陳莉莉，寇紅艷，李 霜，尤朝香，賈夢瀅

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科，四川 南充 637000）

WHO 數(shù)據(jù)顯示，2016年全球肥胖者超過6.5 億人，呈逐年上升趨勢，已成為嚴(yán)重的公共健康問題。而中國肥胖女性和男性人口數(shù)分別占全球的12.4%和16.3%，位居世界首位[1]。肥胖是糖尿病的一大危險(xiǎn)因素，調(diào)查顯示，在11 個(gè)成年人中就存在1 名糖尿病患者[2]。糖尿病與肥胖的關(guān)系相當(dāng)密切，其中約90%的2 型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus,T2DM）存在超重或肥胖[3]。肥胖癥、糖尿病及合并的相關(guān)代謝性疾病發(fā)病率在逐年遞增。為了幫助肥胖癥和糖尿病患者降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)外科醫(yī)生都在努力尋求最佳的治療方案。目前減重代謝手術(shù)已成為治療病態(tài)肥胖癥和2 型糖尿病患者的一種廣泛認(rèn)可的手術(shù)方法[4]。雖然手術(shù)是治療的重要措施，但因肥胖和糖尿病都與不良飲食和生活作息有著密切聯(lián)系，需要進(jìn)行長期且科學(xué)有效的健康教育和隨訪，因此為患者提供后續(xù)全面且規(guī)范的延續(xù)性健康教育不容忽視，但現(xiàn)階段多單一由護(hù)士為主的延續(xù)性護(hù)理模式較為多見，難以滿足患者多方面的需求。近年來，隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式的應(yīng)運(yùn)而生，疾病相關(guān)各學(xué)科之間進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同為患者制定最佳的護(hù)理方案，現(xiàn)已運(yùn)用于多種疾病的診治和護(hù)理中[5]。為此，本研究將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的延續(xù)性健康教育模式運(yùn)用在減重代謝外科術(shù)后患者中，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2021年1月在我院胃腸外科行減重代謝手術(shù)的76 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南(2019 版)》[6]中手術(shù)適應(yīng)癥原則；溝通良好；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況差，難以配合者；有精神疾患者。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組各38 例，對照組患者女20 例，男18 例；年齡（32.39±5.15）歲；體質(zhì)指數(shù)（33.59±2.49）；腹圍（115.75±7.93）。試驗(yàn)組患者女23 例，男15 例；年齡（32.57±5.11）歲；體質(zhì)指數(shù)（33.65±3.12）；腹圍（116.52±7.62）。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)出院健康教育：出院前3 天行健康宣教，指導(dǎo)患者如何逐漸恢復(fù)飲食、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)，并定期對門診進(jìn)行隨訪，定期監(jiān)測血糖、體質(zhì)指數(shù)、腹圍的變化；在患者出院后1 周通過電話進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者實(shí)際情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的延續(xù)性健康教育模式，具體內(nèi)容如下：①成立多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性健康教育團(tuán)隊(duì)(MDT)：由胃腸外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理科等相關(guān)科室護(hù)師和醫(yī)師共同組成，采取專業(yè)組和亞專業(yè)組相互協(xié)作的模式。專業(yè)組由胃腸外科醫(yī)師和護(hù)師組成，其中醫(yī)師3 人，護(hù)師5 人；亞專業(yè)組包括內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科和心理科醫(yī)師各1 人。專業(yè)組選取組長1 名、副組長1 人，聯(lián)絡(luò)員1 人，組長負(fù)責(zé)組織討論MDT 延續(xù)性健康教育方案并組織實(shí)施，副組長負(fù)責(zé)資料的收集和記錄，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)信息傳達(dá)工作，其余成員各自履行相應(yīng)的職責(zé)。②制定多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性健康教育實(shí)施流程：訩收集患者有關(guān)信息：副組長負(fù)責(zé)收集患者術(shù)后信息，包括生命體征、身高、體重、手術(shù)方式、血糖、進(jìn)食、心理、疼痛等基本信息，并填寫在自制的《患者術(shù)后基本信息登記本》中。訪MDT 討論：組長在患者術(shù)后組織小組成員討論，經(jīng)副組長匯報(bào)患者基本信息后，每位人員提出各自專業(yè)的健康指導(dǎo)，副組長負(fù)責(zé)記錄。胃腸外科醫(yī)生給予術(shù)后門診隨訪時(shí)間和內(nèi)容指導(dǎo)，護(hù)師給予術(shù)后活動(dòng)、疼痛、飲食指導(dǎo)；內(nèi)分泌科醫(yī)師給予血糖監(jiān)測、飲食指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行降糖藥物指導(dǎo)；營養(yǎng)科根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和血糖情況制定科學(xué)食譜，確保膳食均衡、營養(yǎng)充足；心理科醫(yī)生給予心理疏導(dǎo)，幫助患者解除焦慮情緒。討論結(jié)束后，專業(yè)組護(hù)師再根據(jù)討論結(jié)果整理患者的延續(xù)性健康教育計(jì)劃，并在組長的指導(dǎo)下實(shí)施。訫實(shí)施多學(xué)科協(xié)作延續(xù)性健康教育計(jì)劃：根據(jù)擬定的健康教育計(jì)劃，專業(yè)組護(hù)師在患者出院前三天開始實(shí)施延續(xù)性健康教育，教會(huì)患者及家屬測量腹圍，具體方法：排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周測得的數(shù)值即為腹圍。專業(yè)組護(hù)師在患者出院當(dāng)天測量并記錄患者的腹圍和體質(zhì)指數(shù)，問卷調(diào)查評估患者的焦慮程度、生活質(zhì)量和自我管理行為。出院后由副組長定期通過電話進(jìn)行隨訪，了解患者飲食、腹圍、體重、血糖等基本情況，并根據(jù)計(jì)劃對其進(jìn)行健康指導(dǎo)。若隨訪過程中，患者飲食、腹圍、體重、血糖等有異常變化，則由聯(lián)絡(luò)員及時(shí)將信息傳達(dá)給專業(yè)組和亞專業(yè)組醫(yī)師，再次組織討論，根據(jù)討論結(jié)果專業(yè)組護(hù)師修訂健康教育計(jì)劃。副組長在計(jì)劃修訂后3 天、1 周、2 周再次電話隨訪，根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行健康教育，動(dòng)態(tài)了解患者飲食、腹圍、體重、血糖等基本情況。③成立多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性健康教育微信群，MDT成員全部加入，由聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)微信群的管理，MDT 各成員在線進(jìn)行?？平獯?，及時(shí)解決患者的疑問，給予所需的健康指導(dǎo)?；颊叱鲈呵把埰浼尤海嬷浯巳簽獒t(yī)護(hù)患相互交流與學(xué)習(xí)的平臺(tái)，出院后可以在線咨詢治療、病情、隨訪等問題。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)療效客觀指標(biāo)：（腹圍、體質(zhì)指數(shù)）。體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)。②焦慮狀況：使用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）[7]進(jìn)行調(diào)查。量表共20 個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4 級評分，所有項(xiàng)目累計(jì)相加得分為總粗分，總粗分乘以1.25，為量表標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為無焦慮；50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。③生活質(zhì)量：使用（SF-36）量表[8]調(diào)查患者的生活質(zhì)量。該量表包括36 個(gè)項(xiàng)目，8 個(gè)子維度，各維度分別采用累加法計(jì)算及得分換算，轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/可能分?jǐn)?shù)范圍×100。分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.884，說明信效度良好。④自我管理行為：使用2 型糖尿病自我管理行為問卷(diabetes self-care scale, 2-DSCS)[9]進(jìn)行調(diào)查，問卷包括26 個(gè)項(xiàng)目，分為6 個(gè)維度，采用Likert 5 級評分法，所有項(xiàng)目累計(jì)相加即為總分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理行為越好。該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，說明信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效客觀指標(biāo)比較

