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經(jīng)直腸三維超聲在直腸癌新輔助放化療后病理完全緩解評(píng)估中的價(jià)值

2021-10-21 01:44陳海濤張映賢釧志睿羅曉茂
臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2021年9期
關(guān)鍵詞:長(zhǎng)徑變化率直腸

金 鑫 陳 東 陳海濤 張映賢 釧志睿 羅曉茂

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一,其病死率和發(fā)病率逐年上升,其中直腸癌約占結(jié)直腸癌的57.2%[1]。對(duì)于局部晚期直腸癌而言,國(guó)際臨床實(shí)踐指南推薦預(yù)先使用新輔助放化療(NCRT)后全直腸系膜切除術(shù)伴或不伴術(shù)后輔助化療作為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。約10%~38%的直腸癌患者NCRT后能達(dá)到病理完全緩解(pCR)[3]。研究[4]認(rèn)為,對(duì)于NCRT后影像學(xué)判斷為pCR者,可以選擇繼續(xù)等待觀察法,以提高患者的生存質(zhì)量。因此,評(píng)估直腸癌患者NCRT后是否達(dá)到pCR,對(duì)臨床制定系統(tǒng)治療方案和選擇手術(shù)方案均有重要作用。本研究旨在探討經(jīng)直腸三維超聲(3D-ERUS)在NCRT后局部晚期直腸癌pCR評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年1月我院收治的晚期直腸癌患者98例,均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌;②術(shù)前均行直腸癌NCRT;③均于首次入院后1周內(nèi)和NCRT后術(shù)前1周內(nèi)行3DERUS檢查,且檢查數(shù)據(jù)完整;④無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他原發(fā)惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):①放化療前后腸腔出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的患者;②孕婦及哺乳期婦女。98例患者根據(jù)Ryan腫瘤退縮分級(jí)法[5]分為病理完全緩解組(pCR組,0級(jí))和非病理完全緩解組(non-pCR組,1~3級(jí)),pCR組20例,其中男12例,女8例,年齡36~74歲,平均(56.7±10.1)歲;non-pCR組78例,其中男47例,女31例,年齡25~80歲,平均(54.6±11.9)歲。術(shù)后病理T分期結(jié)果:T0期20例,T1期5例,T2期26例,T3期24例,T4期23例。術(shù)后病理腫瘤退縮分級(jí)結(jié)果:0級(jí)20例,1級(jí)21例,2級(jí)34例,3級(jí)23例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器:使用BK Medical 2202彩色多普勒超聲診斷儀,8848型經(jīng)直腸端式腔內(nèi)探頭,頻率4~12 MHz;8838型經(jīng)直腸3D線陣腔內(nèi)探頭,頻率4~16 MHz;配備360°自動(dòng)掃查馬達(dá)。

2.3 D-ERUS檢查:患者檢查前1~2 d進(jìn)流質(zhì)食物,檢查前1~2 h清潔灌腸。取左側(cè)臥位,充分暴露肛門,使用一次性注射器經(jīng)肛門向直腸內(nèi)灌注入50 ml醫(yī)用消毒耦合劑,將8848型經(jīng)直腸端式腔內(nèi)探頭表面涂少量耦合劑并套上乳膠套,緩慢推進(jìn)肛門探查,確定腫瘤位置和范圍,隨后將探頭推入所能顯示部分最深處,全面探查腸周淋巴結(jié),記錄其數(shù)目和大小。然后使用8838型經(jīng)直腸3D線陣腔內(nèi)探頭進(jìn)入直腸內(nèi)探查,將探頭頂端置于腫瘤處,測(cè)量腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、腫瘤距肛緣的距離,觀察腫瘤浸潤(rùn)腸壁的層次結(jié)構(gòu)、累及腸外組織和鄰近器官結(jié)構(gòu)及可疑淋巴結(jié)的大小和數(shù)目,對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行Alder分級(jí)[6],所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值。然后穩(wěn)定探頭2 min進(jìn)行多方位、多角度掃查,從與人體長(zhǎng)軸垂直的標(biāo)準(zhǔn)橫切面觀察腫瘤累及腸圈的范圍,并核對(duì)上述參數(shù)測(cè)值,所有操作均由兩名具有5年以上胃腸超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用盲法完成。

使用相同方法分別于首次入院1周內(nèi)及NCRT后術(shù)前1周內(nèi)行3D-ERUS檢查,兩次超聲檢測(cè)結(jié)果記為ERUS 1和ERUS 2,計(jì)算NCRT前后上述各參數(shù)的變化率,具體公式為:變化率=(ERUS 1-ERUS 2)/ERUS 1×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s或M(P25,P75)表示,組間比較行t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析各參數(shù)評(píng)估NCRT后pCR的價(jià)值,計(jì)算曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、化療前后3D-ERUS參數(shù)比較

NCRT后pCR組與non-PCR組腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、累及腸圈比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),腫瘤累及長(zhǎng)徑變化率、累及最厚徑變化率、累及腸圈變化率和血流分級(jí)變化率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見圖1和表1,2。

圖1 pCR組NCRT前后3D-ERUS圖

表1 NCRT前后pCR組與non-pCR組3D-ERUS參數(shù)比較(±s)

表1 NCRT前后pCR組與non-pCR組3D-ERUS參數(shù)比較(±s)

