謝允虎 陳建峰 吳海明 程秋瑩 朱彩霞

胃癌主要源于胃黏膜上皮細(xì)胞，以往臨床多選擇超聲內(nèi)鏡作為其主要檢查方式，通過(guò)超聲引導(dǎo)確保內(nèi)鏡直達(dá)靶器官，以了解病灶浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但其在判斷時(shí)存在誤差，且適用人群較為局限［1］。胃充盈超聲檢查（FUS）可探查病灶，清晰顯示胃壁結(jié)構(gòu)層次和厚度，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，在胃癌術(shù)前分期診斷中具有較高價(jià)值［2］。但腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移是一個(gè)復(fù)雜連續(xù)的過(guò)程，關(guān)聯(lián)到宿主細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞相互作用，涉及血管形成、細(xì)胞遷移、蛋白質(zhì)水解、細(xì)胞間黏附等，其中細(xì)胞外基質(zhì)在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移評(píng)估中有關(guān)鍵作用［3］?；|(zhì)金屬蛋白酶-7（MMP-7）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）是較為重要的兩種降解膠原纖維酶類(lèi)，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對(duì)周?chē)M織浸潤(rùn)，但其在胃癌分期中的價(jià)值尚未明確。本研究旨在探討FUS聯(lián)合MMP-7、MMP-9在術(shù)前篩查不同分期胃癌中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年2月至2020年2月我院經(jīng)病理證實(shí)的胃癌患者82例，其中男42例，女40例，年齡42～78歲，平均（59.65±11.86）歲；均為單發(fā)，病灶直徑0.7～4.2 cm，位于賁門(mén)13例，胃體20例，胃竇49例。臨床表現(xiàn)為大便性狀改變、反酸、噯氣、腹痛、腹脹及消化不良等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；②伴嚴(yán)重基礎(chǔ)病，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)者；③正在進(jìn)行抗凝治療或存在活動(dòng)性出血傾向者；④有胃腸道梗阻或穿孔者；⑤相關(guān)禁忌癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.FUS檢查：使用邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz?；颊邫z查前禁食禁飲8 h，將50 g速溶胃腸超聲助顯劑（生產(chǎn)廠家：湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司）與500 ml溫開(kāi)水混合均勻，冷卻后均勻飲服400 ml，剩余100 ml一口飲服，立即探查賁門(mén)。1～5 min后患者取右側(cè)臥位和仰臥位，必要時(shí)取胸膝位、左側(cè)位、坐臥位，插入超聲胃鏡至十二指腸降部，發(fā)現(xiàn)病灶后放大圖像，仔細(xì)觀察胃周、胃壁層次結(jié)構(gòu)和腹腔情況，以及病變部位、數(shù)目、大小形態(tài)、回聲特征、浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃癌判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：病灶處胃壁結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)增厚與隆起，呈低回聲，常有斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲附著。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：在胃鏡引導(dǎo)下確定病變位置，切除標(biāo)本后制成切片，使用鏈霉素抗生物素蛋白-過(guò)氧化酶免疫組化染色法檢測(cè)MMP-7、MMP-9表達(dá)量?；颊哂诳崭?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，使用雙抗夾心ELISA法檢測(cè)血清MMP-7、MMP-9，試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁胁僮骶凑f(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

3.胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)參考《國(guó)際抗癌聯(lián)盟及美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)胃癌TNM分期系統(tǒng)（第8版）》［5］，T分期分為T(mén)1～T4期；N分期分為N0～N3期；M分期分為M0和M1期。

4.觀察指標(biāo)：①分析不同分化程度、不同浸潤(rùn)程度及不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況胃癌患者的MMP-7、MMP-9表達(dá)，細(xì)胞漿內(nèi)或細(xì)胞膜上出現(xiàn)棕黃色或黃色顆粒判為陽(yáng)性［6］；②以病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析FUS、MMP-7、MMP-9及其聯(lián)合對(duì)TNM分期的診斷準(zhǔn)確率；③分析不同胃癌分期患者M(jìn)MP-7、MMP-9的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、胃癌患者TNM分期情況

82例患者中，T分期：T0期11例，T1期16例，T2期20例，T3期25例，T4期10例；N分期：N0期11例，N1期25例，N2期30例，N3期16例；M分期：M0期11例，M1期71例。

二、超聲對(duì)不同分期胃癌的檢查情況

胃癌TNM不同分期超聲檢查圖像見(jiàn)圖1。早期胃癌聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則隆起或凹陷，胃壁黏膜局限性增厚，黏膜上皮連續(xù)性可有中斷，動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)時(shí)，局部無(wú)明顯變化，胃腔無(wú)狹窄。浸潤(rùn)深度：肌層/漿膜層55例，黏膜/黏膜下層27例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：63例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中33例轉(zhuǎn)移至幽門(mén)下，27例轉(zhuǎn)移至腹腔動(dòng)脈，3例轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈周?chē)?9例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 胃癌TNM不同分期超聲圖像