兩組患者在腹圍和體質(zhì)指數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者腹圍和體質(zhì)指數(shù)的比較（n=76，±s）

表1 兩組患者腹圍和體質(zhì)指數(shù)的比較（n=76，±s）

組別對照組試驗(yàn)組t P n 38 38腹圍（cm）98.58±7.52 95.32±6.25 2.055 0.043體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）28.42±4.69 26.53±3.23 2.050 0.044

2.2 兩組患者焦慮狀況比較

兩組患者焦慮得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者焦慮評分比較（分，±s）

表2 兩組患者焦慮評分比較（分，±s）

組別對照組試驗(yàn)組t P n 38 38焦慮評分62.53±7.42 58.62±6.55 2.435 0.017

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

項(xiàng)目精神健康情感職能社會(huì)功能活力軀體疼痛生理職能生理功能總體健康對照組(n=38)73.25±10.93 70.92±10.75 70.12±9.96 74.58±12.01 71.36±10.73 74.32±11.43 69.27±12.34 71.46±13.14試驗(yàn)組(n=38)80.16±10.74 76.86±10.62 75.36±10.78 81.64±11.53 77.92±11.53 81.79±11.85 82.36±11.21 81.58±12.63 t 2.78 2.42 2.16 2.61 2.57 2.70 4.84 3.42 P 0.007 0.018 0.034 0.011 0.012 0.009 P<0.01 0.001