與pCR組NCRT后比較,*P<0.05

組別pCR組NCRT前NCRT后non-pCR組NCRT前NCRT后距肛門口的距離(mm)52.2±23.7 51.2±30.2 55.0±2.4 56.0±22.0累及長(zhǎng)徑(mm)46.1±10.1 25.6±13.7 44.4±11.6 35.0±9.8*累及最厚徑(mm)16.6±4.9 7.0±2.9 17.0±5.4 11.2±4.1*累及腸圈(%)68±23 28±18 60±24 46±21*可疑淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑(mm)6.9±8.2 1.4±2.5 6.7±5.0 1.9±3.8

表2 NCRT后pCR組與non-pCR組3D-ERUS參數(shù)變化率比較[M(P25,P75)]%

二、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示,NCRT后腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、累及腸圈與腫瘤退縮分級(jí)均呈正相關(guān)(r=0.336、0.403、0.339,均P<0.05),累及長(zhǎng)徑變化率、累及最厚徑變化率、累及腸圈變化率、血流分級(jí)變化率與腫瘤退縮分級(jí)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.407、-0.435、-0.408、-0.235,均P<0.05)。

三、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示,累及長(zhǎng)徑變化率的截?cái)嘀禐?9%,其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為70.0%、76.9%、75.5%,AUC為0.791;累及最厚徑變化率的截?cái)嘀禐?4%,其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為80.0%、76.9%、77.6%,AUC為0.824;累及腸圈變化率的截?cái)嘀禐?3%,其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為70.0%、79.5%、77.6%,AUC為0.782;血流分級(jí)變化率的截?cái)嘀禐?,其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為70.0%、57.7%、60.2%,AUC為0.653。見圖2和表3。

表3 3D-ERUS參數(shù)變化率評(píng)估局部晚期直腸癌NCRT后pCR的價(jià)值

圖2 3D-ERUS參數(shù)變化率評(píng)估局部晚期直腸瘤NCRT后pCR的ROC曲線圖

討 論

目前,局部晚期直腸癌的最主要治療手段是NCRT后行經(jīng)全直腸系膜切除術(shù)。Skóra等[7]分析了短程放療聯(lián)合手術(shù)及術(shù)后輔助化療患者的生存率,中位隨訪時(shí)間為57個(gè)月,10例達(dá)到pCR患者的5年總生存率為66.4%,無(wú)瘤生存率為67.2%,局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率為91.7%,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為71.5%,表明NCRT可以有效延長(zhǎng)局部晚期直腸癌患者的生存時(shí)間。因此,如何準(zhǔn)確判斷NCRT療效是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

與二維超聲比較,3D-ERUS具有簡(jiǎn)便、快速、安全、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn),不僅可以清晰顯示直腸壁的結(jié)構(gòu)層次,還可以多角度、多切面地清晰顯示與直腸鄰近組織臟器之間的關(guān)系,通過(guò)三維重建獲得三維立體模塊,從而提高診斷準(zhǔn)確率[8]。3D-ERUS能測(cè)量腫瘤累及腸圈,可更準(zhǔn)確地鑒別黏膜下小病變與pCR。本研究結(jié)果顯示,NCRT后3D-ERUS測(cè)量的腫瘤累及長(zhǎng)徑和累及最厚徑均較NCRT前明顯縮小,表明NCRT對(duì)局部晚期直腸癌有效,腫瘤在NCRT后明顯退縮,3D-ERUS能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的形態(tài)變化。

本研究結(jié)果顯示,NCRT后腫瘤累及長(zhǎng)徑、累及最厚徑、累及長(zhǎng)徑變化率、累及最厚徑變化率與腫瘤退縮分級(jí)均相關(guān)(均P<0.05);ROC曲線分析顯示,累及長(zhǎng)徑變化率>29%、累及最厚徑變化率>44%、累及腸圈變化率>33%、血流分級(jí)變化率>0均能有效預(yù)測(cè)直腸癌NCRT后pCR,與陳麗梅等[9]研究結(jié)論存在一定差異。分析原因?yàn)椋罕狙芯吭黾恿烁嗟某曇蛩?,除累及長(zhǎng)徑變化率和累及最厚徑變化率外,NCRT后累及腸圈和可疑淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑均較NCRT前明顯縮小,而累及腸圈變化率和血流分級(jí)變化率也與腫瘤退縮分級(jí)存在相關(guān)性。此外,本研究98例患者均行標(biāo)準(zhǔn)NCRT方案,使腫瘤細(xì)胞變性和壞死,原始的腫瘤細(xì)胞被炎性細(xì)胞和纖維組織的增生所取代,從而改變了腫瘤的生物力學(xué)特性。3D-ERUS可有效觀察NCRT后直腸癌的細(xì)微變化,在預(yù)測(cè)NCRT后是否達(dá)到pCR具有一定作用。

本研究局限性:①本研究為單中心回顧性研究,樣本量較小,今后需進(jìn)一步行更大樣本量的多中心及前瞻性研究;②超聲圖像的質(zhì)量取決于操作者的經(jīng)驗(yàn),影像學(xué)判斷及測(cè)量可能存在一定的主觀性;③僅觀察了腫瘤NCRT前后的形態(tài)學(xué)改變,未評(píng)估其血流灌注變化,今后可聯(lián)合超聲彈性成像、超聲造影等技術(shù)進(jìn)一步分析。

綜上所述,3D-ERUS在局部晚期直腸癌NCRT后pCR評(píng)估中具有重要價(jià)值,今后有望聯(lián)合更多新技術(shù)為局部晚期直腸癌的個(gè)體化診療提供更可靠的評(píng)估依據(jù)。

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