三、MMP-7、MMP-9在不同表現(xiàn)胃癌患者中的表達(dá)情況

低分化胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9陽(yáng)性率高于中分化和高分化患者（χ2=12.793、5.864，均P＜0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者M(jìn)MP-7、MMP-9陽(yáng)性率高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（χ2=38.110、29.450，均P＜0.05）；浸潤(rùn)深度處于肌層/漿膜層患者M(jìn)MP-7、MMP-9陽(yáng)性率高于處于黏膜/黏膜下層患者（χ2=5.727、5.425，均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 MMP-7、MMP-9在不同表現(xiàn)胃癌患者中的表達(dá)情況 例

四、不同胃癌分期患者M(jìn)MP-7、MMP-9指標(biāo)比較

T0～T4期患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.410、146.029，均P＜0.05），各分期間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；N0～N3期患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=107.769、253.250，均P＜0.001），各分期間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；M0、M1期患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.843、18.250，均P＜0.001）。見(jiàn)表2～4。

表2 不同T分期胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較（±s） μg/L

表2 不同T分期胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較（±s） μg/L

與T0期比較，*P＜0.05；與T1期比較，#P＜0.05；與T2期比較，▼P＜0.05；與T3期比較，▽P＜0.05。MMP-7：基質(zhì)金屬蛋白酶-7；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9

分期T0期T1期T2期T3期T4期MMP-7 25.45±3.33#▼▽32.56±4.16*▼▽33.98±5.82*#▽46.73±6.32*#▼58.79±8.77*#▼▽MMP-9 168.49±12.27#▼▽210.96±16.75*▼▽238.95±18.16*#▽316.65±22.16*#▼396.53±28.44*#▼▽

三、診斷效能分析

表3 不同N分期胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較（±s） μg/L

表3 不同N分期胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較（±s） μg/L

與N0期比較，*P＜0.05；與N1期比較，#P＜0.05；與N2期比較，▼P＜0.05。MMP-7：基質(zhì)金屬蛋白酶-7；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9

分期N0期N1期N2期N3期MMP-7 24.13±3.59#▼30.79±4.11*▼43.86±5.69*#56.98±7.86*#▼MMP-9 175.96±15.65#▼279.68±20.16*▼352.66±22.49*#386.46±26.95*#▼

FUS、MMP-7、MMP-9及其聯(lián)合對(duì)TNM分期的診斷效能見(jiàn)表5和圖2～4。FUS、MMP-7、MMP-9聯(lián)合應(yīng)用診斷T分期的AUC為0.993，均高于三者單獨(dú)應(yīng)用（Z=2.789、3.273、3.021，P=0.006、0.001、0.002）；FUS、MMP-7、MMP-9聯(lián)合應(yīng)用診斷N分期的AUC為0.993，均高于三者單獨(dú)應(yīng)用（Z=2.712、3.456、3.381，P=0.006、0.004、0.006）；FUS、MMP-7、MMP-9聯(lián)合應(yīng)用診斷M分期的AUC為0.948，均高于三者單獨(dú)應(yīng)用（Z=2.346、2.761、2.847，P=0.018、0.004、0.004）。FUS、MMP-7、MMP-9聯(lián)合應(yīng)用診斷TNM分期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均高于三者單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 不同M分期胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較（±s） μg/L

表4 不同M分期胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較（±s） μg/L

與M0期比較，*P＜0.05。MMP-7：基質(zhì)金屬蛋白酶-7；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9

分期M0期M1期MMP-7 25.13±2.11 42.65±9.86*MMP-9 170.33±16.68 315.26±25.43*

表5 FUS、MMP-7、MMP-9及其聯(lián)合對(duì)胃癌患者TNM分期的診斷效能

圖2 FUS、MMP-7、MMP-9及其聯(lián)合診斷胃癌患者T分期的ROC曲線(xiàn)圖

圖3 FUS、MMP-7、MMP-9及其聯(lián)合診斷胃癌患者N分期的ROC曲線(xiàn)圖

圖4 FUS、MMP-7、MMP-9及其聯(lián)合診斷胃癌患者M(jìn)分期的ROC曲線(xiàn)圖

討 論

目前，臨床多使用超聲內(nèi)鏡檢查胃癌，雖可獲取淋巴結(jié)、鄰近組織、胃壁層次等信息，但無(wú)法全面觀察胃壁，不利于觀察黏膜下層，且費(fèi)用較高，操作復(fù)雜。FUS具有方便、無(wú)痛、性?xún)r(jià)比高等優(yōu)勢(shì)，可利用助顯劑充盈胃腸腔，清晰顯示病變部位、大小及侵犯胃壁層次，準(zhǔn)確評(píng)估胃壁臟器轉(zhuǎn)移及相鄰淋巴結(jié)、組織等情況［7］。有學(xué)者［8］發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤最重要的特征為轉(zhuǎn)移和侵襲，在發(fā)病過(guò)程中可影響細(xì)胞外基質(zhì)、宿主細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。MMP屬于細(xì)胞外基質(zhì)降解酶，可降解細(xì)胞外基質(zhì)所有成分，其是否影響腫瘤轉(zhuǎn)移、侵襲已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