2.4 兩組患者自我管理行為比較

兩組患者的自我管理行為方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者自我管理行為評分比較（分，±s ）

表4 兩組患者自我管理行為評分比較（分，±s ）

組別（n）試驗(yàn)組（38）對照組（38）t飲食控制16.73±3.25 13.76±4.51 3.29規(guī)律鍛煉16.39±3.54 13.54±3.72 3.42遵醫(yī)用藥16.02±4.43 13.61±4.52 2.35 P 0.002 0.001 0.021血糖監(jiān)測15.34±3.16 13.62±2.28 2.72 0.008足部護(hù)理16.03±3.56 13.62±3.75 2.87 0.005預(yù)防及處理高低血糖16.28±3.56 13.64±3.29 3.36 0.001

3 討論

肥胖癥是糖尿病、心血管疾病以及一些癌癥的危險(xiǎn)因素[10]，減重手術(shù)是目前最主要的外科治療方式，雖然實(shí)施手術(shù)后患者的胃內(nèi)容物得到一定的控制，但后期延續(xù)性的健康教育和隨訪對患者至關(guān)重要，減重患者術(shù)后飲食、用藥、營養(yǎng)、心理等一系列問題，需要多個(gè)學(xué)科合作共同制定及患者配合完成。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的延續(xù)性健康教育需要不同科室的專家搭建一個(gè)共同討論與決策的平臺(tái)，站在全方位的視角為患者提供建設(shè)性的意見和指導(dǎo)[11]。這與傳統(tǒng)的教育模式相比，能夠最大限度的優(yōu)化醫(yī)療資源整合，也為患者提供更為科學(xué)全面的教育方式。對于減重代謝術(shù)后患者來說，最重要的是術(shù)后的飲食運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)囑用藥和保持良好的生活方式。因此延續(xù)性健康教育模式將患者出院后飲食指導(dǎo)、適量活動(dòng)、用藥、營養(yǎng)跟蹤、自我監(jiān)測體重腹圍及心理疏導(dǎo)等各環(huán)節(jié)巧妙結(jié)合，由各科室相關(guān)醫(yī)師和護(hù)師進(jìn)行分工協(xié)作實(shí)施。通過按照營養(yǎng)師提供的出院后膳食計(jì)劃進(jìn)行合理飲食，減重效果得以改善和提升，通過開設(shè)延續(xù)性健康教育微信群，不斷向患者推送更多關(guān)于減重代謝疾病方面的資料和相關(guān)知識(shí)，患者對疾病的了解和掌握程度好，心理狀態(tài)也更加健康，增加了患者的自我管理行為，有利于后期的體重和飲食控制。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的腹圍和體質(zhì)指數(shù)方面的指標(biāo)、焦慮評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助的延續(xù)性健康教育模式不僅在患者入院期間能夠提供全面的治療和護(hù)理，出院后仍然可以接受持續(xù)性的治療，包括飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等各個(gè)方面的指導(dǎo)，同時(shí)也對患者的心理更為關(guān)注，給予心理上的干預(yù)，患者得到了各學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜业闹笇?dǎo)，能夠更加精準(zhǔn)化的飲食管理，體重控制得到了很大改善，一定程度上幫助患者擺脫了焦慮的困擾，患者心理健康水平有所提升。腹圍和體質(zhì)指數(shù)的減輕效果及焦慮狀況較傳統(tǒng)健康教育模式好。另外研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的自我管理行為和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的延續(xù)性健康教育模式彌補(bǔ)了單一專業(yè)服務(wù)的不足，加強(qiáng)了對患者實(shí)施各科室針對性的服務(wù)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，糾正患者對減重手術(shù)的不正確認(rèn)知，并進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，積極做好自我管理。該模式在患者診治過程中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅能在最短的時(shí)間及時(shí)解決患者遇到的困難，縮短患者等待時(shí)間，也更加注重患者的心理建設(shè)和生活質(zhì)量的提升，通過實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)性健康教育模式促進(jìn)了患者的自我管理行為，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的延續(xù)性健康教育作為一種新型模式，由各相關(guān)科室的醫(yī)師和護(hù)師進(jìn)行組合，共同為減重代謝外科術(shù)后的患者提供專業(yè)化和全面的健康指導(dǎo)，患者的手術(shù)療效和減重效果控制較好，焦慮情緒得到緩解，同時(shí)有利于促進(jìn)患者的自我管理行為，提高其生活質(zhì)量，值得應(yīng)用于臨床。