進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%（相對(duì)比）表示。α=0.05。

結(jié) 果

一、3組患兒治療前后缺牙間隙變化

3種形式的間隙保持器均能維持缺牙間隙，治療前后間隙的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），能防止鄰牙傾斜及牙弓縮短，使后續(xù)的恒牙順利萌出，見(jiàn)表1。

二、3種間隙保持器各時(shí)間點(diǎn)失敗率

3種間隙保持器在治療后6個(gè)月內(nèi)，只有A組出現(xiàn)1例保持器脫落，隨著戴用時(shí)間的延長(zhǎng)，失敗率不斷增加。帶環(huán)絲圈保持器的失敗率較高，治療后12個(gè)月失敗率為17.4%，治療后24個(gè)月失敗率達(dá)到34.1%。金屬成品冠間隙絲圈式保持器提供較好的咀嚼功能，失敗率較低，治療后12個(gè)月失敗率為6.1%，治療后24個(gè)月失敗率達(dá)到18.8%。鑄造冠式間隙保持器的臨床失敗率最低，在24個(gè)月的隨訪期內(nèi)，只有7.1%的保持器脫落，見(jiàn)表2。

三、3種間隙保持器并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪結(jié)果顯示，患兒均能適應(yīng)口內(nèi)的間隙保持器，沒(méi)有出現(xiàn)明顯的過(guò)敏等并發(fā)癥狀。帶環(huán)絲圈式間隙保持器與基牙的密合程度較差，懸突作用明顯，而且患兒的口腔清潔能力較差，較常出現(xiàn)食物嵌塞及牙齦炎，甚至出現(xiàn)齦乳頭炎。金屬成品冠與基牙的密合程度較好，表面光潔，但存在懸突作用，出現(xiàn)食物嵌塞及牙齦炎的幾率較低。鑄造冠式間隙保持器的鑄造冠與基牙高度密合，表面光潔，沒(méi)有懸突邊緣，未發(fā)現(xiàn)牙齦炎等問(wèn)題。

四、3種間隙保持器治療示例

3種間隙保持器的治療示例見(jiàn)圖1。

討 論

齲壞等原因致乳磨牙過(guò)早脫落是兒童口腔科常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，若缺牙間隙未能很好保持，很可能導(dǎo)致遠(yuǎn)中的磨牙傾斜前移，造成恒牙擁擠、錯(cuò)位、萌出困難及牙弓縮短、早接觸、合干擾、甚至顏面部不對(duì)稱等一系列錯(cuò)畸形[4]。Hiremath等[7]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)乳牙缺失后最初6個(gè)月，最容易造成缺牙間隙的縮窄，下頜乳磨牙缺失后， 如未及時(shí)保持間隙，10歲時(shí)牙弓長(zhǎng)度縮短1～3 mm。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在乳磨牙早失而未采取間隙保持的兒童中，需要在恒牙期進(jìn)行后續(xù)正畸治療的可能性是正常兒童的3倍，而且，大部分兒童都需要進(jìn)行減數(shù)正畸治療[6-7]。故臨床上為維持雙尖牙的萌出間隙，防止第一恒磨牙前移所致的牙弓縮短，應(yīng)及早進(jìn)行間隙保持。

理想的間隙保持器一般要求舒適、堅(jiān)固且對(duì)鄰牙不施加力量，恢復(fù)一定咀嚼功能[8]。臨床上根據(jù)缺牙類型選擇間隙保持器，當(dāng)單顆乳磨牙缺失時(shí)，主要選擇絲圈式或鑄造冠式間隙保持器。帶環(huán)絲圈式間隙保持器最為常用，但其不足之處有：①固位力差，容易松動(dòng)脫落;存在誤吞的可能性，有安全隱患;同時(shí)增加醫(yī)師的椅旁操作時(shí)間。②帶環(huán)部分壓迫刺激牙齦，不利于牙周健康。③屬于非功能性間隙保持器，無(wú)法恢復(fù)咬合咀嚼和發(fā)音功能，難以防止對(duì)合牙伸長(zhǎng)[9-10]。本研究顯示，3種形式的間隙保持器都能維持缺牙間隙，防止鄰牙傾斜及牙弓縮短，使后續(xù)的恒牙順利萌出，但是帶環(huán)絲圈式間隙保持器的脫落率最高，12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)8例保持器脫落或者損壞的，其中1例保持器遺失，需要重新取模型制作;而且，隨著戴用時(shí)間的延長(zhǎng)，失敗率明顯增加，需要尋找降低其脫落率的方法。金屬成品冠的制作簡(jiǎn)單，恢復(fù)牙體解剖形態(tài)及功能，彌補(bǔ)了單純充填修復(fù)的不足，經(jīng)濟(jì)耐用，作為兒童齒科牙體修復(fù)的先進(jìn)技術(shù)被廣泛應(yīng)用[11]。在金屬成品冠基礎(chǔ)上制作的間隙保持器對(duì)恢復(fù)兒童牙列的咀嚼功能及頜面的正常發(fā)育都有重要意義。第二乳磨牙遠(yuǎn)中面形態(tài)不良或早失時(shí)，第一恒磨牙萌出時(shí)失去誘導(dǎo)面，發(fā)生近中傾斜甚至近中移位，影響第一前磨牙及恒尖牙的正常萌出。金屬成品冠絲圈式間隙保持器的應(yīng)用成功解決了大面積乳牙齲壞牙體的修復(fù)問(wèn)題，而且對(duì)乳牙列的正常功能和順利替換都有著重要意義[12]。本研究對(duì)5 ～ 9歲兒童的35顆第二乳磨牙作金屬成品冠的修復(fù)，6個(gè)月內(nèi)成功率達(dá)100%，失敗率隨著時(shí)間緩慢增加，24個(gè)月內(nèi)成功率也達(dá)81.2%。但是，金屬成品冠絲圈式間隙保持器存在齦端邊緣不貼合，食物嵌塞;合面磨耗或者過(guò)度調(diào)合導(dǎo)致合面穿孔;牙體缺損超過(guò)1/3而導(dǎo)致固位力不足等問(wèn)題。鑄造冠式間隙保持器的脫落率最低，沒(méi)有出現(xiàn)損壞的。對(duì)于牙體缺損超過(guò)1/3的乳磨牙，鑄造冠式間隙保持器很好地恢復(fù)乳牙的形態(tài)，提供最大的固位力，而且很好保持缺隙近遠(yuǎn)中寬度，明顯提高患兒咀嚼效率，恢復(fù)牙體牙齦的臨界關(guān)系。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究證實(shí)， 使用鑄造冠式間隙保持器可以明顯提高患者的咀嚼效率，尤其體現(xiàn)在食用硬度較大的脆性食物方面[13]。

綜上所述，3種方式的間隙保持器都保持乳磨牙的缺牙間隙，防止鄰牙傾斜，牙弓長(zhǎng)度縮短，為恒牙的正常萌出提供間隙。帶環(huán)絲圈式間隙保持器制作簡(jiǎn)單，容易脫落，無(wú)法恢復(fù)咀嚼功能，需要尋找方法降低其脫落率;金屬成品冠絲圈式間隙保持器制作較為容易，咀嚼功能好，但存在邊緣不貼合，食物嵌塞的問(wèn)題;鑄造冠式間隙保持器的工藝復(fù)雜，但提供最大固位力，脫落率最低，最大程度恢復(fù)咀嚼功能，而且容易清潔。臨床上應(yīng)該根據(jù)基牙的齲壞程度選擇不同類型的保持器，盡量避免大量的牙體預(yù)備。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-02-05）

（本文編輯：鄭巧蘭）