MMP主要依賴(lài)Zn2+蛋白酶家族，由腫瘤細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中心粒細(xì)胞、纖維母細(xì)胞分泌而成，在人體組織內(nèi)分布較廣，可調(diào)節(jié)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間的信號(hào)，調(diào)控腫瘤新生血管形成，影響腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)［9］。MMP-9以酶原形式分泌，激活后可降解Ⅴ型膠原和Ⅳ型膠原，破壞基底膜完整性，為侵入淋巴管、血管及浸潤(rùn)走位組織創(chuàng)造有利條件［10］；MMP-7能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)中的Ⅳ型膠原纖維、纖維連接素、蛋白多糖、彈力纖維及多種抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的跨膜蛋白，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞在微環(huán)境中移行，削弱腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)之間的粘合力［11］。本研究中，低分化胃癌患者M(jìn)MP-7、MMP-9陽(yáng)性率均高于中、高分化患者（均P＜0.05），提示MMP在胃癌發(fā)生發(fā)展中可能具有重要作用，陽(yáng)性檢出率可作為胃癌的敏感性指標(biāo)之一。本研究結(jié)果還顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤(rùn)深度處于肌層/漿膜層患者的MMP-7、MMP-9陽(yáng)性率均高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)深度處于黏膜/黏膜下層患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明MMP-7、MMP-9陽(yáng)性率隨著疾病嚴(yán)重程度上升，原因是腫瘤細(xì)胞可通過(guò)膜粘合分子或可溶介質(zhì)與間質(zhì)細(xì)胞進(jìn)行信息交換，調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶，使其在腫瘤細(xì)胞侵襲中發(fā)揮重要作用。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同TNM分期患者M(jìn)MP-7、MMP-9比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且各分期間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明MMP-7、MMP-9參與了胃癌發(fā)生、侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程，其表達(dá)量隨胃癌分期、病情程度而出現(xiàn)不同程度改變。

FUS利用助顯劑充盈胃腸腔，可清晰顯示胃壁結(jié)構(gòu)、病變部位、大小、胃壁侵犯程度等，并能評(píng)估相鄰淋巴結(jié)、組織及臟器轉(zhuǎn)移情況［12］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)US對(duì)TNM分期的診斷準(zhǔn)確率稍高于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為FUS可利用局部放大技術(shù)全面觀察病灶，動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)評(píng)估血流灌注情況，有助于對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷。但FUS仍存在漏誤診率，故需選擇聯(lián)合技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)US、MMP-7、MMP-9聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TNM分期的診斷準(zhǔn)確率均高于單一方法的應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），分析原因?yàn)镕US能夠利用造影劑觀察病灶內(nèi)部和周?chē)墓嘧?、微循環(huán)情況，更清晰地顯示病灶輪廓與浸潤(rùn)程度［13］。ROC曲線(xiàn)分析顯示，F(xiàn)US、MMP-7、MMP-9聯(lián)合應(yīng)用診斷TNM分期的AUC分別為0.993、0.993、0.948，均高于三者單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05），說(shuō)明FUS、MMP-7、MMP-9聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠定位病變位置，還可預(yù)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)等情況，為臨床分期提供科學(xué)依據(jù)。血清學(xué)檢測(cè)雖具有依從性好、檢測(cè)時(shí)間短、費(fèi)用低、取材方便等優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)用單一指標(biāo)無(wú)法準(zhǔn)確定位病變位置，而FUS單獨(dú)應(yīng)用會(huì)因脂肪層較多、胃壁漿膜層高回聲與鄰近組織難區(qū)別等因素出現(xiàn)誤診，故將兩者聯(lián)合應(yīng)用能起到互補(bǔ)作用，為臨床提供新的診斷和評(píng)估方向。與文獻(xiàn)［14］報(bào)道結(jié)論一致。

綜上所述，F(xiàn)US聯(lián)合MMP-7、MMP-9能夠提高對(duì)胃癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等情況的診斷準(zhǔn)確率，在胃癌分期評(píng)估中具有較好價(jià)值。但本研究樣本量較少，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。