唐慧 唐晶 吳靜 顧鵬

患者女，55歲，因胸前區(qū)不適伴乏力5 d來(lái)我院就診。體格檢查：律齊，胸骨左緣第四五肋間可聞及Ⅱ級(jí)舒張期隆隆樣雜音，未捫及震顫。超聲心動(dòng)圖檢查：右房增大，內(nèi)可見(jiàn)一大小約7.7 cm×5.0 cm團(tuán)狀稍高回聲，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，似可見(jiàn)一蒂與右房外側(cè)壁（近房室環(huán)處）相連，隨心動(dòng)周期呈往返運(yùn)動(dòng)，并于舒張期稍突向右室（圖1A）。下腔靜脈肝段內(nèi)徑增寬，約2.5 cm，下腔靜脈匯入右房處（膈肌平面及偏下）管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性團(tuán)狀低回聲（圖1B），與右房?jī)?nèi)實(shí)性團(tuán)塊相連，突入長(zhǎng)度約1.4 cm。超聲心動(dòng)圖提示：右房腫瘤（黏液瘤？）突入下腔靜脈。胸部+全腹增強(qiáng)CT檢查：右心可見(jiàn)一大小約7.1 cm×4.6 cm軟組織密度腫塊影，邊界清楚，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化（圖1C）；左、右肺動(dòng)脈可見(jiàn)充盈缺損影；余未見(jiàn)異常。CT提示：右心占位，考慮黏液瘤可能；左、右肺動(dòng)脈充盈缺損，考慮肺栓塞。術(shù)中見(jiàn)：右房腫瘤大小約7.0 cm×5.0 cm，腫瘤部分質(zhì)韌，表面大量絮狀物漂浮，腫瘤多處附著（右房前下壁、下腔靜脈近端前壁及左側(cè)壁）；左肺動(dòng)脈上下葉動(dòng)脈分叉處較多，腫瘤組織脫落導(dǎo)致栓塞，右肺動(dòng)脈近端未見(jiàn)明顯栓塞。術(shù)后病理診斷：“右房”惡性腫瘤；免疫組化檢查（圖1D）：CK（+），HCK（-），LCK（+），Heppar1（+），Ki-67（約90%+）。病理及免疫組化檢查提示“右房”查見(jiàn)癌，考慮肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后多次行腹部超聲及增強(qiáng)CT檢查均未見(jiàn)肝臟占位性病灶。

圖1 轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌影像學(xué)檢查圖和免疫組化圖

討論：肝細(xì)胞癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，但轉(zhuǎn)移灶很少作為其首發(fā)癥狀。原發(fā)灶不明腫瘤最常見(jiàn)的首發(fā)部位依次為肺、胰腺、肝臟或膽管，目前對(duì)原發(fā)灶不明腫瘤的研究多為惡性黑色素瘤，肝癌報(bào)道較少。研究［1］表明，肝細(xì)胞癌的心房轉(zhuǎn)移率為2.7%～4.1%，多數(shù)心臟轉(zhuǎn)移瘤是肝內(nèi)肝癌的直接轉(zhuǎn)移或鄰近侵犯，孤立性心臟轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，而原發(fā)灶不明的心臟轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌更罕見(jiàn)。右房?jī)?nèi)腫瘤大多是轉(zhuǎn)移性腫瘤，但在原發(fā)灶不明的情況下，超聲和CT定性均較困難，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)右房?jī)?nèi)占位病變時(shí)，首先應(yīng)尋找原發(fā)灶，并行相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。本例誤診為右房黏液瘤，分析原因可能為患者否認(rèn)肝炎病史，且術(shù)前常規(guī)超聲心動(dòng)圖及CT均未發(fā)現(xiàn)肝臟占位，未檢測(cè)甲胎蛋白，僅肝炎病毒結(jié)果為陽(yáng)性。術(shù)后1周和1個(gè)月檢測(cè)甲胎蛋白分別為1009.8μg/L、1434.4μg/L。

無(wú)原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌需與肝樣腺癌或異位肝的肝細(xì)胞癌相鑒別，其中肝樣腺癌多發(fā)生于胃腸道。本例患者多次行多部位超聲及胸、腹增強(qiáng)CT檢查均未發(fā)現(xiàn)其他異常病灶，可以排除肝樣腺癌或異位肝的肝細(xì)胞癌可能。由于惡性腫瘤心臟轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致心臟驟停，盡早確診尤為重要，超聲可以長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪，有利于臨床制定治療方案。